今年暑假八月底的时候，有机会拜访东台，考察调研早已名声在外的东台医共体的机会来之不易，短短一天的走访收获巨大，特此记录。
我们一行五个人从南京出发，驱车两个多小时来到东台人民医院。一路上不禁感慨江苏地理位置的优越：一路上几乎都是一望无际的平原，和我老家浙江驱车出市区不到半小时就是山地丘陵完全不同。所有能够耕作的地方都是田地，无怪乎江苏有史以来都是鱼米之乡。东台所在的盐城市地理位置尤其优越，医院的老师介绍这里有传统的稻米产业和西瓜产业，分别对应着靠近内陆的土地和靠近滩涂的沙地的特色农产品，因为靠海，因此贝类和海蜇泥螺之类的海产品也非常出名。
在调研中，我们见到了在医院独立设置的各个“驾驶舱”模块，分别对应着县域紧密型医共体的各项职能，包括我们比较关心的医药远程审方、处方流转、影像远程诊断、救护车院前急救系统等，之前停留在纸面上的印象有了现实层面的实物印证，让人印象深刻。
在参观了不大的东台人民医院院区以后，我们一行人下午参与了和医院专业老师们的调研工作，对于我们非常关注的紧密型医共体药品目录评价和实证分析领域，和医院行政领导和药剂科专业团队交换了意见，收获巨大。
经过了这次东台之行，让我更加深入考虑医疗系统的兼并与整合，以及与此对应的健康溢出效应，还有风险责任分配的问题。
据东台人民医院的老师介绍，建设紧密型医共体的费用不在少数，他们多年前就在政府的有力领导下开展紧密型医共体建设，为此地方财政给予的很大的扶持。但是这种扶持能否在未来继续依赖地方财政盈余情况下支持，存在不确定的可能。院长告诉我们：“医院要盈利是很简单的，只要不继续互认下级医院影像检查结果并重新做检查就可以。”事实确实如此，医疗服务具有第三方付费和道德风险的属性，如果医院本身希望逐利，那么有无限多的途径在“健康无价”之类的借口下追求高额收益。全国各地的医院都在疫情后扩建，举债建立多院区，为了流水大量提供简单的开药、检查和常见病服务，哪怕会因此导致基层医疗持续萎缩也在所不惜。那么为什么东台医共体能够成为典型和清流，背后的原因让人深思。
健康是具有溢出效应的，我们常见的县域医共体建设，本就是国家的一项基本政策，类比国外的ACO（Accountable Care Organization）组织，但是我们的行政色彩更加浓厚一些。2023年底，国家卫生健康委联合国家医保局等10部门印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，进一步指明了县域医共体的发展方向。一系列国内外经验表明，“保基本、强基层”真正做起来并不容易，涉及到利益的改革比触及灵魂更难，因为不仅涉及到县域医共体内部复杂的利益平衡，更涉及到县域医共体外部医疗机构的顾客竞争和市场挑战。
在基层医疗服务的体制建设中，报销制度改革起到了指挥棒和定舱石的作用。紧密型医共体服务基层和重点人群，比如妇女儿童、老年人、慢性病群体，这些人群的支付能力是相对偏弱的。另一方面，东台距离上海交通极为便利，赴上海异地就医的时间高铁只需要不到一个小时。因此当地医共体长期受到上海一些医疗机构的虹吸。因为一些常见疾病和常规手术，当地本来是有能力和意愿开展的，同时在当地就诊费用其实更低，但是因为大城市医院的吸引，还有医保异地结算制度，导致医共体内部失去了能力建设的患者基础。尽管所有人追求趋高的医疗服务可以理解，但是医疗服务的效率，也就是单位投入多大程度上可以转化为健康的获益也是值得重点关注。如何实现从治病为中心向健康促进为中心转变，实现医共体在牵头医院的指导下系统总体布局，实现资源有效整合和整体绩效发挥，是一个长期的工作。目前依赖财政而不是医保在内多元支付方实现健康溢出效果的补偿，需要继续寻找更加稳健和具有持续力的补偿支付机制和基层卫生绩效问责手段。
