如果你给孩子买的是这种学平险,【生病住院】别怪保险公司拒赔

职场   2024-10-10 09:40   四川  


昨天收到一份学平险电子保单,承保机构是中国人寿秀洲支公司,保费100元,产品责任如下:

保单特别约定如下:


我们将其梳理了一下,制作了更直观的保障责任图:

由图可知,这款学平险产品的保障责任包括疾病身故、意外伤残、意外门急诊医疗费用、意外住院医疗费用、意外或疾病住院补贴等。

其中意外医疗费用要求符合当地基本医疗保险支付范围,也就是要求社保内。但是狂犬病疫苗、微创美容缝合医疗、创伤性牙齿修医疗不限制社保范围。

狂犬病疫苗最高限额500元,微创美容缝合医疗最高限额5000元,创伤性牙齿修复医疗最高限额5000元。


产品责任很简单,几句话就介绍完了。

需要特别注意的是,这款产品不含意外身故保障责任,也不含疾病住院医疗费用保障责任。


但是保险公司也不会一分钱都不赔,因为这款产品里面有个附加险叫做国寿附加乐学无忧住院定额给付医疗保险(A款),条款约定:

在本附加合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害或在等待期(按照本公司相关规定续保的,不受等待期的限制)后因疾病,在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗,本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同,并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日,则本次住院与前次住院视为同一次住院。等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的,除另有约定外,本公司继续对本次住院治疗承担给付保险金的责任。

本公司对被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的,本公司累计给付日数以一百八十日为限


也就是说,如果是生病住院,保险公司“按住院日定额给付金额X实际住院日数”给付保险金,全年最多承担180天, 最高给付金额14400元。

这里保险公司耍了一个小心机,14400元看着不少,其实每天也就80元。

单次住院最多给付90天,也就是7200元。在医院躺180天才能拿到14400元。

一般小孩子住院也就住个三五天,多的十几二十天。按20天算,也就1600元。


但如果真的住了20天,实际产生的住院费用应该相当可观了。


我在《给孩子买了成都市少儿互助金,还要买0免赔住院医疗险么?》里分享过一个案例,朋友家小孩住院13天,花了9060.56元,医保报销后,个人承担5162.62元。

如果买的是这个学平险,保险公司只能理赔住院补贴1040元。

但如果买的是0免赔中端医疗,保险公司可以理赔5162.62元。

这也是我们更推荐0免赔中端医疗的原因,因为真的遇到事儿的时候,它能扛事儿。


没有包含疾病住院医疗保险责任,是这款产品的缺点之一。如果打算靠这个保险产品解决小朋友的健康保障需求,那是远远不够的。


尽管如此,这款产品还是有它的亮点的。

一是价格便宜,保费才100元。

说句不好听的,住院2天,保费就回来了。

二是这款产品包含狂犬病疫苗、微创美容缝合医疗、创伤性牙齿修医疗、特定牙齿修复定额给付责任,且不限制社保范围。

【创伤性牙齿修复】:指被保险人的牙齿遭受各种外力导致牙齿破损、脱落,并进行牙齿修补、填充、义牙植入的医疗行为。不包括蛀牙龋坏、自然脱落、先天缺失、美容性调整等进行的牙齿修补、填充、义牙植入。

【特定牙齿缺损定额给付责任

若被保险人未满十八周岁且遭受意外伤害导致牙齿缺损,并因该牙齿缺损在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构进行诊疗,经专科医生明确诊断需待被保险人十八周岁后方可进行牙齿种植或牙冠修复的,本公司按以下方法计算并给付保险金:

特定牙齿缺损定额给付保险金=特定牙齿缺损单颗定额给付金额×牙齿缺损颗数

单颗牙齿最高给付限额3500元,最多两颗。

这两项产品责任,很多学平险都没有包含的。但是对于小朋友来说,还是很实用的。不小心磕到碰到,或者摔一跤,撞到哪里,都可能导致牙齿受伤需要修复。


综合来看,产品责任还是挺好的。至于缺失的意外身故责任和疾病住院医疗责任,可以通过其他保险产品去填补。

今天的分享就到这里,感谢大家的阅读与转发,我们下期再见。


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大圣保
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