寒露-二十四节气
节气
寒露，是二十四节气之第十七个节气，秋季的第五个节气。斗指辛；太阳到达黄经195°；在每年公历10月7日-9日交节。
病例分享
首先，该病人有外伤病史，外伤性的颈内动脉海绵窦瘘（carotid‑cavernous fistula，CCF），即直接型CCF最常见病因为穿透性或钝性等创伤，以青年男性多见。既往文献报道颅脑损伤患者创伤性CCF的发生率为 2.5%，合并颅底骨折时其发生率为3.8%，好发于颅中窝骨折。创伤性CCF存在多种可能的发病机制。Parkinson认为其由骨折或其他创伤事件造成的剪切力直接撕裂颈动脉和海绵窦形成高流量交通所致。Helmke等发现部分创伤性CCF患者中并未合并颅骨骨折，其分析认为潜在的可能机制为创伤事件过程中颈动脉管腔内压力突然增加，同时远端动脉受压，迫使血管壁破裂形成瘘管。
Here，也就想当然，刚接触这个病例，以为是常规病例，既然是常规病例（常规病例一般为动脉途径放金球囊，或者动脉路进行圈+胶进行海绵窦栓塞），当然时也就没有多想，也就是通过颈内动脉途径找颈内动脉的破口，栓塞过程大部分是相对简单，只要控制好胶不要逆流进颈内动脉即可。
这个病例DSA造影也证实是直接型的颈内动脉海绵窦瘘（CCF），二话不说，也将治疗管直接上管到颈内动脉。
相关的指南大家可以参考下文：（扫描下方二维码查看）
《颈动脉海绵窦瘘诊治中国专家共识（2023）》
无论是瘘口，动脉，静脉，一览无遗（右侧CCF，向同侧眼上静脉、同侧颞浅静脉、海绵间窦、对侧岩下窦引流）。
首先，我们明确下本病例的治疗方案：胶+圈进行栓塞，必要时颈内动脉放一保护性球囊。当然，还是一个比较直接的治疗方案是用WILLIS支架（覆膜支架），但由于血管管径量了一下，达到惊人的5mm，只能放弃（手术做完，才想到还有一个治疗方案，就是用外周的覆膜支架，当时脑袋短路了没有多想，但适应证不对）。但这个病人比较特别，在颈内动脉路硬是用微导丝探了多次，仍然是找不到破口（图片没有提供），费了洪荒之力，各种导丝塑形还是没有办法找到破口，虽然3D显示可能在水平段，无奈，只好放弃。
从片看起来好像没难度，实际上操作导丝和微导管怎么捣鼓都进不了瘘口。
稍微测量下，大于4.5mm，不适合WILLIS覆膜支架，近心端似乎还有夹层。
中间管伸至瘘口附近，看到瘘口，导丝和微导管硬是进不了海绵窦。
确实找不到IPS入口
于是思索了两下，只能转战静脉路，研究了一下静脉路，从右侧IPS入路最合适（参考内容：【神介讲堂】直捣黄龙之海绵窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞治疗（点击跳转查看））。如果IPS可以到位，或许可以直达破口。没曾想，找了半天，IPS也硬是没有出来。投降？以前跟兄弟们说：投降输一半，但这个病例不能投降，只能硬着头皮干。深吸一口气，仔细研究了该患者的静脉3D，右侧的颞浅静脉与眼上静脉相连，可以通过此路。
于是转战右侧颞浅静脉，在多功能管的指引下，相对容易到达主干，但在眼上静脉与颞浅静脉的连接处，硬是没有办法通过。各种包括导丝与微导管的组合，硬是没有办法过去，放弃。
多功能管还是比较给力，很容易进入颞浅V。
微导丝跟微导管只能到这里了。
好像有戏，其实没戏。
微导管微量造影，硬是让人陷入深深的绝望之中。
此时，已经在想是否可通过穿刺眼上静脉来进行治疗，或许应该是最直接的办法。在台上思考了15秒。好像时间和空气都是凝固的，脑袋想穿眼上静脉又极度不想穿刺。此时，师弟在台下说了声：法哥，你要不要从对侧试试？（似乎有道理，参考自发性海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的血管内治疗分析），可能舍近求远，但好象是不穿刺眼上静脉唯一种办法，可以达到右侧海绵窦，但不一定能达到瘘口。希望通过胶的”意向性栓塞“，也就是希望胶自已长眼睛把瘘口糊住即可，好象有点虚。
虚归虚，总有点希望，星星之火可以燎原，于是用“翻山越岭”来形容此次的应该不为过，费尽千山万水之力，终于到达右侧海绵窦，但微导管造影显示在上方？哎呦WQ，微导管怎么也到不了海绵窦下方。无柰之下，只能先尝试下圈+胶的方案+意向栓塞（上帝保佑）。
海绵窦的分隔，让微导管并不能朝着术者所要的方向去
微导管先放这里，看看lucky成分如何，意向性栓塞能不能发生就靠它了，55555...
