即使在医药行业似乎陷入寒冬的时候，依然有一条赛道保持着持续火热的状态。众多政策扶持和资本投入，以及一众跨国要药企的并购与临床试验结果的披露，让治疗性核药领域未来几年的管线获批上市逐渐成了几乎肯定的预期。与此同时，对此类疗法的药物经济学评价却面临了巨大不确定性的困难。
潜在困难一：数据获取和质量问题
治疗性核药领域相对较新，现有的临床和经济数据较为有限。这些数据对于进行药物经济学评价至关重要，但由于缺乏足够的历史数据和真实世界证据，导致成本效益分析和预算影响模型的建立和验证面临挑战。特别是这些药物针对的疾病往往是晚期肿瘤，因此远期研究结果、患者生命质量参数、以及长期获益等第一时间难以获得。此外，跨国药企的临床试验结果可能存在地区差异，影响数据跨境分析与结果外推的一致性和可比性，进一步增加了药物经济学评价的复杂性。
潜在困难二：复杂的成本构成
治疗性核药物的成本构成复杂，包括药物研发成本、生产成本、运输和储存成本，以及临床使用中的操作和监控成本等。传统的成本效益分析方法可能难以全面覆盖和准确评估这些成本要素。特别是对于资源有限的地区和医疗机构，核药较短的半衰期和转运成本，可能导致其难以负担和推广，特别是医疗机构分散的大国，只能建立大量生产核素的机构来维系供应链，从而影响药物经济学评价的公平性和普适性。
潜在困难三：政策和市场的不确定性
虽然有众多政策扶持，但未来政策走向和市场反应仍存在不确定性。政策变化可能影响治疗性核药物的定价、报销和市场准入，同时市场竞争和跨国并购带来的价格波动也会影响药物经济学评价的结果。再者，全球不同地区的监管环境和市场需求差异，也增加了预测和评估的难度，使得药物经济学评价面临更多变数和挑战。
以目前治疗性核药领域的当红炸子鸡Pluvicto（Lutetium-177 vipivotide tetraxetan）为例，NICE做出了不予以报销的决定，其中的原因分析起来集中在以下几点:
1.对照品选择：核药与化药相比，几乎很难显示出成本效果比。即使核药与ADC相比，后者的运输和生产成本更低，生产也不像核药那么具有寡头垄断的属性，因此哪怕效果一致，也不会首选治疗性核药。在这个案例中，cabazitaxel（卡巴他赛）被选为参考药物，因此导致了药品的卫生经济学评价定价远低于企业预期。
2.头对头数据：核药的患者用药人群相比常规临床试验非常少，因此治疗效果具有很大的不确定性。今年年初发表的关键性研究（Lancet Oncol
3.成本效益分析：NICE的卫生经济学评估显示，Pluvicto在治疗PSMA阳性激素复发转移性前列腺癌方面的成本效益不符合NHS常用的阈值。尽管其在临床上表现出了较好的疗效，但高昂的生产成本和对特殊基础设施的需求使其在健康经济评估中未能达到理想的性价比。NHS对成本控制极为敏感，因此这种高成本的治疗方案不容易得到批准。
4.特定亚组缺乏证据：对于那些化疗药物不适用的患者群体，Pluvicto的疗效缺乏足够的临床证据。这些数据的缺乏增加了治疗效果的不确定性，进一步影响了NICE的决策。尤其是对于那些在化疗中表现不佳或因健康状况不适合继续接受化疗的患者，Pluvicto的临床效益仍然存在争议。
尽管如此，Pluvicto被评审委员会指出了一些亮点：
VISION试验中，Lutetium-177组的患者显示出显著的总生存期（OS）延长和影像学无进展生存期（rPFS）改善。
与传统化疗（如紫杉烷类药物）相比，Lutetium-177被认为具有较好的耐受性。临床反馈表明，这些副作用相对温和，且持续时间较短。
在直接对比的TheraP试验中，Lutetium-177表现出较少的3级和4级不良事件，并且在部分质量生活维度上优于传统治疗。
在传统治疗手段无法取得足够疗效的情况下，Lutetium-177提供了一种新的治疗选择。
如果考虑在中国上市，此类品种会遇到更大的调价压力。中国的药品价格往往受到政府和医保的强力监管。随着新药进入市场，尤其是高端创新药物，定价将面临来自国家医保局的严格审核，药品价格的谈判和支付能力评估至关重要，可能导致价格与市场接受度之间的平衡挑战。其次，在中国，许多传统的癌症治疗药物（如化疗药物和抗激素治疗药物）相对成熟且价格较低，这使得新的、昂贵的治疗性核药物面临较大的竞争压力。更不要说同辐和东诚的低成本优势以及日益激烈的竞争格局，国产平替不难获得。再次，中国的药品报销政策越来越依赖于成本效果比分析与预算影响分析。即使药物的临床效果良好，如果其成本效益不突出，可能面临被拒绝报销或要求降价的风险。我国的ICER阈值比国外更低，治疗性核药物通常具有较为明确且较小的适应症范围，却不能获得类似罕见病那样的待遇，因此其市场容量可能较为有限，这进一步加大了药品定价的压力。在中国，医保系统越来越倾向于支持大规模患者群体的治疗，较小患者群体的药物往往在定价上面临更大的挑战。
如何破局？
在面对治疗性核药物的经济学评价时，破局的关键在于结合临床效果与经济性分析，特别是在治疗效果外推、患者和社会经济负担等方面的考量。以下是几个关键策略：
临床效果的外推与数据的合理性：核药在临床试验中的效果往往具有高度的不确定性，特别是在不同国家和地区的患者群体中。为了增强评价的可信度，可以通过多中心国际研究以及桥接研究来收集更多样本数据，确保数据的广泛性与代表性。例如，可以从国外的临床研究数据中外推到中国市场，但需要确保方法学的合理性，避免因数据差异而引入的偏误。
患者和照护者的成本考量：治疗性核药往往具有较好的耐受性，减少了副作用和治疗中的不良反应，从而改善患者的生存质量。药物经济学评价中需要充分考虑这种生存质量的提升，并量化因减少副作用导致的治疗相关费用降低。同时，不能忽视患者照护者的经济负担，尤其是核药可能降低患者住院时间和医疗资源消耗，从而减轻家庭和社会的负担。
多元支付模式：在支付机制方面，除了考虑国家医保局的支付方案外，企业可以探索社会医疗保险以外的支付模式，如通过私营保险、患者支付、分阶段定价或药物使用量的支付方案，来降低药物上市初期的支付压力。此外，结合患者受益情况制定个性化支付模式，能够更加精准地反映药物的真实价值。
方法学优化：在药物经济学评价中，传统的固定效应网络荟萃分析方法可能无法充分反映不同研究之间的异质性。采用随机效应模型可以更好地处理这种异质性，尤其是在涉及小样本或不同患者群体的情况下，能够通过引入信息性先验来减少方法上的偏差。此外，间接治疗比较（Bucher方法）和匹配调整间接比较（MAIC）可能不是有效的补充方法，仍存在较高的不确定性，可能导致治疗效果估算的偏差。
分阶段定价与灵活谈判：与医保局及其他支付方（如商保公司）进行深度谈判，制定灵活的定价策略，可以通过阶段性定价、风险共担、按效益支付等方式降低初期负担。这种灵活性能够使得药物在短期内得到批准并逐步进入市场。
综合这些策略，可以更好地应对核药物的定价压力，并为患者、社会和医保体系带来可持续的解决方案。
