《中日文化交流史》第49期：日本近代公共卫生防疫体系的初建

日本近代公共卫生防疫体系的初建

王煜琨

1877年、1882年和1886年，日本爆发全国范围的霍乱，且伴有其它传染病的传播。霍乱传染性强、发病快、致死率高，故又称“三日霍乱”。然而，面对数量庞大的霍乱病者，行政当局的措施却乏善可陈，主要依靠警察的力量来隔离患者。尽管有效，但导致患者抵触情绪，病人隐瞒病情，使疫情恶化。祸福倚伏，疫病促使日本政府思考预防之法。从公共卫生管理的角度而言，中央必须统筹，且考虑推出的政策在基层是否可行，地方层面需要的是政策和经济援助，然而，由于松方正义通货紧缩政策的影响，能够动用的卫生经费有限。长与专斋局长捉襟见肘，仍努力思考解决方案，希冀建构一个防疫体系，但过程跌宕，其理念险些破产，艰辛探索后，终得圆满。本文试图通过对内务省在传染病防控上的应对措施的研究来考察近代日本在公共卫生防疫体系的建立。

长与专斋局长在多年后回忆时仍感不寒而栗，可见时局之乱。霍乱并非彼时彼地独有之疫病，却是完善的公共卫生制度尚未建立前的社会之殇。其言：“安政以后首次遇到的霍乱流行。当时的官民皆不懂得如何正确的预防和消毒方法。”局通过横滨的涉外关系得以购置大量的海外防疫书籍，且向国民宣传预防霍乱的方法，但翻译拙劣，效果不佳。由于外来的病毒可能是源头所在，故此，长与加强了海港的检疫，并发动宣传机器推广防疫知识和组织地方力量抗击病毒。因机构相互隶属不同，合作有缺、反应迟缓，仍存短板。疫情的加重使长与认识到狼狈不堪的局势正是行政处理不当，当立即改正。

面对愁云惨雾之状，内务省决定调整卫生行政来应对。1879年7月22日，长与的建议得到井上馨参议和三条实美太政大臣的认可。法制局秉承上意，抓紧时间整理资料，官省的院府使官则根据大臣的旨意去拟定新规，而中央卫生会的职制变化和事务章程则依据新规推行执行细则。其中规定，委员必须包含专业人士，如化学家、工学专家和医生，管理层委员有卫生局长、内务书记官。中央卫生会隶属内务卿，全国卫生相关的事务皆由其审议管理。在处理事务上同卫生局有交叉，但该会更多负责公共的卫生防疫工作。常务会议大约每月召开1次，若遇突发事件，临时会议可由内务卿、会长或3名委员视局势的变化而提议召开。专家的加入使得公共卫生团队的建设初显成效。

伊藤博文提前划拨内务省经费补贴中央卫生会的运作，事后再向太政官申请预算，使捉襟见肘的经费问题稍有缓解。由于伊藤个人的威望，调查局一般在每月的25日讨论预算方案，28日就公示结果，可谓神速。此外，防疫事务相关的临时经费申请也较易通过，如中央卫生会就曾因防疫需要临时向大藏省提出购入石炭酸的要求而被特批。

卫生局于1879年发布《霍乱预防规则》，并于次年出台更具体的建议。长与努力提高中央同地方间的协同。这是相当困难的工作，明治登基后改革时间尚短，而民权思想和地方强蕃的传统导致中央与地方间颇有嫌隙，故此任重而道远。并且，因获得经费较易，中央卫生会引起其它部门的嫉妒，尽管会长常常第一时间回应对经费使用的质疑，但仍在此后数年的工作推进中频遇阻碍。无奈，中央卫生会将工作重点置于诸方势力的调和上，并试图通过增派临时委员去地方解决问题，但地方却多不愿遵从指导。

