就在昨天，国家卫生健康委、工业和信息化主管部门、医保局、中医药局、疾控局、药监局等六部门联合发布《关于改革完善基层药品联动管理机制扩大基层药品种类的意见》。意见要求，加强基层药品管理，扩大药品种类，提高用药可及性。
可以想见一众自媒体和各种借题发挥的资本会立即开始鼓吹各种比如“县域医药市场的复兴”、“基层医疗机构开具最新创新药”、“基药目录调整重新提上日程”之类的耸人听闻的解读。作为一个长期进行药品政策研究的普通大学教师，我谨借助课题组的公众号，发表一下我对这个《意见》政策的个人看法，不代表任何机构，供读者参考。
分析一个政策，首先看这个政策出台的横向背景。就在不久前，卫健委党组书记、雷海潮主任在《旗帜》发文，限大型公立医院过度扩张，避免资源过度集聚，提升公立医疗系统在各地区、各专业，特别是基层和重点专科协同发展。另一方面，三明医改经验在全国范围内的大面积铺开；我国各地居民医疗保险筹资水平不及支出正常，未来长时间“紧平衡”运营的趋势不会改变；2023年职工医保和居民医保的住院率分别达到21.86%和20.7%这一极度不合理的水平；各地医疗反腐和飞行检查的新闻此起彼伏；医药行业陷入寒冬等等，凡此种种现象都在不同角度说明，本次以基层药物为抓手的《意见》，很大可能是后续一系列医药领域深度改革的先锋号。在新的时代条件下，医疗服务的发展面临着以医共体政策为着力点，强化基层，专科重定位，与上下进一步整合联动的巨大变化。
解读一：用药决策权上收与收缩的主旋律不会改变。
我们在各地的调研中一再发现，地方基层药品异质性巨大，而且存在极度不规范的情况。20-22年我们在参与国内九所大学在七省开展的ACACIA基层医疗服务调查中，在两千多个基层医疗机构的标准化病人访问中，药品不规范使用现象触目惊心。
基层用药的乱象既有显而易见的机构逐利的原因，毕竟基层卫生设施没有大的基建需求或者设备软件购买，药物是唯一涉及到大量金额采购的可变支出项。其次还有不同地区配送能力和当地居民购买力差异的情况，还需要考虑到不同地区零售药店的可替代性程度不一。因此造成了巨大的因为分散性决策导致的低效和苍蝇式腐败的同时，药品配置与上级医疗机构出现越来越大的差异。我们通过多个地区的药品采购数据分析，上下级医疗机构药品配置的一致性有时候可以低到20%，这意味着医疗服务上下联动的巨大障碍。居民被迫去上级医院单纯以购药为目的接受检查甚至有创性诊疗和住院，诱导产生更大医疗服务需求。
因此，集中药品采购与遴选的机制，会很大程度上改善上下级药品目录的一致性，提高不同基层机构间药品的可比性，让患者能够在家门口获得与上级医疗机构相似的药品。
解读二：需要警惕以改善用药便利性为理由对药品目录一放了之的倾向
有一个非常片面的倾向，认为药品的监管应该越少越好，最好所有的药物在所有的机构都能够配置，这样用药可及性就能够大大提高。特别是在部分医保基金相对充裕的地方，以及拥有地产医药企业的城市，政府倾向于以药品作为医保的福利性待遇而不是真正的治病需求导向。基层机构配药品类能够高达一千种，不仅带来管理上的巨大困难，更是因为药品合理使用方面的松懈导致此类机构成为事实上医保基金跑冒滴漏和非集采药物渗透的重灾区。出现了大量居民去基层配大型医院无法配到的进口药的现象。同时，有的限制使用药品、高值药品、需要密切监测和药学服务配套的品种，其实也不应该在基层放开使用。
因此，药品的遴选至关重要，尤其是在基本药品目录多年未更新的情况下。药品的选择需要有定力，避免被舆论和资本操纵议题和话语权，而是以基层的真正合理需求作为前提，强调慢性病管理，强调预防用药和抢先治疗。一些不适宜的品种，特别是滥用严重、临床获益不明确的品种，坚决统一按照流程调出医共体用药统一目录。做到通过规范用药把病人留在社区，无论是通过价格杠杆的手段还是避免慢性病急性加重的手段。
