在本期「CR曙光」栏目中，首都医科大学附属北京同仁医院王亮教授、杨磊教授将与大家分享一位移植后一年内复发的弥漫大B淋巴瘤患者，通过CAR-T治疗成功获得完全缓解的治疗经过以及引发的思考。
案例详情
患者：女性，现年47岁。
发病及治疗经历
2023年1月，因右颈部肿块进行性增大、吞咽异物感就诊，后确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤（临床分期ⅢA期，IPI评分1分，NCCN-IPI评分2分）；2个周期R-EPOCH方案化疗控制欠佳，且二代测序结果提示伴有CD79b、MYC、Tp53一级突变；第3-6周期调整化疗方案为ZR-CHOP，疗效评估为CR（完全缓解）；
2023年6月，采用MTX方案预防中枢受累；
2023年9月，行自体造血干细胞移植（ASCT），而后用泽布替尼维持治疗；
2024年7月，因吞咽异物感行鼻咽部肿物活检明确复发，完成PMD方案（维泊妥珠单抗+米托蒽醌脂质体+地塞米松）桥接治疗，FC方案清淋；
2024年8月，完成CAR-T 细胞回输，过程顺利，回输后1个月、3个月评效均为CR。
主管医生访谈录
患者初诊时咽部肿块较大，导致出现吞咽困难、睡眠打鼾、甚至呼吸不畅等严重症状。此外，PET-CT 显示患者全身多处的肿瘤累及，负荷也非常高。患者经过两个疗程的R-EPOCH方案化疗后病情控制欠佳，二代测序结果提示伴有CD79b、MYC、Tp53一级突变，预后差。所以我们及时加用BTK抑制剂，将治疗方案调整为ZR-CHOP，并取得了较好的治疗效果。患者在完成6个周期的化疗后，成功达到完全缓解。
由于患者属于中枢高危群体（CNS-IPI高危），为了巩固治疗效果并降低复发风险，我们为患者输注了甲氨蝶呤，而后患者也接受了自体造血干细胞移植（ASCT）。然而，患者在移植后一年内很快就出现了疾病复发。
基因检测发现TP53突变，以CAR-T治疗为主的方案是最优选择
通过基因检测，我们发现患者存在TP53突变，这意味着使用传统化疗方案可能难以取得理想疗效。同时，考虑到患者已经接受过ASCT，骨髓储备能力较差，继续化疗的潜在获益相对有限。
幸运的是，患者的复发情况属于局部复发，肿瘤负荷相对较低。在全面评估了患者的具体情况后，我们团队一致认同CAR-T治疗是非常适合患者的治疗选项。患者当时年仅46岁，回归正常生活的意愿强烈，很快便表示同意进行CAR-T治疗。
为了进一步提升治疗效果并降低耐药风险，我们为患者设计了维泊妥珠单抗联合米托蒽醌脂质体及地塞米松的桥接治疗方案。令人振奋的是，这一桥接治疗方案实施后，患者的肿瘤负荷明显降低，达到了部分缓解的积极效果。
CAR-T疗效达到预期，患者有望深度持续缓解
患者对CAR-T治疗的整体耐受性良好，仅出现二级细胞因子释放综合征（CRS），经对症治疗后好转，而后患者进行了局部巩固放疗，并顺利出院回归正常生活。由于患者存在TP53突变，目前一直在口服塞利尼索进行维持治疗。
CAR-T回输后的一个月及三个月，疗效均达到CR，提示患者可实现长期持续缓解，延长生存。近30年来，CAR-T的出现首次实现了相比标准治疗，延长患者生存的显著获益，为患者带来了治愈的可能。随着CAR-T在LBCL治疗线数的前移，将会为更多患者带来翻转命运的机会。
本案例给高危淋巴瘤患者的提示
对于与本案例类似的存在TP53基因异常的高危淋巴瘤患者，预后往往不良。许多常规的治疗手段，包括单独使用ASCT，或是使用其他化疗和靶向药物等，目前都未能很好改善这类患者的预后，治疗难度大。但此类患者如果在早期就选择以CAR-T为主的治疗，或许能够更有效地延长缓解的持续时间。ZUMA-23研究是首项评估CAR-T疗法作为大B细胞淋巴瘤一线治疗方案的III期随机对照研究，目前正在启动入组，未来CAR-T的治疗时机有望提前至一线。
此外，对于预后不良的患者，探索CAR-T与其他治疗手段的联合应用成为增强疗效的新方向。目前，CAR-T联合方案主要包括联合靶向药物、放疗和移植等，这样的综合疗法可能会带来更优更持久的疗效，有望提高患者实现完全缓解乃至治愈的可能性。
专家寄语
作为一种革命性治疗手段，CAR-T疗法凭借其优异的疗效和可控的安全性，为众多大B细胞淋巴瘤患者带来了深度缓解甚至治愈的曙光。我们期待，随着科研的不断深入与临床实践的日益丰富，CAR-T疗法将在更广泛的患者群体中展现出改变治疗格局的实力，让即便是存在如TP53突变等高危因素的患者，也能重新拥抱健康与希望！
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专家介绍
王亮 教授
首都医科大学附属北京同仁医院
血液科主任、主任医师、博士生导师
中华医学会血液学分会第十一届青年委员会委员
中国人体健康科技促进会细胞免疫治疗专委会主任委员
北京医学会血液学分会委员
Cancer Medicine杂志副主编
European Journal of Haematology中国区总编辑
擅长淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤的诊治
主持国家自然科学基金4项，发表SCI 40余篇
杨磊 教授
首都医科大学附属北京同仁医院
血液内科副主任医师
北京医师协会血液内科分会理事；
中国老年医学会血液学分会老年诊疗学术委员会委员；
中国女医师协会血液专委会青年委员；
北京医师协会医疗事故鉴定专家；
北京癌症防治学会血液病工作委员会红细胞疾病专业委员会委员；
北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会委员；
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供稿：娟娟 | 排版：悠然 | 审核：娟娟
声明：本文中涉及的信息仅供淋巴瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。
温馨提示：本文仅作为科普文章，不提供专业诊疗意见，具体诊疗，请在专业医生指导下进行。