实际上，地方上面临的主要难题也是经费。中央卫生会的经费来自内务省，但地方却遭遇无米下锅之困，地方税不能随意挪用，防疫工作又很烧钱，既需供给医疗资源，还要支付人员薪资，稍有短缺则效果大打折扣。故此，地方基层官员有时只得从医院的经费上做文章。由于地方防疫不力，1880年疫病死亡人数超“10万人”，使政府大为震惊。至5月，大藏省通过《中央卫生会经费预算金额事宜》，卫生防疫相关的预算经费倍增，地方难题稍有舒缓。此外，较为特殊的是开港地区，因为背靠海洋，加之欧美来航为数不少，所以疫情较为严重。兵库县在向内务省提交的文书中提及：“若事先未作建设，一旦局势变化激烈，恐将无法应对。”内务省研判形势，迅速回应，“大藏省将会全力支持”。由于霍乱流行时夹杂其它疫病，导致天量的防疫工作，所以卫生局除了增加经费的投入外，也开始着手调整部门的结构。1880年，卫生局将部门调整为庶务科、医事科、统计科和计算科。为了充分掌握感染病患的具体情况，统计科和计算科通力协作，将工作重点放在病患统计的数据编纂和需要的医疗资源计算上。经过机构重组和任务细化，情报收集方面的工作完成得较好。然而，病患的大幅增加变相要求管理体系中的公职人员必须等比变化，即便临时人员亦可。因此，尽管卫生局雇佣了更多的吏员，但仍有杯水车薪的不足之感。此外，伴随公职人员的增加，结果薪资支出大幅提升，致使该阶段的许多其它预期只能体现在宏观构想和计划书的空谈上。

缺乏大数据统计和管理技术的前近代日本，仅是疫情的统计和医疗生活资源的调配方案已颇感吃力，遑论其余。故此，前线防疫工作的重担逐渐从吏员、医护人员转到警察部门身上。实际上，在1877年霍乱传播初始，东京警视本署就依据《霍乱病预防心得》中所推荐的方法在开港地区展开检疫工作。甚至有时也会强制隔离病患，避免疫病的传播。之所以会动用警力，主要是医护人员确诊后只能从专业角度提供建议，不具备强制性。尽早隔离病患是防疫工作中决定性的一步，可以有效防止病毒传播。故此，当医生确诊后，尽管并不情愿，警察也会协助其完成任务。具体而言，东京警视本署根据疫情的发展，及时公布并实施强制隔离感染者和卫生消毒的措施。本署在9月时发布第85号公告，即《关于霍乱患者居所必须题写患病名称之事宜》。其中规定，本署的警员必须承担病患死者的埋葬、患者家人的隔离和公共卫生的消毒任务。从规定看，若疫情零星发生，尚可负担，对当值的警员而言只是顺带之事，但大规模的疫病传染所面临的任务就截然不同了。瘟疫本身造成的局势动荡使民变之事可能随时暴发，警员负责社会稳定的任务已颇感吃力，而成千上万传染病人的救灾防疫工作更使警察部门疲于救火，几近瘫痪。并且，由于公权力的强制介入和警察应对之际的严苛，使得东亚传统社会语境下的民众相当抵触和恐惧，导致隐匿患者的情况不绝于耳。此外，社会上流传的一些恐怖谣言也不利于防疫工作的推进，如警察会心存恶意的将一些病患送到隔离医院，给帝大的教授充作人体试验的对象。虽然负面之声不少，但警察严厉执法的效果却相当明显。配合本署提出的《尘芥扫除法》等措施，东京府辖的地方卫生部门还整顿水源，改善了公共卫生情况。尽管成效可称典范，但仍只能视为疫中的临时措施。

府的工作仍属地方行政，因防疫工作的缘故，内务省卫生局直接同府知事和警务部门的协同涉及官僚体系内部的临时合作，这并非长与所希冀形成的常态公共卫生防疫体系。此外，即便同属东京府，府的知事和警视本署间的关系也未必和谐。因为，府不愿承担过多任务，前线的防疫措施都希望交由警察处理。故此，在防疫任务的影响下，警察部门的权重提高，职制改革后甚至还要求警保局长出任中央卫生会的三大委员。在尝到“强制力”的有效后，为数不少的议员对疫情发展的判断失误。路径依赖的恶习使得大部分的官僚认为解决疫情实际极为简单，这又导致此后的疫情不断反复出现。长与多年后将此时防疫工作的失败称为“明治十九年的顿挫”，实际就是由于警察权力过早介入而埋下的伏笔。内务省过于依赖隔离手段，这不仅会造成许多人道灾难，更会赋予警察过多的权力。隔离医院有些特殊，普通病患并不会前往就诊，但给人感觉恐怖，即便是传染病人也鲜有主动愿去隔离，所以动用“强制力”是必不可少的。然而吊诡的是，东京府却将隔离医院的运营权交给警视本署。防疫工作本被视为负担，隔离医院更给人不详感觉，此种情况下如何能让警务部门乐于接受呢？其工作态度就可想而知。例如，明治时期的东京大约仅3家隔离医院，规模较大的是本院，医疗资源实在不足。因警务部门不愿插手隔离医院的管理，所以从不考虑实际的疫情，更不会根据局势变化而上报情况，所以扩大医院规模的问题鲜在中央卫生会上被讨论。除却送往隔离医院，当时也有部分传染病人在家中疗养。据1878年3月14日卫生局分送给东京警视本署、东京府和内务省的报告看，长与认为病患“家中疗养的话，无需入院。可根据病人或家属的意愿行事”。长与的理念是建成体系的防疫模式，而其中自愿家庭隔离的病患照顾主要依赖检疫委员和地方巡查来承担，包括消毒和医药物资的供给。显然，卫生局应当知晓缺乏霍乱知识的民众故意隐匿患病人员的状况，而警察较难在如此局面下发挥作用，所以，长与才有了自我居家隔离的建议。然而，卫生局也预留后招，据《检疫相关职务心得》第9条规定，若病患无法遵守防疫6条细则安心在家养病隔离的话，那么就要被警察强制送入隔离医院。

