2021/22美国联邦最高法院判例译述(59)——大法官算数学题

文摘社会 2023-05-17 14:12 上海

卫生部部长贝塞拉 诉 帝国健康基金会

Becerra v. Empire Health Foundation

——牵涉医院利益的数学题

原案名：Becerra, Secretary of Health and Human Services v. Empire Health Foundation, for Valley Hospital Medical Center

判决日期：2022年6月24日

案号：No. 20–1312

主笔：卡根大法官（托马斯、布雷耶、索托马约尔、巴雷特大法官附议；卡瓦诺大法官发表异议意见，首席大法官罗伯茨和阿利托、戈萨奇大法官附议）

判决主旨：为低收入群体提供医疗服务的医院可以调增补贴。调增的具体数额取决于两个分数：甲分数为享有医疗保险和补充保障收入补助的贫困群体住院天数/享有医疗保险者的住院总天数；乙分数为享有医疗补助的贫困群体住院天数/享有医疗补助者的住院总天数。其中，“享有医疗保险”是指享有医疗保险保障资格，即年满65岁或领取联邦残疾补助金超过24个月。只要具备该等资格，无论实际获得补助与否，都需要计入甲分数的分子和/或分母。

判决译述：

1.对医院扶弱济贫的奖励

美国的公共医疗保险项目（Medicare）为6400多万年老或者残疾的美国人提供政府资助的医疗保险，其中绝大多数是老年公民。为鼓励医院服务于低收入人群，美国法律规定，当医院为超出通常比例的低收入病人提供医疗服务时，医院可以以超出通常的比率从公共医疗保险项目中获得报销。超过的比率由两部分组成，一部分叫做“医疗保险分数”（Medicare fraction），事关医院的低收入老年病人群体，另一部分叫做“医疗补助分数”（Medicaid fraction），事关医院的低收入非老年病人群体。本案即是因医疗保险（Medicare）分数中的一个重要的技术性问题而起。

美国医疗保险项目（Medicare）可以细化为A、B、C、D四个部分：A部分覆盖住院费、理疗费、护理费，B部分覆盖门诊费，C部分覆盖私人运营的医疗保险优势计划，D部分覆盖处方药费用。根据美国卫生部的规定，年龄达到65岁或领取联邦残疾补助金超过24个月的人无需申请，将自动有权获得医保A部分的保障。获得A部分保障的病人，只要愿意，一般都可以接着参加其他三部分的保障。

另一方面，政府医保资金根据诊断结果以固定价格向医院划拨医疗费，而不考虑医院实际付出的成本。该价格反映了同一地区一家经营高效的医院在治疗相同病症时可能付出的金额。患者就诊的医院如果超额支出，那么只能自担损失。因此这一体系也促使医院提高医疗服务的效率。

但是，鉴于医疗事务的复杂性，国会也规定了数种调整前述固定价格的方法，本案中涉及的治疗低收入病人的价格调整问题即是其中之一。这种“医院超份额报销（disproportionate share hospital）调整”即是其中之一。该方法旨在为那些接待低收入患者比例常居高位的医院增强资金支持，以鼓励医院收治该等患者。

2.对医院超份额报销的计算方式

如前所述，计算“医院超份额报销”的具体调增数额与两个分数有关——医疗保险分数（以下简称为“甲分数”）和医疗补助分数（以下简称为“乙分数”）。其中，医疗补助是为医疗保险未覆盖的低收入人群提供保障，且没有年龄和残疾与否的限定。甲分数与乙分数相加，即得出“医院超份额报销”的比例参考值。只有这一比例参考值等于或高于15%，医院获得的资金补贴才能调增，且比例参考值越高，所调价格越高。

那么甲分数和乙分数如何确定呢？相关的条文如下：

甲：“分数的数值（以百分比表示）以如下方式确定：分子是[一家]医院在[对应财政年度]接待的（这些天）有权享有[医疗保险]A部分补助和补充保障收入补助的病人的住院天数，分母是该医院在该财政年度接待（这些天）有权享有[医疗保险]A部分补助的病人的住院天数。”（方括号里的内容为法院所加，圆括号及其中内容为原条文，下同）

“[a] fraction (expressed as a percentage), the numerator of which is the number of [a] hospital’s patient days for [the fiscal year] which were made up of patients who (for such days) were entitled to benefits under part A of [Medicare] and were entitled to [SSI] benefits, and the denominator of which is the number of such hospital’s patient days for such fiscal year which were made up of patients who (for such days) were entitled to benefits under [Medicare] part A.”