解读三：基层用药层面如何与筹资支付机制衔接
基本药物制度并无筹资体系和支付机制，临床使用时需要靠目录内品种纳入医保目录后用医保基金支付。医保花了很多年时间逐步把几乎所有的基药品种纳入保障的范围，其中甚至包括了OTC药品“克霉唑阴道膨胀栓”，甚至突破了《基本医疗保险用药管理暂行办法》第三十六条规定，原则上《药品目录》不再新增OTC药品；而是遵从《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第五十九条规定，基本药物按照规定优先纳入基本医疗保险药品目录。以及国务院办公厅印发的《完善国家基本药物制度的意见》（国办发〔2018〕88号）要求，对于基本药物目录内的治疗性药品，医保部门在调整医保目录时，按程序将符合条件的优先纳入目录范围。这里可以看到基本药物制度的巨大影响力，也是各个企业希望借助基本药物制度的进一步扩容，把各种不可明说的利益诉求借助基本药物制度打包变成营收的意图。多年的努力才基本实现基本药物的医保基本全覆盖（唐草片和和藿香正气合剂应该是少有的例外），不太可能因为基层用药需要把大好局面贸然打破。
应该说明的是，经过多年的建设，目前医保药品目录已经能够非常好地覆盖临床用药需求，更不用说基层常规用药需求。在医保资金筹资紧张和人口老龄化的背景下，基层用药会更加受到DRG/DIP等风险共担支付模式的影响。如果不考虑支付方的可承受能力，基层药品扩大规模使用不能带来患者整体用药费用水平下降和上级医疗机构服务向基层分流，那么这样的改革是不可能持久的。
基层用药的目的是巩固基层服务水平，而不是卖更多的药品。即使是基层客观上销售了更多的药品，如果不是以整体患者费用水平下降作为支持，那么受到医保支付能力的影响，一个人不可能抓着自己的头发摆脱引力离开地球。
解读四：分散式的药品遴选采购模式代替统一的药品目录管理
药品配置是为了当地居民的卫生服务需求，而不是为了行政指标的改善。因此，药物的选择各地各机构肯定存在不同，不应该也做不到一盘棋。
权力的集中会带来巨大的寻租风险，药品采购流通领域一直是医疗腐败的监管重点。药品采购和遴选带来的巨大利益空间可能已经让很多企业跃跃欲试。在遴选和采购层面，需要与现行的各种保障政策，比如临床药品综合评价制度，处方点评和集中审方制度，药师处方重整服务等制度结合起来，不强求每一个基层机构配置所有的需要联动品种。整合式的用药可以通过不同形式来实现，只要能够满足患者的需要，无论是中心医院配送，还是零售药店处方流转，或者中心药房建设，各地可以因地制宜，以服务满足患者的合理需求为出发点。不应该以强基层为名继续行政扩权和政府包办，而是应该强化监管，发挥市场化机制和零售渠道力量。政府可以明确药品遴选的原则，比如性价比的原则、优先使用集采药品的原则、单笔处方限价限种类制度，患者自负制度等，在保证药品使用的前提下避免无限趋高使用本可替代的品种，同时避免事事包揽的态度，把药品不同的监管职能交由具体管辖机构，以免承担不必要的问责和居民投诉。
另外，大数据技术能够提高基层用药水平的管理和持续改进。全国层面已经建立了比较完善的药品使用信息化体系，医保也建立了结算大数据中心，加上采购端的招采子系统平台和溯源码制度，应该说只要有心，药品的流通是可以被密切管理的。药品的使用和目录衔接通过信息化实现具体指标的长期追踪。至于如何打通部门间的数据壁垒，做到监管层面的联动，那就是另外的话题了。不过难点肯定不在技术的层面，毕竟纸质处方时代都可以采集药品利用的相关数据，难点依然在政策和系统的层面。
解读五：孱弱的基层用药能力建设如何提升