由于两年间的防疫工作不得要领，1879年3月的霍乱肆虐造成更严重的伤害，共约16万人罹患感染，超过10万人病死。这是来自病毒的警示，告诫中央卫生会的失败，需对防疫工作进行检讨。虽然卫生局和警视本署同属内务省管辖，但权责不清的结果导致在底层工作时相互推诿任务。毕竟，在收到确诊通知后警察才会行动，但是否出具确诊证明却是隔离医生的职责，而他们归本署管理。换言之，为了减少工作量，警署有时会刻意控制患病人数，这会影响防疫的效果。因而，至6月中旬时，内务省明确其分管的内容。警视本署负责的任务有检疫事务、预防措施、患者的搬运、尸体的处理和消毒措施。卫生局承担的是确诊、治疗患者、隔离医院的运营和死者家属的补贴等。

1880年4月15日，地方的防疫工作制度渐次完善，内务省率先公布东京地方卫生会的规则。简而言之，其工作核心就是防疫，即“保障民众的健康和防止传染病的蔓延”；但是，防疫目标的达成仍须依靠警察。为获得府县知事的经济援助，地方卫生会尝试拉拢议员来出任委员，因事权、财权不匹配，故效果不佳。从内务省的《公文录》可知，1883年6月岩手县甚至出现大量卫生会委员提出辞呈的情况。由于情况严重，岩手县知事不敢轻易回应，而将包袱甩给内务省，向其请示应对之法。尽管内务省批复“可允其辞职”，但却担心地方会因此更轻视防疫工作，故建议灵活操作，务必留下几位委员。更有甚者，秋田县议会公开反对议员出任卫生会委员；高知县也提出若议员出任委员将不能担任要职。可见，地方除了不愿过多投入防疫工作外还会设置障碍。地方遇挫，内务省向太政官上承言说困局，请求拨款支持地方的卫生会运营。东京地方卫生会率先发声，申请下拨6000元的运行经费。据调查局的议案，大藏省竟罕有地通过了下拨全额的申请。经讨论，除却资金问题外，内务省还认为有必要改革地方的卫生机构。1882年以前，地方的卫生事务主要由地方卫生会、府县卫生科和町村卫生委员来共同承担，包括传染病的预防任务。然而，分别承担的后果便是整体防御疫病的效果变小，因事权交叉而财权无源的唯一后果就是推诿工作。为了改进地方尚不完备的卫生体制，内务省推进了地方同中央卫生会的协同。

《东京曙新闻》报道了中央卫生会委员前往地方调研的新闻。通过考察，委员认为地方机构存在的不足主要是会议召开的频率不足、府县卫生科的人员多由其它科室兼任，以及町村卫生委员的人手不足等。为此，卫生局决定派遣官员前往府县卫生科指导工作。“卫生事务扩展”的记载见于1882-1883年内务省卫生局的《公文录》中，且为数不少，可见中央对地方卫生行政的调整力度加强。同时，内务省增设卫生事务咨询会。卫生局认为，政策平时较难达到府县的执行层面，因卫生局本身权轻，那么赋予新小组更大的权力或许能解决权威不足的问题。然而，一直存在的财政和人才难题却在机构改革的推进中被进一步放大。