乙：“分数的数值（以百分比表示）以如下方式确定：分子是[一家]医院在[对应财政年度]接待的（这些天）有权享有[医疗补助]援助但无权享有[医疗保险]A部分补助的病人的住院天数，分母是该等医院在该等[财政年度]接待的病人的住院总天数。”

“[a] fraction (expressed as a percentage), the numerator of which is the number of [a] hospital’s patient days for [the fiscal year] which consist of patients who (for such days) were eligible for medical assistance under [Medicaid], but who were not entitled to benefits under part A of [Medicare], and the denominator of which is the total number of the hospital’s patient days for such [fiscal year].”

上述条文简化为如下公式：

甲分数=

乙分数=

3.分数计算引发纠纷

根据法律规定，在两种情况下医疗保险不支付A部分的补助：一是患者住院超过90天后不再支付，二是在患者有其他保险（如私人保险、侵权人的保险）可提供补偿的情况下不予支付。但是根据卫生部（Health and Human Services）2004年颁布的条例（以下简称为“2004年条例”），即使医疗保险未实际偿付，相关人员在满足法定标准（满65岁或残疾）后仍视为有权（remain entitled）享有医疗保险补助。

本案的被上诉人帝国健康基金会主张上述2004年条例的规定与法律不符。之所以帝国健康基金会提出异议，主要是因为依照卫生部的说法，医院获得的调增补贴可能会减少。

假设有一位富裕的70岁老人用尽了医疗保险补助，但享受着私人保险保障。按照2004年条例，她不能被归入甲分数的分子，但可以被归入分母。这意味着在其他因素不变的情况下，甲分数的绝对值将会变小。对此，帝国健康基金会认为像这样没有实际接收医疗保险支付的病患不应计入甲分数的分子和/或分母。

联邦第九巡回上诉法院支持了这一观点。然而另外两个联邦上诉法院在类似案件中与第九巡回上诉法院持相反立场，即支持2004年条例。故联邦最高法院下发调卷令予以复审。

4.医保资格的决定作用

（一）异词同义

帝国健康基金会聚焦于两个不同的短语：“有权享有[医疗保险]A部分补助（entitled to [Medicare Part A] benefits）”和“有资格享有[医疗补助]援助（eligible for [Medicaid] assistance）”（此处为体现帝国健康基金会的立场，采用与前文不同的译法）。它认为，后者中的“有资格（eligible）”只强调满足医疗补助的法定条件，不论医疗补助是否真的偿付。但是，“有权（entitled）”指患者拥有完全的权利去获得医疗保险A部分的偿付。在依法不能给予A部分偿付的情况下，患者并非“有权”。

最高法院则认为这种解释即使在抽象层面上有说服力，在医保法体系中也立不住脚。“有权”在医保法中被反复使用以表达具备获得偿付资格的要件，显然与“有资格”没什么区别。帝国健康基金会最后也承认了这一点。

（二）括号中的注解

于是，帝国健康基金会转而就条文中括号里所标注的“这些天（for such days）”作文章。它认为，这几个字对应医疗保险给付住院费的时限，并意图表明只有实际获得支付的病患才是原条文中所指“有权享有[医疗保险]A部分补助”者。但是最高法院不这么认为。

第一，医保法明确了有权获得普通社会保障的“所有个人”在年龄达到65岁后，“应当有权”获得医疗保险A部分的补助。同样，年龄不满65岁但享受联邦残疾补助超过24个月的“所有个人”也“应当有权”获得医保A部分的补助。年龄或残疾状况使得住院补助资格“自动”被获取，不需要申请或其他步骤。另外，医保法中两次提到，“有权享有A部分补助的病人在住院费方面享有的是有限补助。”按照帝国健康基金会的说法，如果医保法限制支付，那么病人就不“享有补助”。这种解释显然是存在问题的。