完善基层药物供给离不开基层医疗服务能力的建设。应该说很多地区，越是经济不发达地区，越是难以留下具有高水平药事服务能力的专业人员。如果需要在基层使用高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病药物，避免这些患者出现并发症或者急性加重，卫生院和社区服务中心理当建立起一定的专科药学服务能力。考虑到这些领域具有临床获益证据的药品越来越多，是否要把GLP-1药物放在基层，如何处理药物-药物相互作用与不良反应，如何实现上级医疗机构药学服务能力下沉，这不是轻易能够做到的，也不是依赖几个专科医生短期去基层坐堂和开展讲座就能够解决的。重点是建立以机构为支点的社区、居家整合式健康管理的基层模式创新，药品只是其中一个组成部分。
作为一个曾经的专科医生，我也在各地基层做过乡村医生。应该说专科医生的思维和基层医生是不一样的，基层用药关键是发挥简便、廉价、标准化的优势，而专科医生因为更加擅长治疗严重疾病，对于慢性期的诊疗不仅是宝贵医疗资源的浪费，更可能因为上级医疗机构的惯性开具不必要的检查或者利用监管漏洞开出不合理的辅助药品。在这种情况下，推广标准处方制度，药品病历（药历）制度，还有推广处方大数据穿透式分析技术能够实现基层用药的标准化，从提高下限的模式不断改善基层用药水平和降低单位处方的费用额度。
解读六：药品短缺的顽疾能够改善
一直以来，基层不是受到不切实际的基本药品使用比例考核限制，就是受到因为医药配送和支付能力限制而导致的辅助药、低价药、急救药品的短缺。客观上药品价格的波动和基层机构较小的采购数量导致这些机构议价能力弱，药品容易发生短缺。
当开放更多药品使用，短期内因为生产跟不上，药品出现短缺的现象可能加重。考虑到药品加价不现实，药事服务的费用与药品售价的差别在几个数量级，如何实现对基层机构的财务补偿，解决必要的财政补助签约配送商保障边远及交通困难艰险的山区、丘陵地带等地域的配送，是迫在眉睫的问题。这些问题希望能通过推广标准化的基层用药模式与推广集采药品使用得到一定程度的缓解。
总结：
本文形成于政策出台的第一时间，希望能够正视听，避免不恰当的解读。
那些希望县域市场和基本药物目录制度继续卖药的想法可以散去了。国际的经验一再表明，医保风险分担支付模式会带来医院高周转和部分医疗经营不良的机构破产兼并与重整，这是正常的市场优胜劣汰。但是医保在缺乏医政药政支持的情况下，是不可能单纯通过使用运动式执法和编码体系缓解比如“不合理用药”问题、“低标准入院”问题、“无适应症、超适应症药品使用”等问题的。解决这些需要基层在分级诊疗制度中强化兜底的属性。就在几十年前，“6.26”指示催生我国农村“赤脚医生”制度诞生，从无到有极大改善了居民的健康水平。当前医疗改革面临着与几十年前全然不同的局面，县域常见病、多发病诊疗能力，急危重症患者抢救能力和传染病防控等公共卫生服务能力提升，与父辈传染性疾病为主的疾病谱向慢病和老龄化社会疾病谱转移。同时伴随着经济新常态和内循环压力，在非常复杂和改革阻力艰巨的客观情况下，如何用基层药品制度改革作为深层次“强基层”体制改革的第一枪，下一步继续改革强化基层质量安全、运营管理、人才队伍和学科建设、患者就医体验等工作，提高机构管理精细化和信息化水平，在不影响医疗总费用增长的前提下，实现优质医疗资源向基层倾斜和分流，值得我们每个人拭目以待。
然后是“两学一做”：
健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。
“十四五”期间要坚持人民至上、生命至上，继续深化医药卫生体制改革，增加医疗资源，优化区域城乡布局，做到大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决，为人民健康提供可靠保障。
————2021年习近平总书记在福建三明考察指示
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