1883年2月，作为中间斡旋角色，警视厅召集各地的卫生事务官吏和医院院长，于东京举行卫生事务咨询会。《明治十六年卫生课会议录》载，咨询会的议题重点有二，即地方是否正确领会并推行内务省的卫生政策和如何准确研判地方的防疫形势。有趣的是，东京府同样召开了卫生事务咨询会。这或许从侧面证明东京府对下级的的卫生管理同样堪忧。为了贯彻卫生政策在基层行政单元的有效执行，内务省和东京府同时下令市郡区卫生事务书记制定详细的防疫事务章程。府的管辖范围小，因而动作较快，无论卫生科还是町村的卫生委员都在第一时间完成任务。企图通过新专业咨询会的设置和章程的出台来弥补短板，这正是长与希冀建构的“地方卫生自治”理念的具体化体现。

作为配套措施，《卫生局年报》载当时“全国町村选任配置5万人的卫生委员”。同时，由于民权思想的迅速发展，私立卫生会崭露头角，无形推动了内务省在地方上的卫生工作。然而，霍乱再次大规模的传染打断了长与防疫体系建设的步伐。在行政组织尚未完备前，警察力量仍是最便捷和有效的。1885年废除町村卫生委员制、1886年废除联合卫生会和地方厅卫生科的背景都在于对“卫生警察”模式的路径依赖。尽管疫病的发展是动态的、局势变化多端，绝难建设放之四海皆准的防疫体系，应依据具体情况制定，但过于依赖强权只会使问题复杂化，失去防疫的重要窗口期。简而言之，此时长与锻造出的“地方自治卫生”体系实际只是在防疫过程中由“卫生警察”强力辅助完成的“残缺品”。

疫情的快速发展迫使内务省调整防疫体系建设的重点，计划先在东京建构“卫生警察”的模板。以实施《清洁法》为契机，“卫生工程”的推进同样成为防疫体系建设中的重要一环。虽然长与最初不愿认同警察的效用，但此时也不得不承认被他称为“暴力部门”所取得的成绩，甚至高度评价警察在部分地区快速的隔离行动。故此，东京所推出的“卫生警察”模式渐次渗透到地方的防疫体系中。郡区的警署明确规定了警察需要负责的防疫事务。长与在思想上的转变说明检疫和运送病患去隔离医院必须有强权的介入，而警察显然是不可或缺的。防疫体系的建立在推进中，中央和地方的卫生行政部门根据疫情变化和部门运作情况不断调整。这也是长与在自传中谈及的“实事变迁”。

长与专斋（1838 - 1902）肖像，其被誉为“日本医疗卫生制度之父”

经历数年的努力，内务省在1883年企图建构卫生防疫体系的方针逐渐明朗化。“卫生事务扩展主旨”体现政府对防疫事务发展的充分认识。在明确如何发展防疫工作的同时，内务省要求财政部门提高卫生防疫事务的预算额度。出于对传染病的恐惧，大藏省竟然接受了申请，松方正义大藏卿立即向三条太政大臣提交方案。大藏省对内务省卫生经费的申请应对之如此结果极为罕见，可谓“松方紧缩政策下的例外措施”。因为，时任大藏卿而此后出任总理的松方正义一直怀揣日本“征服梦”，甚至有时会自诩丰臣秀吉，故此，财政上的经费几乎都优先投在军备扩张的项目上，这直接影响山县有朋在担任内务卿时卫生政策的倾向。当然，无法忽视的是山县有朋本身同松方在军事理念上颇有共鸣。山县秉持强权才是霸道的理念，在日本卫生行政体系的发展历程上谱写了更为浓厚的警察色彩。由于山县偏好大一统的管理方式，因此对长与坚奉的“地方卫生自治”体系建设颇为不屑，常常轻视基础的医疗资源开发和公共卫生知识普及，他试图从打造“卫生工程”和“卫生警察”的模式入手来建立山县式的公共卫生防疫体系。出于上司山县的偏好，长与只得配合其理念，进而提出“卫生工程”体系建设应当包括公共卫生环境的改善、海港的检疫、疫病传染者的消毒和隔离的医疗资源生产。尽管表面迎合，但长与在背地仍不认同山县的观点，认为“由警察专权的卫生防疫体系就像缺少女主人的家庭，毫无人气和前途。遇事欠缺细节的思考，这绝非长久之策”。然而，长与的理念过于宏大，府县卫生科、町村卫生委员并不具备配合其理念的意识和能力。在疫情暴发后有时尚能认真工作，但平时的防疫意识薄弱，工作人员常常不到位，继任的后藤新平认为当时的公共卫生行政效能低下，无法预防疫病的爆发。故此，1884年卫生局再次呼吁改革，希冀从中央的变化进而带动地方的改变。山县领导的内务省研判“方今卫生事务发展之际，需要紧急研讨之事颇多”，应当立即确定建立推进卫生行政体系发展的完备政策。通过官制的改革，中央卫生会的核心由原来的“一家独霸”改为“三国鼎立”，即卫生局长、土木局长和警保局长三人共为核心委员。山县的政治偏好改变了卫生行政体系的建设进程，“卫生工程”和“卫生警察”模式成为防疫体系的重要辅翼。

