你每天都在吃的阿司匹林、氯吡格雷等（就是抗血小板治疗），作用好比血管的“自动清障机”，能大大降低血栓的风险。
国内外指南也都推荐（Ⅰ类推荐）这些抗血小板药物，用来治疗急性冠状动脉综合征（也就是心脏病发作，包括心绞痛、心梗）[1]。
但是，现实中每个人的身体反应都不一样。有些人比别人更容易长血栓，或更容易发生出血事件（包括内出血如胃出血、脑出血，或外出血，如皮肤出血、鼻出血等），常规的抗血小板治疗对他们来说可能不太合适。要么血栓没防住，要么出血停不下来。
这些特殊的患者该怎么用药呢？
以下这些特殊情况的人群，抗血小板治疗时要特别注意：
第一类 高龄人群 ：75岁以上
75岁以上的老年人，尤其是得了急性冠脉综合征（ACS）的，也就是心脏出了大问题的老人。年纪大了，身体血液凝固的功能下降。
再加上老年人一般都有其他疾病，比如心力衰竭、高血压、糖尿病、中风和肾功能不全等，这些都会增加治疗难度。
在治疗这些老年患者时，医生一般都会用些抗血小板药物，防止血液凝固得太厉害，避免血管堵住。
但问题是，老年人血管壁脆弱，容易出血，所以选药时得特别小心，需要在“防止心脏出问题”和“避免出血”之间找到一个平衡点。每个老年人的情况都不一样，医生需要根据具体情况来调整治疗方案。
用药建议
75岁及以上的急性冠脉综合征的高龄患者，建议在阿司匹林+每天加用75毫克的氯吡格雷（这就是双重抗血小板治疗，DAPT）。如果没用过氯吡格雷，第一次可以用300毫克的剂量。
双重抗血小板治疗建议持续12个月，但具体要看患者的身体状况，医生会根据出血风险来决定是否延长或缩短疗程。
第二类 需要溶栓治疗的患者
溶栓治疗通过使用溶栓药物（如阿替普酶、尿激酶等）来溶解冠状动脉内的血栓，恢复血流，减少心肌损伤。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是STEMI（ST段抬高型心肌梗死，这是最严重的一种心梗，是由于冠状动脉完全阻塞，导致心肌大面积坏死）患者的首选治疗方法，但在医疗资源有限的地区，溶栓治疗仍是主要替代方案。
但是，溶栓药物可能会导致不稳定的粥样硬化斑块破裂，暴露出内膜，进一步激活血小板，增加血栓形成的风险。
另外，溶栓药物本身可能通过促进凝血酶的释放，导致血栓的再次形成。这就是为什么溶栓治疗后仍有15%~20%的患者可能复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。
为了减少溶栓治疗后血栓再形成的风险，抗血小板治疗是必不可少的，不但能增强溶栓药物的效果，还能预防早期的冠状动脉再闭塞。
重点：出血风险的权衡
抗血小板治疗对预防血栓再形成至关重要，但它也增加了出血风险。溶栓治疗本身就有一定的出血风险，尤其是脑出血等严重并发症的发生率约为1%~5%。所以，选抗血小板药物时，必须仔细权衡出血和缺血的风险。
高出血风险患者：可能需要调整抗血小板药物的剂量或选择更安全的药物。比如，阿司匹林的剂量可适当降低，或选择出血风险较低的P2Y12受体抑制剂。
高缺血风险患者：可能需要更积极的抗血小板治疗，以防止血栓再形成。
用药建议
1.阿司匹林
建议在溶栓治疗后尽早吃阿司匹林。
负荷剂量是200~300 mg（嚼服），随后每日维持剂量为100 mg。
（负荷剂量：类似“加速剂”或“启动剂量”，是药物治疗开始时给予的较高的一次性剂量，帮助药物快速起效。之后用较小维持剂量来保持药效。用于需要快速起效等情况，如急性病症）
2.氯吡格雷
对于≤75岁的患者，建议给予氯吡格雷300 mg的负荷剂量，随后每日75 mg维持剂量。
对于>75岁的患者，不建议给予负荷剂量，直接给予每日75 mg的维持剂量。
治疗持续时间：双联抗血小板治疗应持续至少12个月，以降低再次发生心血管事件的风险。
3.替格瑞洛
不推荐在溶栓后立即使用，但对于溶栓后行PCI的患者，如果出血风险较低且缺血风险较高，可以考虑在溶栓治疗48小时后使用替格瑞洛。
第三类 同时服用口服抗凝药的人
心房颤动和冠心病患者的药物选择
如果有非瓣膜性心房颤动（就是心脏跳得不太规律），医生通常会让患者长期吃口服抗凝药，目的是防止血液里形成血栓，避免血栓跑到不该去的地方，造成严重的问题。
但如果因为冠心病还需要做个“心脏支架”手术（就是给堵住的血管开个通道），那就不光是抗凝药了，还得加上两种抗血小板药物——阿司匹林和氯吡格雷。这两种药的作用是防止血小板“抱团”，防止血管再堵住。
