应对人口老龄化的长期护理保险制度研究——以部分亚洲国家为例
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2024-12-27 08:59
北京
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人口老龄化已成为全球性问题。根据联合国《2019年世界人口展望》报告，2019年全球人口中65岁及以上的老年人口数占全球人口总数的9%，预计到2050年该比例将增长到16%。人口老龄化加剧带来的一个问题是，一部分丧失生活自理能力的老年人（即失能老人）所需的长期护理费用将给他们的家庭带来沉重的经济负担。为满足失能老人长期照顾护理服务的需求，世界各国尤其是人口老龄化严重的国家近年建立并发展了长期护理保险制度。该制度将失能风险的承担主体从家庭成员拓展到社会公共体系，由此减轻家庭负担，彰显社会责任。从世界范围看，长期护理保险制度起源于欧洲国家。德国是世界上较早以立法形式实施长期护理保险制度的国家，其在已建立养老保险、医疗保险、意外伤害保险、失业保险制度的基础上，于1995年建立长期护理保险制度。在亚洲，日本、韩国和新加坡是较早实施长期护理保险制度的国家。日本自2000年实施长期护理保险制度后，又多次对该制度进行了修订和完善，在资金来源、认定程序、服务内容等方面都进行了符合国情的设计。韩国于2008年7月正式实施老年人长期疗养保险制度，其后又对筹资方式、护理机构设置、待遇享受等进行了一系列改革，逐步建立了相对完善的长期护理保险制度。新加坡也是较早推行长期护理保险制度的国家。新加坡自2002年首次推出“乐龄健保300计划”之后，又相继在2007年、2020年进行改革，最终建立终身护保计划。
构建长期护理保险制度也是我国适应经济发展水平和人口老龄化发展趋势的重要举措。2016年，我国在上海市、广东省广州市、四川省成都市、山东省青岛市等15个城市开展第一批长期护理保险制度试点。随后，试点范围不断扩大，试点领域不断深入，经验逐步得到有效积累。截至2022年年底，长期护理保险制度试点城市达49个。2022年，全国参加长期护理保险人数约1.7亿人，享受待遇人数120.8万人，定点服务机构7679个，护理服务人员33.1万人，当年长期护理保险基金收入240.8亿元、支出104.4亿元。当前，我国人口出生率持续下降，人口老龄化快速演进。因此，积极探索建立适应经济发展水平和人口老龄化发展趋势的长期护理保险体系势在必行。本文对日本、韩国、新加坡等部分亚洲国家的长期护理保险制度进行比较，以期进一步拓展长期护理保险的理论研究和实践探索，为我国下一步构建全面、可持续的长期护理保险制度体系提供参考。 亚洲各国的文化背景具有一定的相似之处，研究日本、韩国和新加坡已经实施的长期护理保险制度并借鉴其在改进完善过程中的经验，有利于尽早探索出适合我国国情的长期护理保险制度。 日本政府早在1995年就提出了关于创设介护保险制度的设想。经过反复研讨和论证，日本《介护保险法》于1997年获得通过，并于2000年起开始实施。在日本，“介护”有护理、看护、照顾的意思，老年护理也被称为“老年介护”。日本的“介护保险”相当于国际上常用的“长期护理保险”概念。 一是人口老龄化情况严重。日本是亚洲乃至全球较早进入老龄化社会的国家之一。早在1970年，日本65岁及以上老年人口的数量就达到739万人，占人口总数的比重为7.1%，这个比例在1994年增长至14.6%，在2000年达到17.2%，30年间日本人口老龄化程度急剧上升。 二是高龄老人家庭增多。随着经济社会的发展和城市化进程的加速，日本家庭少子化现象持续演进，单人家庭、丁克家庭、有高龄老年人的家庭数量逐年增长，尤其是有高龄老年人的“一人户”家庭增长迅速。 三是养老模式发生变化。