另一方面，其实我本人对于DRG制度中依照医疗机构等级给予不同的报销权重是持有保留意见的。因为基层医疗机构服务能力孱弱不是原因，而恰恰是上级医疗机构吃干抹净的结果。很多基本疾病，比如儿童呼吸道感染、老年病、慢性疾病，在上级医院动辄单次费用上千元，这在全世界都是非常罕见的现象。如果不能够实现优秀医疗服务的下沉和倾向于基层医疗服务机构，至少能够做到同等医疗服务的平等支付与按照价值支付，因为绝大多数时候，上级医疗系统承担非专科的疾病不仅是巨大的浪费，而且是很多医患纠纷的来源，社会也为此付出了巨大的成本。
回到药学领域，我们注意到东台医共体体通过药品采购和使用的整合，极大扩展了中心牵头医疗的权力和义务，实现药剂科从加价销售到专业技术服务的转型。一方面，合并后的医共体内各级医疗机构通常拥有更强的议价能力和采购规模，从而可以获得更优惠的药品价格。这不仅有助于降低患者的药品费用，也有助于提高药品的可及性和供应稳定性。另一方面，通过统一的管理和标准，合并后的医疗机构可以更好地规范药品使用，减少不合理用药和药品浪费。标准化的药品管理还可以促进循证医学的实施，提高临床治疗的有效性。虽然以下级医疗机构的自由裁量权受损作为代价，但是药品使用渠道的集中与品规的统一能够非常好地促进医疗机构可以共享资源和专业知识，提高医疗服务的质量和效率。集中管理和统一药品进货和使用标准有助于减少医疗差错和提高患者满意度。医共体内部的纵向兼并可以增强不同层级医疗服务的整合，从而提高患者的整体治疗效果。例如，医院与初级保健诊所的药品目录合并和远程送药服务可以确保患者从手术快速出院后能够实现治疗的无缝转接，减少诊断和治疗延误。这点对于偏远和医疗资源不足的地区尤为重要，这有助于提高整体健康水平和优质医疗服务的可及性，减少地区及健康不平等。
对于关注县域市场的企业来说，东台正在发生的现实也许很快会在全国各地落地。在过去的二十年里，国内许多药企依靠强大的销售队伍和高昂的销售费用支出，得以在竞争激烈的市场中生存和发展。然而，这种以销售为导向的模式并未能为企业提供持久的竞争力。目前随着医保目录的调整、一致性评价和集采政策的实施，曾经依赖于辅助用药和中药注射剂等产品的企业面临巨大挑战。即便在特殊的时代背景下，这些拳头产品能够长期立足，但在政策环境变化和市场需求转变的背景下，其产品优势和市场地位都难以持续。随着政策环境的严峻和市场竞争的加剧，部分企业希望借助广大农村和基层的县域市场实现翻身，但是县域市场的整合以及药品采购使用权力的紧缩，加上自上而下打包支付等风险共担支付环境的严格管理，对中药注射剂和辅助用药提出了严峻挑战，另外，同一治疗领域的高价药物，如果其价值仅仅在于高价和灰色利益输送，联合集采政策与药品综合评价的政策，未来空间会在自上而下的支付方式改革和自下而上的药品评价夹击中极大可能进一步缩窄，哪怕是国产创新药，比如阿利沙坦酯与普遍被用于治疗高血压的某心衰药物。毕竟，集采的结果是大幅降低了产品的渠道门槛，使得中小型企业只要着力解决产品的一致性评价问题，就有机会与大型企业掰掰手腕了。全国医共体与基本统一的用药目录，意味着不再需要组建几万人的县域销售“铁军”，只需要药品真正价廉物美，就能在搞定牵头医院的前提下覆盖整个医共体内部。
下面是“两学一做”：
加强基层医疗卫生服务能力建设。改善基层医疗卫生机构基础设施条件，推广智慧医疗辅助信息系统。加强中心卫生院建设。组织二、三级医院通过人员下沉、远程医疗、培训、巡回医疗等方式提高基层能力。研究推进基层医疗卫生机构绩效评估工作。组织开展基层卫生健康综合试验区绩效评估，完善动态调整机制。
深入推进紧密型城市医疗集团建设试点，探索完善相应的管理体制和运行机制。以省份为单位全面推开紧密型县域医共体建设。加强县级医院能力建设。鼓励有条件的县级中医医院牵头组建紧密型县域医共体。
推动国家基本药物目录与国家医保药品目录、药品集采、仿制药质量与疗效一致性评价协同衔接，适时优化调整国家基本药物目录。研究制定关于建立基层医疗卫生机构药品联动管理机制的政策文件。
————国务院办公厅 《深化医药卫生体制改革
2024年重点工作任务》 国办发〔2024〕29号
几个月后，在苏州的临床药学年会上又见到东台人民医院的研究成果，甚感亲切。