于是，这时可能需要同时吃三种药：抗凝药 + 阿司匹林 + 氯吡格雷，这就是所谓的“三联抗栓治疗”。
不过，三联抗栓治疗虽然能防止血栓，但也有个大问题：出血风险大大增加，而且一旦出血，可能会很严重，甚至危及生命。研究发现，三联治疗的出血风险是单吃抗凝药或双联抗血小板药的3到4倍，所以医生需要仔细权衡利弊。
到底该怎么用药呢？
医生会根据患者的出血风险来决定用药方案。
1. 低出血风险的患者（医生评估患者出血的可能性不大）
前6个月：吃三种药：抗凝药 + 阿司匹林 + 氯吡格雷。
6个月后：医生会减少一种药，改成两种药：抗凝药 + 阿司匹林 或 抗凝药 + 氯吡格雷，继续吃到12个月。
2. 高出血风险的患者（医生认为患者出血的可能性较大）
前1个月：只需要吃两种药：抗凝药 + 氯吡格雷，或还是三种药：抗凝药 + 阿司匹林 + 氯吡格雷，但只吃1个月。
1个月后：医生会减少一种药，改成两种药：抗凝药 + 阿司匹林 或 抗凝药 + 氯吡格雷，继续吃到12个月。
如何减少出血风险？
如果用的是新型口服抗凝药（NOAC），医生可能会选择一些更安全的方案，来降低出血的风险。比如：
达比加群：110毫克，每天两次 + 氯吡格雷 75毫克/天。
利伐沙班：15毫克，每天一次 + 氯吡格雷 75毫克/天。
利伐沙班：2.5毫克，每天两次 + 双联抗血小板治疗（氯吡格雷 75毫克/天 + 阿司匹林 100毫克/天）。
第四类 有肺栓塞或静脉血栓的人
静脉血栓栓塞症（VTE），其实就是血管里“堵车”了，分两种情况：一种是深静脉血栓形成（DVT），主要发生在腿部的深静脉里；另一种是肺血栓栓塞症（PTE），就是血栓跑到肺里去了。这两种情况都属于心血管疾病的一部分。
如果一个人得了急性冠脉综合征（ACS），也就是心脏的血管出问题了，再加上静脉血栓栓塞症，治疗就有点复杂了。
因为这时医生既要用药防止心脏血管再出事（抗血小板药），又得用药防止血栓再来捣乱（抗凝药），好比同时要修两条“路”，一条是心脏的“高速公路”，另一条是血液的“河道”，都不能堵。
说实话，针对这种“心脏+血栓”双重问题的治疗，研究者们还没有特别明确的答案。大规模研究还不够多，所以主要是根据现有指南和专家经验来决定怎么治。
用药建议
1) 急性冠脉综合征，又突发肺血栓（PTE）
医生一般会先用药物“疏通”血栓（溶栓治疗），再用“三联抗栓”方案，简单说就是三种药一起上：
阿司匹林（防止血小板聚集）
氯吡格雷（也是防止血小板聚集）
NOAC（新型口服抗凝药）或华法林（老牌抗凝药）
这三种药要一起吃至少3个月。3个月后，医生会根据情况决定是继续吃抗凝药，还是只吃抗血小板药。
2) 急性冠脉综合征，还要放支架，但又得了肺血栓（PTE）
这时就得更小心了，医生会优先处理肺血栓，除非心脏支架是必须马上放的。具体怎么做呢？
先处理肺血栓：如果支架不急着放，医生会先按指南处理肺血栓，同时给你吃阿司匹林。
支架什么时候放？最好等肺血栓的治疗完成3个月后再放支架，这样可以减少出血和血栓的风险。
短期三联疗法：如果支架必须马上放，那医生会建议短期（4周）用三种药一起上（阿司匹林 + 氯吡格雷 + NOAC或华法林）。
双联疗法：4周后，改成两种药一起吃（华法林或NOAC + 氯吡格雷），并持续到12个月。
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▍为啥抗血小板治疗，必不可缺？[3-4]
首先来解释一下什么是“抗血小板治疗”。血小板是血液中的一种小细胞，平时它们的工作是帮助止血。当你受伤时，血小板会聚集在伤口处，形成一个“小网”，帮助伤口愈合，防止血液流失。但有时，血小板也会在没有受伤的情况下误用，在血管里形成血栓，堵住血管。
抗血小板药物的作用就是防止血小板误用，让它们不要随便在血管里形成血栓。常见的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷等，它们可以帮助预防心脏病发作和中风。
对冠心病患者来说，抗血小板治疗非常重要。冠心病是因为心脏的血管变得狭窄或堵塞，导致心脏供血不足。如果不及时治疗，可能会引发心绞痛、心肌梗死等严重问题。抗血小板药物有助于防止血栓形成，降低心脏病发作的风险。（下文明天继续）
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