随着高等教育的普及，日本女性的平均受教育水平得以提高，女性就业人数大大增加，在一定程度上改变了传统由家庭成员尤其是女性家庭成员照顾老年人的赡养模式，致使养老责任逐步从家庭模式向社会模式转变。 四是医疗费用大幅增长。由于公共卫生、生活水平和社会福利的大幅提高，日本逐渐成为“长寿国”，由此带来的老年人护理周期、医疗费用大幅增长，给政府带来巨大压力。 在制度设计之初，日本的长期护理保险制度就遵循了“共同连带”的理念，具体而言，就是“责任分担、资金互济”。基于这样的理念，日本对独立生活有困难的老年人提供长期护理服务，对其生活进行帮助，维护其做人的基本尊严。 1989年，日本政府发布了一项“黄金计划”，即“促进老年人健康和福利服务的十年战略计划”。实施该计划主要是为失能老人提供居家照顾护理服务，同时也对照顾老年人的家庭成员给予相应的资助。“黄金计划”尽管在一定程度上增加了护理机构及人员的数量，但其效果只满足了部分现实需求。 1995年，日本政府提出了创设护理保险制度的议案，该议案将此前主要面向低收入老年人的行政措施制度，改变为面向绝大多数有护理服务需求者的社会保险制度。这是制度上的一次重大突破与创新，有效减轻了政府的财政压力。经过几年的讨论，日本《介护保险法》获得通过，并于2000年正式实施。 其后，日本分别在2004年、2006年、2009年和2014年对长期护理保险制度进行了修订和完善，在资金来源、认定程序、服务内容等方面都进行了符合国情的设计。 日本长期护理保险制度结合了以北欧为典型代表的纯社会福利型模式和以德国为典型代表的纯社会保险型模式的长处，并根据日本实际情况进行设计。在日本，长期护理保险的被保险者是40岁及以上的全体国民。被保险者又根据不同情况被分为两类：第一类被保险者为65岁及以上的国民，该类被保险者只要有护理需求，保险权就自然产生；第二类被保险者为40岁至64岁的国民，该类被保险者仅就痴呆、脑血管病等15种特定疾病，才纳入被保险的范围。 日本长期护理保险的资金筹集渠道有三个，征收投保者保险费、政府财政支出和使用者负担。 第一，征收投保者保险费。保险费因人群不同其征收方式也不同。第一类被保险者的长期护理保险费从其领取的年金中直接扣除，年金等级不同，长期护理保险费的费率也不同。第二类被保险者的长期护理保险费随同其医疗保险费一起缴纳，医疗保险费的费率为8%，长期护理保险费的费率为1%，由医疗保险机构统一征收，收缴的保险费在全国进行统筹，并设立单独的长期护理保险基金账户进行管理。如果第二类被保险者是领取工资薪金收入的受雇人员，那么长期护理保险费由雇佣单位和受雇人员各自负担50%；如果第二类被保险者是个体工商户（日本称之为“个人事业主”）等自雇人员，那么长期护理保险费全部由个人负担。 第二，政府财政支出。政府财政支出与投保者缴纳的保险费保持1∶1的比例，共同构成长期护理保险基金。政府财政支出由三部分构成，中央财政负担其中的50%、都道府县承担其中的25%、市町村承担其中的25%，分别占长期护理保险基金的25%、12.5%、12.5%。 第三，使用者负担。符合条件并受长期护理保险资助的人群，需承担其总保险费用的10%，其余90%的费用由以上两个部分形成的长期护理保险基金承担。对于低收入人群，其承担的费用有特别的减免政策。 日本对于失能老人的护理服务有两种形式：一是专业机构护理，受护理者住进专门的机构和场所接受各种照顾护理服务；二是居家护理服务，受护理者的生活起居主要居家进行，由家庭护理员上门提供护理服务，或者到社区及就近的专门护理机构接受护理服务。受护理者提出护理申请并得到认定后，根据被认定的护理等级，可以得到不同等级的待遇补偿。但该补偿仅仅以护理服务提供，即直接提供居家护理服务和设施护理服务，没有现金给付的形式。 