报道 | 聚焦左心耳封堵新进展：EP菁英会专家研讨会圆满举行

学术 2024-10-02 17:31 北京

基于我国左心耳封堵疗法的快速发展，为了确保青年术者手术质量的规范化安全化，由心联智成心血管健康公益基金搭建的EP菁英会平台主要为国内外EP青年术者搭建学术交流平台，以期通过线上、线下交流的方式，就左心耳封堵的手术病例及技术、患者围术期管理展开深入讨论，提升青年术者手术质量，提升患者安全。9月19日举办的EP菁英会交流研讨会，邀请到了张旭敏教授、陈彦波教授、姚雷教授、李剑教授、陈爱兰教授、康锐教授、周贤惠教授、郭万刚教授等临床心血管专家和学者参与，共同分享左心耳封堵技术经验，交流学术思想。

首先由周贤惠教授对新一代左心耳封堵器左心耳封堵装置的最新进展进行了深入讲解，并结合具体病例展示了其在临床实践中的应用。周教授首先介绍了新一代左心耳封堵器的设计特点。与前代产品相比，FLX的封堵器设计更加柔顺，特别是其创新的FLX Ball远端全闭合球体设计，这一设计确保了器械在封堵过程中进退自如，显著提高了操作的安全性。周教授强调，新一代左心耳封堵器能够减少术中心耳等周围结构的损伤，确保封堵器在复杂的心耳结构中顺利展开，有助于术者在实际操作中应对高难度的病例。接着周教授介绍了新一代左心耳封堵器双排J型精密倒钩结构。这种倒钩设计可以确保封堵器在心耳壁内的牢固性，通过精确选择倒钩的展开位置，封堵器能够在多种压缩情况下保持稳定，从而提高手术成功率。在讲解新一代左心耳封堵器的操作过程中，周教授展示了三角形和四边形封堵策略的具体应用。通过影像学标记，周教授指出，在实际操作中，可以根据心耳解剖形态，选择三角形或四边形封堵区域，并根据心耳的深度及开口尺寸调整封堵器的展开方式。这一策略确保封堵器能够顺利进入心耳并完成安全封堵，减少手术后的并发症风险。

随后，周教授分享了复杂心耳形态的封堵策略，包括浅心耳、早分叶、鸡翅型/反鸡翅型心耳封堵。他通过多个病例展示了如何在面对不同心耳结构时调整操作策略。在处理浅心耳封堵时，需确保穿刺位置合适，避免因鞘管轴向过高或过低，导致可用深度比实际深度少。鞘管轴向良好时，可以充分利用浅心耳的有限深度；鞘管轴向较差时，可用深度降低，展开后可能下缘露肩过多。谈及封堵器展开方式选择，周教授指出“推伞法”适用于浅心耳，可使远端骨架充分贴合心耳壁，获取更多心耳深度。“退鞘法”+“进伞法”相结合的“毛毛虫”法，最适宜浅心耳封堵。超安全的FLX BALL、顺应性极强的骨架，可充分利用心耳可用深度。随后，结合具体案例，周教授又分别介绍了早分叶、鸡翅型/反鸡翅型心耳封堵的处理方法。周教授强调，穿刺定位对于这些复杂心耳的封堵至关重要，特别是在封堵器展开时，需要通过影像学引导确定适当的展开角度和位置。周教授结合大量临床影像，生动展示了新一代左心耳封堵器的应用技巧与实际效果。他指出，FLX封堵器凭借其独特的设计与创新性技术，能够在处理复杂心耳结构时提供更高的操作安全性和有效性，为未来的左心耳封堵术提供了更多可能。

接下来，郭万刚教授在此次会议中分享了“CTA在左心耳封堵术后随访中的应用”的相关经验和研究成果。郭教授详细介绍了CTA在术后随访中的独特优势，并与传统经食道超声（TEE）相比，CTA在某些情况下起到了更为重要的器械作用，特别是对于那些无法耐受TEE的患者或医生超声经验不足的情况。在讲解中，郭教授指出，经食道超声（TEE）是左心耳封堵术后随访的经典影像手段。TEE具有多角度分析、精确评估残余分流和器械位置的优势，但在实际操作中存在一定的局限性，比如操作复杂、对医生经验依赖性较强，以及对患者产生的潜在创伤。相比之下，CT影像具备更高的分辨率和三维重建能力，能够更为直观地分析封堵器与心耳及其邻近结构的关系，准确评估封堵器位置、内皮化程度以及是否存在DRT（device-related thrombus）或残余分流等问题。郭教授通过展示多个病例的影像学资料，详细介绍了CT在术后随访中对于DRT、内皮化及残余分流的评估。研究发现，CT在检测封堵器表面的大块充盈缺损方面表现出很高的灵敏度，CT影像在判断DRT方面的灵敏度不弱于TEE。此外，郭教授还介绍了如何通过CT分析软件模拟食道超声切面，找出存在残余分流的扇面，并进行精确测量。在比较CT与TEE在残余分流评估方面的优劣时，郭教授引用了两篇相关文献，表明CT对残余分流的检测更为敏感，且CT可以更加准确地评估封堵器的密封情况，而TEE则可能存在隐匿性。

