NCCN 2025.V1版多发性骨髓瘤诊疗指南1已发布，相较于2024.V4版指南更新内容较多。本期，医脉通整理了2025.V1版多发性骨髓瘤诊疗指南中的重点更新内容，并特邀大连医科大学附属第二医院王晓波教授对重点更新内容进行解读。
对于有症状的复发或进展的MM患者的治疗，建议通过共同决策过程讨论患者的偏好和治疗目标，可以考虑转诊至①嵌合抗原受体（CAR）-T细胞免疫疗法专家、②姑息治疗专家以处进行症状管理。
对于MM患者HCT和干细胞的储存，第2点建议修改为：对于考虑进行HCT的患者，在长时间暴露于来那度胺和/或达雷妥尤单抗之前，应在初始治疗的前6个周期内考虑采集自体外周血干细胞；第3点建议修订为：如果考虑延迟HCT，则应收集和储存自体干细胞。
王晓波教授解读
NCCN专家组建议，对于正在考虑移植的患者，在延长使用来那度胺和/或达雷妥尤单抗（即最佳的4个或更少的诱导周期）之前，考虑采集外周血造血干细胞。收集足够的造血干细胞准备进行两次移植（取决于预期的移植数量和年龄），为后续的串联移植、细胞治疗联合移植或进行第二次移植做好准备。
对于移植候选者的初始治疗方案，“首选治疗方案”为达雷妥尤单抗/来那度胺/硼替佐米/地塞米松（1类），移动“硼替佐米/来那度胺/地塞米松（1类）”和“卡非佐米/来那度胺/地塞米松”至“其他推荐方案”，“其他推荐方案”增加“Isatuximab-irfc/硼替佐米/来那度胺/地塞米松”。“在某些情况下使用”部分，删除“硼替佐米/多柔比星/地塞米松”、“达雷妥尤单抗/硼替佐米/沙利度胺/地塞米松”方案，添加“Isatuximab-irfc/卡非佐米/硼替佐米/地塞米松”方案。
王晓波教授解读
对于适合移植的患者，加用第四种药物作为主要治疗的益处正在显现。在2期GRIFFIN试验中，符合移植条件的MM患者（n=207）被随机分组接受达雷妥尤单抗/硼替佐米/来那度胺/地塞米松或硼替佐米/来那度胺/地塞米松治疗，随后进行自体造血干细胞移植加巩固和维持治疗2。四药方案和三药方案自体移植加巩固治疗后的sCR率分别为42%和32%。中位随访22个月后，含达雷妥尤单抗的四种药物方案的sCR率进一步改善(62.6% vs 45.4%；P=0.0177)。虽然四种药物方案的血液学毒性较高，但本研究中未报告重大安全性问题。后续分析表明，获益在更长时间随访后仍持续。24个月后，含达雷妥尤单抗四药方案的sCR率为66%，而三药方案的sCR率为47%（P=0.0096）。接受四药和三药治疗的患者的≥12个月的MRD阴性状态分别为44%和12.6%(P<0.0001)3。
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对于非移植候选者的初始治疗方案，增加子标题：一般情况下，根据需要继续接受初始治疗，直至治疗降级（调整剂量和治疗时间）后出现疾病进展。首选治疗方案增加：Isatuximab-irfc/硼替佐米/来那度胺/地塞米松（适用于<80岁非衰弱患者）（1类）。“其他推荐方案”移除“达雷妥尤单抗/硼替佐米/美法仑/泼尼松（1类）”方案。“在某些情况下使用”部分，增加“达雷妥尤单抗/环磷酰胺/硼替佐米/地塞米松”方案、“Isatuximab-irfc/卡非佐米/来那度胺/地塞米松（2B类）”方案。
王晓波教授解读
与符合移植条件的患者一样，NCCN专家组更倾向于采用至少3种药物方案，因为在临床试验中，这些方案已被证明能诱导更高的反应率和反应深度。两种药物方案保留给老年和/或虚弱的患者。
对于既往接受过1-3线治疗的复发难治MM患者的优选治疗方案：
①新增“抗CD38耐药”部分
卡非佐米/来那度胺/地塞米松（1类）。
卡非佐米/泊马度胺/地塞米松。
泊马度胺/硼替佐米/地塞米松（1类）。
经过两次治疗（包括来那度胺及一种PI）后：Elotuzumab/泊马度胺/地塞米松。
经过两次治疗（包括IMiD及一种PI）后，且在最后一次治疗完成后60天内疾病进展：伊沙佐米/泊马度胺/地塞米松。
②“硼替佐米耐药”部分，增加方案：经过两次治疗（包括来那度胺和一种PI）后：Elotuzumab/泊马度胺/地塞米松。
③脚注I修改：在既往没有接受过HCT且适合HCT，或对初次HCT有较长期的反应的患者，应被考虑自体HCT。
④新增脚注m：为了使系统性治疗的获益最大化，如果停止治疗至少6个月后复发，药物/方案可以重新考虑或重复使用。
对于既往接受过1-3线治疗的复发难治MM患者的“其他推荐方案”，添加“达雷妥尤单抗/卡非佐米/泊马度胺/地塞米松”方案；经过包括IMiD及一种PI两次治疗后，且在最后一次治疗完成后60天内疾病进展：方案修改为“泊马度胺/环磷酰胺/地塞米松（1类）”方案。
对于MM患者的感染管理，感染风险增加表修改，“BsAb疗法”和“CAR-T细胞疗法”添加至“细菌感染风险增加”、“病毒感染风险增加”和“真菌感染风险增加”框内。“一般感染风险增加”部分补充“抗CD38抗体”，“细菌感染风险增加”部分补充“MM诊断”，“真菌感染风险增加”部分补充“长期中性粒细胞减少”。
王晓波教授解读