人口快速老龄化使韩国在医疗、护理等方面的需求急剧增加，长期护理保险制度的建立和发展是适应该需求的一种给予医疗、护理和生活多方位支撑的综合性制度。 2008年7月1日，韩国《老年人长期疗养保险法》正式生效，其产生的社会背景与日本相似。一是人口老龄化程度严重。2000年韩国65岁及以上老年人口占总人口的7%，开始进入老龄化社会；2018年该比例上升为14%，进入中度老龄化社会；预计2026年该比例将达到20%。二是妇女职业化程度高。随着经济社会的发展，妇女逐渐走出家门到社会从事工作，在家照顾老人的妇女人数减少。三是老年人居住方式发生变化。与老年人共同居住的成年子女人数下降，单身居住老人的比例大幅上升。四是老年护理费用居高不下，占用了大量的医疗卫生资源，引发了一定的社会矛盾和风险。 1981年6月，韩国出台《老年人福利法》，并于1989年和1993年分别对其进行了修改。2000年，韩国决定对行动不便的老年人提供派遣家庭护理员、配备护理设施、上门送餐等服务，为选择居家养老但生活无法自理的老年人提供支持。2001年5月，韩国提出构建长期护理保险的设想，希望通过建立“对痴呆、中风、重度精神疾病等慢性疾病老人的长期医疗保险”以达到改善健康保险制度的目的。2002年7月，韩国提出构建和实施长期护理公共制度体系的方案。经过多年酝酿，2007年韩国出台《老年人长期疗养保险法》，并于2008年7月正式生效。 韩国在2008年以前缺乏对一般失能老年人的免费护理措施，除对享受最低生活保障的老年人进行无偿护理外，其他需要长期护理者有偿使用。由于有偿设施的费用负担很重，医院的入院费用极其高昂，就连中产家庭都很难负担。随着韩国人口老龄化程度的不断加重，财政支出负担也在不断增加。 韩国的长期护理保险制度主要针对65岁及以上的老年人，以及65岁以下但身体机能衰弱的人群。护理需求者需要对日常生活能力、认知损伤程度、日常生活利用器具能力、活动障碍、需要护理治疗、需要康复等44项进行测评，判断其护理级别，只有在等级评定中符合一级（最重度）、二级（重度）、三级（中重度）条件的才可以申请护理服务。 韩国长期护理保险以社会保险方式筹资，实行“三方付费制”的原则。 一是长期护理保险费。韩国实行“护理保险绑定医疗保险”方法，长期护理保险费由医疗保险的参保人负担，费用为医疗保险费的一定比例，即：长期护理保险费＝医疗保险费×长期护理保险费费率。护理保险费和医疗保险费在征收结束后须分别独立核算管理。 二是国家财政支出。中央政府和地方政府共同负担受助人的长期疗养补助费用，其中中央财政承担所需保险费的20%，地方财政承担所需保险费的80%。 三是个人负担。个人需承担设施补助服务费用的20%、家中补助服务费用的15%。但低收入者的个人负担部分可以减半缴纳，国民最低生活保障受助老人则不需负担费用，可以无偿享受护理保险待遇。 韩国长期护理保险的待遇给付不由受护理者直接申请，而是通过护理服务机构向健康保险公团提出保险给付请求后，再由健康保险公团根据长期护理委员会的审议向护理服务机构支付相关费用。相关费用以护理时间和护理评定度为基准进行确定。 除居家护理服务和机构护理服务外，韩国长期护理保险的给付形式还包括现金给付形式，以满足失能人员及其家庭成员多样化的护理需求。为鼓励受护理者采用居家护理形式，韩国对采取居家护理形式的个人，其个人负担费用的比例设定为比采取机构护理形式的个人低5%。 新加坡是亚洲比较发达的国家之一。近年来，由于婚育年龄普遍推迟、生育率持续降低，新加坡人口老龄化趋势明显。2011年，新加坡65岁及以上的人口比例为9.3%，到2021年已达到17.6%，预计到2030年将进一步增加到23.8%。从2000年到2020年，新加坡65岁及以上的失能老人人口数从约25500人增加到约50000人。为缓解人口老龄化趋势，新加坡采取接受新移民、提高退休年龄、重新雇佣退休人员、提高年龄较大员工的公积金缴付率等措施积极应对。 