第二，除了住院费外，A部分还提供理疗费和护理费补助。即使病人住院天数超过了90天，其他的A部分补助仍然有效。不仅如此，当患者因另一疾病产生住院费时，90天的住院天数可以重新起算。故停止住院费给付不代表病人享受A部分补助的法定权利被影响。

第三，如果病人失去了获得A部分补助的权利，那么会导致B、C、D部分的补助无法获得。（如前所述，A部分的补助资格是获得B、C、D部分补助的前提）。

第四，医保法要求每年度通知享受A部分补助者他们自己所享有的补助权利，包括任何给付限制。按照帝国健康基金会的说法，该等通知义务因A部分支付住院费与否而存在或消灭。假设一人用私人保险偿付住院费而无法获得A部分补助，则卫生部无需通知病患他的补助权利，即使医保很快启用。这明显不符合国会的立法意图。

第五，根据医保法，提供C部分补助的私人医保管理者不得向“有关受补助人”分发广告材料，除非该等材料是卫生部首次释明。“有关受补助人”是指“有权接受A部分补助”且注册B部分的个人。如果帝国健康基金会的解释为真，那么只要某段时间内受补助人无法获得A部分给付，私人保险提供商就可以随意发送广告。该等受补助人最终可能顺利参与C部分项目，却独自遭受推销之扰。

联邦第六巡回法院和华盛顿特区巡回法院的判决还罗列了帝国健康基金会的解释所可能引发的其他问题，最高法院在此按下不表。总体来看，最高法院认为“（这几天）”几个字不能被过度解释。如果国会的意图真如帝国健康基金会那般，完全可以明说。这里实际上是强调卫生部要调查清楚病人的补助资格，而不是强调病人只能获得90天的补助。

（三）两分法的意图

医保法的结构也印证了最高法院的解释。医保法在确定给医院的补贴额度时，参考比例的计算方式是两分法：把医院治疗的低收入患者分为医疗保险保障下的低收入患者和非医疗保险保障下的低收入患者，并构建了甲分数和乙分数。卫生部的条例解读符合这一两分思路，即只根据是否具有医疗保险资格来判断纳入甲分数还是乙分数，而不关心患者是否真的从医保那里得到支付。这样所有低收入患者人群必然归到甲部分或乙部分。相反，帝国健康基金会以实际支付为标准划定某病患是否归入甲部分，会导致一些明明具备医疗保险资格的人无法被计入甲分数，也无法被计入乙分数。

退一步说，即使认定所有未被计入甲部分的患者都能够被计入乙部分，甲乙两部分的人数计算也会因医保实际支付情况的实时调整变得非常复杂，从而增加了卫生部的行政成本。这不符合国会在制定医保法“医院超份额报销”考量因素时的两分意图。

纵然帝国健康基金会的解释会给医院带来更多的补贴（即使不总是如此），但“医院超份额报销”的目的不是尽可能多地向医院支付，而是适度地补偿医院服务于低收入人群所付出的成本。

综上，法律的文本、上下文、结构都支持了卫生部的解释。故最高法院撤销上诉法院的判决，发回下级法院，按最高法院的意见重审。

本篇译述作者：丁伯韬‍‍

丁伯韬，西南政法大学民商法学院学士，复旦大学国际经济法学硕士，中国人民大学国际经济法学博士研究生在读。硕士期间在导师高凌云教授的指导下，通过对美国联邦最高法院判决的学习、译述，我有幸能够一探普通法的魅力。大法官们对只字片语的娓娓道来与旁征博引，彰显着法律工作的细腻与理性；他们灵活运用法律原则与规则处理光怪陆离的社会生活中发生的矛盾，体现着法律为社会有序运转所提供的确定性和稳定性。希望在今后的译述工作中，我能够进一步汲取判决里的养分，不断提升法律思维。同时，也期待各位读者对我译述中的不足批评指正，以使我不断完善写作。

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