Elranatamab是一种BCMA/CD3双特异性抗体，在2期MagnetisMM-3试验中，复发/难治性MM患者接受了每周一次elranatamab皮下给药，观察到疗效的主要人群是既往未接受过靶向BCMA治疗的患者（n=123）。ORR为61.0%，≥CR率为35%。常见不良事件(任何级别；3-4级)包括感染（69.9%、39.8%）、细胞因子释放综合征（57.7%、0%）、贫血（48.8%、37.4%）和中性粒细胞减少（48.8%、48.8%）。转为双周给药可能在不影响疗效的情况下提高长期安全性4。
Teclistamab与elranatamab相似，是一种BCMA/CD3双特异性抗体。一项1 / 2期研究在165例三药难治性疾病患者（既往接受过的治疗线数中位数为5）中检测teclistamab的疗效和安全性。中位随访14.1个月后，ORR为63%，≥CR率为39.4%。中位PFS为11.3个月，中位缓解持续时间为18.4个月。常见不良事件包括72.1%患者发生的细胞因子释放综合征（0.6%为3级），以及包括中性粒细胞减少（64.2%）、贫血（37%）和血小板减少（21.2%）在内的3级或4级血液学毒性。感染也常见，3级或4级感染的发生率为44.8%5。
法国一项多中心、回顾性研究6总结了关于双特异性抗体治疗MM后感染的发病率和特征。结果显示，总体而言，大多数接受双特异性抗体治疗的患者发生了感染，其中53%的感染为≥3级，44%导致治疗方案修改，9%导致死亡。
在许多RRMM患者的治疗中，双特异性抗体正变得越来越重要。然而，从双特异性抗体的临床试验中，已经报道了严重感染的风险增加，包括导致死亡的风险。严重感染对患者预后和生活质量的影响是相当大的，强调这一群体是研究预防策略的关键。了解感染的本质，包括病原体和危险因素等，对于更好地管理这些感染、提高生存率和改善MM患者的生活质量至关重要。
王晓波 教授
大连医科大学附属第二医院淋巴瘤骨髓瘤诊疗中心主任、血液二科（淋巴瘤骨髓瘤亚专科）主任 中华医学会血液学分会第十一届委员会淋巴细胞疾病学组委员 国家卫健委能力建设和继续教育中心淋巴瘤专科建设项目专家组专家 CSCO骨髓瘤专委会常委 CSCO淋巴瘤专委会委员 中国抗癌协会血液肿瘤专委会淋巴瘤学组委员 中国人体健康科技促进会浆细胞疾病专委会常委 中国老年保健协会淋巴专业委员会常委 中华医学会辽宁省内科分会常委、辽宁省血液分会委员 辽宁省免疫学会淋巴系统基础与临床免疫分会常委 辽宁省慢淋工作组副组长 曾于美国梅奥医学中心进行淋巴瘤骨髓瘤及干细胞移植的临床访学
1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Multiple Myeloma. Version 1.2025.
2.Voorhees PM, Kaufman JL, Laubach J, et al. Daratumumab, lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone for transplant-eligible newly diagnosed multiple myeloma: the GRIFFIN trial. Blood 2020;136:936-945.
3.Laubach JP, Kaufman JL, Sborov DW, et al. Daratumumab (DARA) plus lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone (RVd) in patients(Pts) with transplant-eligible newly diagnosed multiple myeloma(NDMM): Updated analysis of Griffin after 24 months of maintenance. Blood 2021;138:79-79.
4.Lesokhin AM, Tomasson MH, Arnulf B, et al. Elranatamab in relapsed or refractory multiple myeloma: phase 2 MagnetisMM-3 trial results. Nat Med 2023;29:2259-2267.
5.Moreau P, Garfall AL, van de Donk N, et al. Teclistamab in Relapsed or Refractory Multiple Myeloma. N Engl J Med 2022;387:495-505.
6.Jourdes A, Cellerin E, Touzeau C, et al. Characteristics and incidence of infections in patients with multiple myeloma treated by bispecific antibodies: A national retrospective study on the behalf of G2I and IFM. Clin Microbiol Infect. 2024:S1198-743X(24)00098-3.
温馨提示：本文仅作为科普文章，不提供专业诊疗意见，具体诊疗，请在专业医生指导下进行。