胶打到这一步，无论如何也到不了破口处（估计上帝在睡午觉，还没有醒）。算了，不吵他了，自已来，至于死地而后生，穿刺眼上静脉，看看眼上静脉那个粗，应该没有问题，于是在路图下穿刺，费了九牛二虎之力，硬是没穿到。上帝跟我开玩适笑，虽然心有不甘，但也只能放大招了，切开上睑应该是最安全的。
没有切过怎么办？开玩笑，综合性医院，有综合性医院的优势。叫外卖，院内“会诊”。一支穿明箭，优秀军马来相见。刚好碰到眼科总住院传说是眼眶手术的高手。
看到DSA这一幕，果然上帝没睡醒，用两个字来形容：WC。
于是，在电切、无影灯、镊子等的衬托下，很顺利切开上睑，瞧见到粗大的眼上静脉，直视下拿穿刺针穿刺，三下五除二搞定。透视下看看位置好像没有错。
眼上静脉
为了确认是不是在里面，通过鞘手推造影确认进入眼上静脉。
导丝到位，需要确认是不是在眼上静脉。
通过鞘，轻轻推注造影剂，确认位于眼上静脉。
场面有点XX，稍微处理了一下。
切开过程及录像……
接下来，也就是顺理成章了，灭掉破口是分分钟的事。球囊打开，打胶。完事。收工。
微导管到破口处，微量造影，确认理想位置。打开球囊，注射过程省略。很快结束战斗。
最终结果，当然满意。
Perfect！
至此，回想了一下，踏破铁鞋无觅处，得来肥肠费功夫，该CCF不简单，竟然，让我把所有做海绵窦瘘的路都试了一遍，太折磨人。
终于脱下了铅衣，腰围不知不觉长满了水泡，痛并快乐者（但绝对不想经历第二次），乐是因为解决了病人的问题。
特别致谢：眼科占志云博士，康康，以及陪伴一整天的麻醉团队跟护理团队，感谢有你们。
节气
术者风采
郑树法
医学博士
福建医科大学附属第一医院
医学博士，硕士生导师，福建医科大学附属第一医院主诊医师。主要研究方向为脑血管病的诊疗。精通脑出血、脑动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、脑/脊髓动静脉瘘、脑静脉窦血栓（静脉性梗死）、脑静脉窦狭窄、脑梗死、急性颅内外大动脉梗塞或栓塞、颈动脉狭窄，颅内血管狭窄或闭塞等脑血管病的诊疗。专注头晕、头痛和烟雾病及其综合征的诊治。在国内较早提倡分区栓塞（MCP）理念治疗复杂脑动脉瘤以及提出MT-TDSA技术治疗脑静脉窦血栓；提出PEISSERM技术治疗血泡性动脉瘤。于福建省内率先将基于Pressure Cooker Technique (PCT)的多模态技术应用于脑动静脉畸形的治愈性栓塞。
主持及参与福建省自然基金3项。作为主要合作者参与国家自然科学基金项目5项，参与福建省重大专项研究1项，参与编写和翻译《锁孔神经外科》、《Neurosurgical Operative Atlas：vascular neurosurgery Third Edition》等多部专著。拥有神经外科AR导航和脑内穿刺定位器等多项专利，在World Neurosurgery 和Journal of Neurosurgery等杂志上发表SCI 近50篇。参与编写《未破裂颅内动脉瘤患者加速康复外科临床实践指南》。Stroke & Vascular Neurology、neurosurgical review、Thrombosis and Haemostasis等多家sci常邀审稿专家。
学术兼职
中国医药教育协会神经外科装备发展促进分会常务委员；
福建省重大疾病与脑科学研究院脑功能与类脑智能研究所副所长；
中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员；
中国老年医学学会脑血管病分会委员；
中国卒中学会脑血管外科分会委员；
中国抗癌协会脑胶质瘤专委会青年委员；
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会青年委员；
中国医师协会脑胶质瘤专委会化疗与免疫治疗专委会委员；
中国CBNS师资委员会委员；
神介资讯「Neuro－Intervention」编委；
福建省医学会神经外科学分会脑血管病学组成员；
福建省脑卒中质控中心专家组成员；
福建医科大学校友会志愿服务分会监事。
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陈国容
主治医师
福建医科大学附属第一医院
神经外科主治医师，硕士研究生。
参加临床工作10余年，能独立开展脑动脉瘤、脑肿瘤、椎管肿瘤、微血管减压、脑出血、脑外伤手术，近年来多次在国家级手术视频比赛中获奖（2021年RCRC福建赛区第一名），具有较丰富的临床经验。发表SCI及CSCD核心期刊若干篇。
小讲堂·寒露
寒露，是二十四节气之第十七个节气，秋季的第五个节气。斗指辛；太阳到达黄经195°；在每年公历10月7日-9日交节。寒露，是深秋的节令，干支历戌月的起始。寒露是一个反映气候变化特征的节气。
从气候特点上看，寒露时节，南方秋意渐浓，气爽风凉，少雨干燥；北方广大地区已呈现冬天景象。
菊有黄华。
“菊有黄华”是说在此时菊花已普遍开放。
雀入水为蛤、
深秋天寒，雀鸟都不见了，古人看到海边突然出现很多蛤蜊，并且贝壳的条纹及颜色与雀鸟很相似，所以便以为是雀鸟变成的；
上香山，赏红叶
寒露时节，很多地方有赏枫叶的习俗，“霜叶红于二月花”说的也是这个季节。赏枫叶的这个“赏”字非常重要，不同于坐在窗台上或者走到街道上看看叶子就算了，必得身临其境方能品味其妙。
菊花茶、坚持喝
每个季节都有适合它精神气质的花。寒露到来的农历九月又称菊月，是菊花的月份。和大多数春夏盛开的花不同，菊花是反季节的花，越是霜寒露重，越是开得艳丽。
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