余留森 广东中山市人民医院南朗分院
投票统计结果如下
60%的同仁选择了透明细胞癌，余下的40%则选择了血管平滑肌脂肪瘤。
书接上回，且听余留森老师如何拨云见日
肾脏实性占位征象的再认识
征象一：脂肪/脂质
脂肪：由脂肪细胞堆积而成。CT表现为低密度，CT值-40̴-120Hu,但对含脂量少不敏感。MR同相位高信号，反相位中心高信号，周边线环状低信号水相含脂区域整体呈现明显低信号,脂相呈高信号。
肾脏肿瘤含有脂肪通常是血管平滑肌脂肪瘤的特异性征象。
脂质/脂肪变性：非脂肪细胞内甘油三酯异常聚集，细胞内水脂混合。CT表现为等密度、低密度（0-25Hu）、明显低密度（-25Hu̴0，罕见可更低）。MRI:同相位等或略高信号，反相位为低信号，反相位信号减低超过水相。
肾脏肿瘤含有脂质的几乎都是肾透明细胞癌
回顾此患者的图像，同相位等或略高信号，反相位为低信号，反相位信号减低超过水相。
征象二：瘤肾交界面
杯口征:与肿瘤相邻的肾外缘处向上隆起
劈裂征:肿瘤与肾实质交界处显示平直
当肿瘤外生性生长病变与肾实质交界呈杯口征、劈裂征提示病变质地较软，常为良性病变，实性占位多为血管平滑肌脂肪瘤、囊性为肾囊肿突向肾外部分贴趴于肾表面呈现蘑菇状提示病变质地较软，常为良性病变，多为血管平滑肌脂肪瘤。
回顾该患者的图像，瘤肾交界面表现为圆钝。
征象三：包膜/假包膜
肾局灶病变包膜/假包膜的产生机制不太明确。可能机制：实质器官内结节或肿块病变膨胀生长，压迫推挤周围实质，周围实质组织变性、萎缩，形成假包膜；实质器官内结节或肿块病变周围纤维组织增生，形成环绕病灶的纤维包膜。
有包膜的肾脏实性病变几乎都是肿瘤
有包膜的肾脏实性肿瘤几乎都是肾细胞癌
有包膜的肾细胞癌几乎都是透明细胞癌
无包膜的肾脏肿瘤：多数AML 、集合管癌、髓质癌
观察包膜较好的序列或时相：
T2WI：肿块、肾实质高信号、包膜低信号
动脉期：肿块、肾皮质高强化、包膜低强化
而该患者瘤体有明显的包膜存在
征象四：强化方式
肾透明细胞癌强化特点：强化不均匀，快进快退，皮质期肿瘤（部分）可达到或高于肾皮质强化。
我们来看一下这个病例，女性，50岁，既往乳腺癌病史
富脂血管平滑肌脂肪瘤强化特点：强化不均匀，持续强化，皮质期肿瘤（部分）低于或等于肾皮质强化
同样50岁的另一名女性患者
乏脂富血供血管平滑肌脂肪瘤强化特点：强化不均匀，持续强化，皮质期肿瘤（部分）低于或等于肾皮质强化
由此可见AML强化程度不会高于肾皮质。看官们也许会说，全是CT不严谨，MR的图也要看，莫急，我们来看这个病例，女、38岁
同样表现为不均匀强化，持续强化，皮质期肿瘤（部分）低于或等于肾皮质强化。
征象五：坏死
坏死：是活体组织或细胞不可逆的损害。坏死类型分为:液化坏死、凝固性坏死、特殊类型坏死。液化坏死影像学表现：
如下：
肾透明细胞癌易坏死、囊变、出血、钙化
回看该病例也是有明显的液化坏死区
来个小结
又有人说了，没有病理结果的分析都是耍流氓，哎，这不是巧了吗？咱有
透明细胞癌，你选对了吗？
余留森老师有话说:肾脏占位CT值是-25--0Hu.不要认为都是脂肪、有可能是脂质，建议行MRI完善检查。也就是憋几口气的事儿。