2002年，新加坡推出“乐龄健保300计划”，以应对人口老龄化带来的重度失能老人基本护理保障问题，希望由此建立起政府引导、社会参与的养老模式，其资金主要来源于医疗保健储蓄账户。40岁至69岁的新加坡公民和永久居民自动纳入长期护理保险范畴。2007年9月，新加坡推出优化版的“乐龄健保400计划”，将参保人每月的赔付资金从300新加坡元提高到400新加坡元，将给付期限从5年延长至6年。2020年，新加坡又对长期护理保险制度再次优化，推出终身护保计划，并于2020年10月1日生效。 新加坡的终身护保计划主要按照年龄和身体状况两个标准确定参保对象。1990年之后出生的新加坡公民和永久居民，年满30岁时将自动加入终身护保计划；1980年至1990年出生（即在2020年时年龄介于30岁至40岁之间）的新加坡公民和永久居民，自动加入终身护保计划；1980年之前出生（即在2020年时年龄已满40岁）的新加坡公民和永久居民，如果身体没有重度残疾，可自由选择继续参加“乐龄健保400计划”或者加入终身护保计划。 终身护保计划的主要资金来源为保险费收入和政府补贴两部分。保险费由参保个人缴纳，可从现有个人保健储蓄中全额支付，家庭成员（即配偶、子女、父母、兄弟姐妹和孙子孙女）也可以使用他们的保健储蓄代为支付。在职人员自动将每月工薪收入的8%~10.5%存入医疗储蓄计划，该笔资金用于支付个人或经申请审核批准的直系亲属的医疗费用和长期护理保险费用。在政府补贴方面，政府将给满足条件的新加坡公民和永久居民最高250新加坡元的过渡津贴，用于支付保险费。另外，中低收入的新加坡公民和永久居民（家庭人均收入低于1200新加坡元）可获得最高30%的保险费减免。 年满30岁的新加坡公民和永久居民自动加入终身护保计划，首年男性保险费为206新加坡元，女性保险费为253新加坡元，之后5年的保险费每年增长2%，5年后的保险费增加数额由终身护保理事会决定。参保人年龄达到67岁之后不再需要缴费。目前新加坡未规定地域之间的缴费差异。 在新加坡，满足无法独立完成进食、洗澡、更衣、如厕、走动和移动这六项活动中任意三项的人士，即可获得护理金。残疾人士可通过卫生部门认证的评估员评估，并向综合护理机构提交索赔申请，理赔审核时间大约是1个月。理赔审核通过后，护理金将于每个月自动发放到个人的银行账户。开始领取护理金的个人不再需要缴纳保险费。如果受保人在年满30岁时身体已经残疾，只需第一年缴纳保险费，即可终身领取护理金。 长期护理保险的等级评估实行申请评定和定期残疾审查制度。评估员就被保险人的健康状况及其他相关情况进行查询和调查，可要求被保险人或代表被保险人的索赔申请人在规定时间内提供管理人要求的相关信息。评估员可就残疾评估项目收取一定费用，但不得超过规定的金额。评估员在对被保险人进行残疾评估时，被保险人不得提供任何虚假信息或隐瞒任何信息，否则将面临相当于涉及金额4倍的罚款（罚款不超过10000新加坡元）或不超过2年的监禁，或二者兼施。
党的二十大报告指出，要“建立长期护理保险制度”。我国是世界上老年人口数量最多的国家，借鉴其他国家长期护理保险制度的结构设计、融资模式等实践经验，有助于更好构建应对人口老龄化的长期护理保险制度。受不同因素的制约和影响，长期护理保险制度的建立和发展是一个长期的过程，需要不断改革和演进，才能满足不同背景和形势下的长期护理需求。在深入研究部分亚洲国家的长期护理保险制度后发现，长期护理保险制度的结构设计、筹资渠道、资格程序等在不同国家具有不同的特点。因此，只有因地制宜地构建并不断完善长期护理保险制度，才能确保其稳定、可持续地运行。 部分亚洲国家的长期护理保险实践都经历了一个不断完善的过程，这其中相关法律制度的设计尤为重要，如日本、韩国先后制定《介护保险法》《老年人长期疗养保险法》。