最后，郭教授总结道：（1）CT在左心耳封堵中有其独特的优势，对于不能耐受TEE或者超声医生经验不足的情况，可以起到很好的辅助、补充作用。（2）术后随访中CT能提供丰富的影像信息，对于封堵器位置、内皮化程度、残余分流等方面能做充分且细致的评估，有助于进一步做好患者管理的工作。（3）术后的随访监控尤为重要，手术成功不在于手术即时，更在于术后停药。（4）不同的封堵器残余分流发生机制不同，CT可能是更为敏锐的检测手段。（5）内皮化完全停用抗凝药物治疗仍是LAAC手术治疗的最终目标和治疗需求。通过这一总结部分，郭教授强调了CT影像技术在左心耳封堵术后随访中具有重要作用，不仅可以提供封堵器位置、内皮化及残余分流的准确影像信息，还能够在术后监控中对患者的治疗管理提供有力支持。

随后，陈爱兰教授详细探讨了“左心耳封堵术后随访及内皮化判定”，深入探讨了内皮化在左心耳封堵术后随访中的重要性、影响因素及其临床意义。陈教授首先提出了一系列与内皮化相关的问题，如内皮化的临床意义、如何准确评估内皮化、影响内皮化的因素等，并强调内皮化是左心耳封堵术后评估的关键指标之一。内皮化不完全可能增加患者发生DRT的风险。在封堵器表面内皮化的动物实验中，实验结果显示，内皮化通常在45天左右完成。这一时间点成为目前LAAC术后抗凝45天的理论基础。在快速内皮化的情况下，能够缩短术后抗凝时间，减少出血风险，并降低术后事件的发生率。此外，陈教授还指出，人体内的内皮化进程相对更慢，且某些患者因年老或并发症等原因，封堵器上的新生内皮层较薄，可能存在残余分流，甚至无法实现完全内皮化。陈教授指出了当前内皮化的评估难点。食道超声（TEE）虽然是术后随访的金标准，但对内皮化进程的直接评估存在一定局限性。TEE可以很好地评估封堵器位置及残余分流情况，但无法明确判定内皮化程度。相比之下，CT影像则提供了更直观的内皮化判定方法。陈教授介绍了2016年研究提出的“LOVE”标准化评估流程，利用冠状面、横断面等影像进行封堵器的分析，并通过观察心耳内外的残余分流情况，进一步判断内皮化程度。对于存在残余分流且造影剂进入心耳内的情况，无法评估内皮化程度；若无残余分流，且造影剂进入，则尚未完全内皮化；若无残余分流且无造影剂进入，则表明内皮化较为完全。

关于内皮化与DRT的评估方面，陈教授详细区分了低密度增厚影像（HAT）和DRT，并通过动物实验和临床影像显示了不同类型的HAT及其对封堵器表面内皮化进展的影响。陈教授分享了SURPASS研究中关于新一代左心耳封堵器的真实世界数据，数据显示其封堵器在术后1年随访中表现出较高的安全性、操作简便性及密封性。1年内完全封堵率达到84%，1年残余分流<3mm的比例为96%，显著优于Amulet封堵器。通过具体的病例影像，陈教授展示了新一代左心耳封堵器在不同类型的心耳解剖结构中的内皮化情况。关于如何进一步加速内皮化进程，陈教授介绍了新一代左心耳封堵器 Pro的HEMOCOAT™涂层技术，该技术能够促进内皮化加速，减少术后抗凝需求。在临床前研究中，HEMOCOAT™涂层显示出更快的内皮化进展，45天内内皮覆盖率显著提高。相比无涂层的封堵器，涂层技术可有效减少血小板聚集和炎症反应，并降低血栓形成的风险。最后，陈教授总结强调：（1）封堵目标是完全内皮化，尽早停用抗凝药，从而远离出血的风险；（2）评估方法:CTA对封堵器内皮化的判定更加直观有效，优于TEE；（3）新一代左心耳封堵器及新一代左心耳封堵器 Pro的临床研究表明：在完全封堵、快速愈合、快速内皮化方面表现更加优异，简化术后抗栓方案。

在讨论环节中，姚雷教授、郭万刚教授、陈爱兰教授、康锐教授针对“CTA相较于TEE，在左心耳封堵术后随访中的优劣势有哪些?”以及“完全封堵与内皮化对房颤患者卒中预防有哪些意义?”进行了深入探讨。首先，关于两种检查方式的比较，专家们一致认为，CTA的优势在于无创、评估范围广、应用广泛且无需麻醉，但同时也存在辐射暴露、需使用造影剂以及无法提供功能信息等不足。而TEE的优势则体现在实时功能评估、高清分辨率以及无需造影剂，但其侵入性较强、需麻醉、患者耐受程度、吸入性肺炎风险以及操作要求较高也是需要考虑的因素，此外TEE对于内皮化的评估能力不如CTA。在谈到完全封堵与内皮化对房颤患者卒中预防的作用时，专家们达成共识，完全封堵能够有效减少残余分流，降低卒中发生风险，并促进内皮化，从而预防血栓等并发症，确保长期疗效。完全的内皮化不仅有助于血栓预防，还能提高封堵器的长期稳定性，减少患者对抗凝药物的依赖性。

此次研讨会内容深入浅出，结合大量临床案例，充分展示了左心耳封堵术的最新技术进展和术后管理策略。本次会议不仅为青年术者提供了宝贵的学习机会，也为国内左心耳封堵疗法的规范化发展提供了有力支持。随着技术的不断进步和临床经验的积累，左心耳封堵术将在房颤患者卒中预防中发挥越来越重要的作用。此次会议的成功举办，再次彰显了Global LAAC EP菁英会平台在促进学术交流和推动技术创新方面的重要价值，为左心耳封堵术的进一步规范化和安全性提升指明了方向。

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