冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）是一种异质性较高的无症状浆细胞病，部分患者进展为症状性多发性骨髓瘤（MM）的风险较高1。因此，规范SMM的治疗管理、及时识别并干预高危SMM（HR-SMM）的患者对于改善患者的预后至关重要。既往研究显示，以卡非佐米+来那度胺+地塞米松（KRd）方案为基础的治疗可能使HR-SMM患者保持疾病长期稳定，甚至可能治愈2。
EMN15/HOVON147研究进一步探索了卡非佐米在HR-SMM治疗中的疗效和安全性，该研究的最新成果也在第66届美国血液学会（ASH）年会上公布。值此之际，医脉通特邀中山大学肿瘤防治中心夏忠军教授结合最新进展深入探讨HR-SMM的管理策略及未来发展方向。
医脉通：SMM异质性较高，部分SMM仍存在进展为MM的风险，因此及早识别高危患者并进行规范化管理尤为重要，能否请您介绍一下目前SMM的分层管理策略？对于HR-SMM患者而言，目前还存在哪些未被满足的需求？
夏忠军教授
在SMM的管理中，风险评估是关键步骤。根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）和梅奥诊所2018年（Mayo-2018）提出的风险分层模型，可将患者分为低危和高危两种类型3,4。对于低危SMM患者，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议每3-6个月进行一次随访，无需治疗干预3。而对于HR-SMM患者，目前的治疗策略包括参加临床试验、使用来那度胺治疗或每3个月进行随访观察3。
对于HR-SMM患者而言，目前未被满足的需求主要体现在以下三个方面：首先，目前尚无公认的统一标准来界定“HR-SMM”。现有的风险分层模型纳入的危险因素不尽相同，除骨髓浆细胞比例、M蛋白和血清游离轻链（FLC）比值外，IMWG 2020模型还纳入了细胞遗传学高危因素5。然而，这些风险因素的预后价值目前仍存在较大争议。其次，尽管NCCN指南推荐来那度胺用于治疗HR-SMM，但其总缓解率（ORR）较低，仅为50%6。最后，既往研究表明，即使采用来那度胺治疗，SMM患者整体的生活质量并未得到显著改善5。
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医脉通：为优化HR-SMM的管理，血液学领域专家已开展多项临床研究，能否请您分享一下HR-SMM治疗领域中的最新研究进展？
夏忠军教授
PANGEA模型是目前用于风险分层的动态评估模型，它纳入了年龄、肌酐、FLC比值、M蛋白及血红蛋白的变化趋势，并根据骨髓活检和荧光原位杂交（FISH）检测的可及性开发了三个模型，以预测患者进展为MM的概率。研究结果显示，与IMWG和Evolving-2/20/20模型相比，PANGEA模型具有更高的准确性7。
在治疗进展方面，一项长达12年的随访研究显示，与观察组相比，Rd治疗组的疾病进展显著延缓，中位疾病进展时间分别为9.5年和2.1年8。另一项Ⅱ期临床研究评估了HR-SMM在8个周期KRd治疗后使用24个周期来那度胺维持治疗的疗效和安全性，结果显示，经诱导和维持治疗后，微小残留病（MRD）阴性的患者完全缓解（CR）率高达70.4%，且中位持续缓解时间（DoR）达5.5年9。此外，近期的学术研究也开始探索双特异性抗体在HR-SMM治疗中的应用。Immuno-PRISM研究显示，双特异性抗体联合Rd方案治疗HR-SMM患者的ORR达100%，CR率达42%10。
医脉通：EMN15/HOVON147研究数据显示KRd方案有效改善HR-SMM的获益，能否请您结合本次大会公布的研究结果，谈谈KRd方案的临床优势和未来前景？
夏忠军教授
EMN15/HOVON147研究纳入了58例HR-SMM患者并根据Mayo和PETHEMA风险分层模型对其进行分层，患者以2:1的比例随机分配至KRd组或Rd组。结果显示，中位随访34个月时，KRd组和Rd组的中位治疗周期数分别为27和16，KRd组的MRD阴性率、3年无进展生存（PFS）率显著高于Rd组（MRD阴性率：57% vs 7%，3年PFS率：94% vs 40%），且KRd组的DoR和ORR也有显著改善11。安全性方面，KRd和Rd组的3-4级血液学不良反应发生率分别为74%和53%，导致的停药率为26%和9%，无治疗相关的死亡发生11。该研究证实了KRd方案能够显著提升HR-SMM患者的缓解深度，并有效延缓疾病进展，为HR-SMM患者提供了新的治疗选择。
医脉通：EMN15/HOVON147研究已验证KRd强化治疗方案可提高HR-SMM患者的MRD阴性率，有望使其达到治愈。您所在的中心在HR-SMM治疗领域中进行了哪些探索？您认为未来应如何为HR-SMM制定治疗策略，以最大化患者的获益？
夏忠军教授
我们中心主要根据HR-SMM患者对疗效的期望和追求目标制定治疗方案。对于追求目标较高的患者，尤其是期望实现长期疾病控制的患者，推荐采取更为积极的治疗模式。相反，对于老年、身体状况差或治疗目标较低的患者，可以考虑采取观察和等待的策略。目前，HR-SMM的治疗目标可分为治愈或控制两种。对于期望彻底清除恶性克隆性浆细胞以实现疾病治愈的患者，建议采用强化治疗策略，如KRd方案。而对于期望值仅为控制疾病、延长生存期的患者，低强度治疗可能是更合适的选择5。
在HR-SMM的管理过程中，准确的风险分层至关重要。鉴于此，未来可借助新的生物标记物开发新的动态风险分层模型5。在临床实践中，也可尝试使用多个风险分层模型以提高识别HR-SMM的准确性5。此外，患者的生活质量也是治疗过程中不容忽视的内容。患者的生活质量受到多种因素的影响，包括日常生活中断、治疗负担以及情绪波动等。因此，在临床长期随访期间，也需要定期评估患者的生活质量，并在必要时及时调整治疗方案12。
夏忠军 教授
中山大学肿瘤防治中心血液肿瘤科
中国医药教育学会骨髓瘤专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）骨髓瘤专家委员会常委
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会常委
中国医学会老年血液病专业委员会委员
广东省抗癌协会姑息与康复专业委员会副主任委员
广东省预防医学会肿瘤防治专业委员会副主任委员
广州抗癌协会化疗专业委员会主任委员
广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
UCOM联盟广东淋巴瘤专业委员会主任委员
广州市医学会血液肿瘤专业委员会副主任委员
参考文献：
1. 林泽宇, 等. 白血病·淋巴瘤, 2021, 30(10) : 626-629.
2. 林泽宇, 等. 白血病·淋巴瘤,2020,29(03)：132-135.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Multiple Myeloma（2025 version 1）
4. 中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中华内科杂志, 2022, 61(5) : 480-487.
5. Vaxman I, Gertz MA. Blood. 2022;140(8):828-838.
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8. Mateos MV, Hernández MT, Salvador C, et al. Eur J Cancer. 2022;174:243-250.
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