我国长期护理保险制度从2016年以来已试点多年，各地根据实际情况制定了各不相同的实施方案，但至今仍缺乏国家层面的顶层设计，相关法律制度的缺失已成为制约长期护理保险发展的重要因素。因此，制定专门的长期护理保险法，对于长期护理保险制度的发展具有重大意义。目前，全国人民代表大会社会建设委员会已对社会保险制度改革和社会保险法实施情况、长期护理保险制度开展专题调研，提出要在总结试点情况、分析长期护理保险制度面临困难和问题的基础上，推动长期护理保险的规范化、法治化建设。我国要在总结各地试点经验的基础上，借鉴其他国家的有益发展经验，对长期护理保险制度的实施步骤、流程、标准和阶段进行规范统一，确保在全国科学有序推进。 目前我国长期护理保险的筹资责任仍主要依赖医疗保险基金，筹资机制较为单一，对失能老人的保障力度不足。韩国、日本等国家的长期护理保险采取强制缴费、三方负担等筹资方式，体现全民参保、援助弱者的理念，对失能老人给予较大的保障。我国可以在借鉴这些经验的基础上，由政府财政、医疗保险基金、个人和工作单位各按一定的比例缴纳长期护理保险资金。考虑到我国各地失能人口规模和地方政府财力不均衡现状，中央政府还可为此建立专项转移支付制度，以减轻贫困地区的负担。同时，还可拓宽筹资渠道，引入公益捐助等社会资金。此外，下一步还可逐步扩大长期护理保险制度的保障范围，将失智人员等纳入保障范围，体现对弱势群体的保护和关怀。 信息化的手段、专业化的辅助设备对于长期护理保险制度的运行、提高失能老人的照护质量都有着重要作用。比如，运用信息化手段建立长期护理保险信息系统，建立失能人员基本信息和失能状况、失能级别的实时档案，方便长期护理保险的待遇给付；再如，建立失能人员辅助设施网络分布图，方便失能人员及其照顾者，以及从事专门护理的人员及时查询辅助设施的分布情况及相关信息。2023年12月，国家医疗保障局、财政部印发《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号），提出要加快全国统一的长期护理保险信息系统实施应用，推动评估全过程信息化，鼓励应用信息化、智能化手段，推动评估工作规范化、标准化。下一步，应积极推动信息化和智能化技术的应用，进一步提升养老服务的质量和效率，为老年人提供更加便捷和优质的长期护理保险服务。 新加坡的长期护理保险制度充分体现了当地民众重视家庭的传统文化。具体体现在富有亲情的缴费方式，即长期护理保险费可由被保险人的保健储蓄支付，也可由被保险人家庭成员的保健储蓄帮助支付。我国可以借鉴此做法，在长期护理保险的资金筹集中考虑家庭成员之间、亲属之间的扶助，丰富我国长期护理保险的筹资渠道，使长期护理保险制度更为人性化，更符合重视亲情、孝敬长辈的中国传统文化特点。 目前我国长期护理保险还无法满足老年人长期护理的需求。根据日本、韩国等国家的经验，从长远看，采取与医疗保险相分离的公共长期护理保险可能不足以完全应对日益增长的长期护理费用。基于国情，我国应探索建立以政府为主导、社会保险与商业保险共同合作发展的模式。一方面，由政府主导有利于协调各方资源；另一方面，实行社会保险与商业保险共同合作发展的模式，可充分发挥社会保险“社会稳定器”的作用，也可以发挥商业保险在经营管理、风险防控、服务保障等方面的独特优势，并在一定程度上减轻政府财政压力。 （本文为节选，原文刊发于《国际税收》2024年第12期） （为繁荣国际税收学术研究，扩大刊物宣传覆盖面，本刊诚挚邀请各位编委及作者转发“国际税收”微信公众号推送文章）
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周宇.应对人口老龄化的长期护理保险制度研究：以部分亚洲国家为例[J].国际税收，2024（12）：66-72.![]()