为推动“卫生工程”的发展，长与经常请教外国专家霍布雷希特。其回忆录《松香私志》言：“我常常同霍布雷希特见面，讨论上下水道的改造计划。我们一同去现场勘察，他认为必须要改造落后的日本水道。”有趣的是，私立卫生会相当支持“卫生工程”的建设，认为这是能有效防御传染病的政策。干事高木兼宽认为“改良污水渠是当下防疫工程中最重要的任务”。精通建筑学的永井久一郎认为日本应引入欧美流派的水道建造法，并建议东京府立即“改良下水道”。

长与先同东京府知事芳川显正商议合作事宜，计划使用1883年、1884年内务省的建设经费和东京府下区部地方的税收为财源来推进神田地区的下水道改造工程。因为该地区的卫生环境是东京各区中最为恶劣的，常会暴发各式传染病，若取得一定成绩的话可为广泛推进“卫生工程”提供样板。尽管在消除恶臭和减少斑疹伤寒方面初见成效，但面对霍乱传播问题的解决仍未可称足。

1885年，中央官制的改革带动地方的行政变化，如地方卫生的核心机构町村卫生委员会被废除。8月5日时，内务省通过咨询会议讨论后认为该会的防疫措施不足、效果低下，决定取消该机构。长与颇感失望，毕竟自己的理念正在遇到挑战，但卫生局对此却束手无策。令山县难堪的是，正在其大刀阔斧地调整卫生行政时，霍乱却在1个月的时间内扩散至全国。霍乱病患的人数攀升速度打破纪录，达到13824人，其中9329人死亡。故此，长与迅速召开卫生咨询会讨论，制定了检疫规则，并适用于停靠在日本港口的外国船只。卫生局下定决心，必须把病菌阻隔在海岸外。

仓促迎战下，结果并不乐观，1886年的情况反倒更为恶劣，5月时达到疫情高峰，总计超过15万人感染，其中有10万人死亡。显然，问题的根本在于中央卫生会的调整导致非专业人士成为主角，在警保局和土木局的影响下，内务省判断1885年爆发的传染病仅为局部问题，传播范围有限。甚至在1886年2月德岛县出现大规模人群感染时仍未能引起中央卫生会的重视。但是，长与认为疫情恐怕未如那些医学素人的判断般乐观，所以派遣后藤新平前往疫病现场考察，惜仍未能阻止疫情扩散。后藤新平原在名古屋医院担任院长，因能力精湛、医术卓绝而获得长与的欣赏，进入中央卫生会。尽管同长与的理念有异，但后藤的地位不可小觑，正是他的努力才将地方卫生自治的理念同警察、防疫工程结合在一起，成为有效的防疫体系。在后藤撰写的《卫生制度论》中有言：“卫生事务人员必须关注地理的要素和民间的习俗融合。”换言之，他极为重视地方本土的要素同防疫的结合，认为公共卫生体系建设必须依赖当地的自治，基础便是利用既有的环境和文化习俗。同时，在普及卫生理念时，要尽量留意“世态、人情、风俗和职业的变迁”。显然，后藤对事物的理解是动态的。他情商极高，是个八面玲珑的人，既知道山口、松方的所好，所以特意提出国家利益必先优于个人之上，并建议在疫情防控中为了集体的安全可管控个人的自由。1886年，内阁废除《警察联合规则》和《府县联合卫生会规则》，并进一步调整中央卫生会的委员结构。显然，作为生力军加入的后藤在此刻成为山县同长与间的斡旋人，发挥了足够的黏合力。此时，后藤建议让“卫生警察”加入“卫生工程”的建设中；实际上，泰半卫生事务都已交由“卫生警察”接管，审时度势的后藤不过是给予名分的追认而已，佐证就是卫生局所管理的“海港检疫”权限早被侵夺。东京府检疫医生井关圭二留下一份工作日记，据其大致能了解处理霍乱病患的流程。当医生确诊患者霍乱时，须在24小时内上报管辖疫区的警署。得到通知，警署会派出“卫生警察”和检疫官前往。检疫官会再度检查，一旦确诊后，警官将会连同区役所人员共同调查、消毒患者的家庭，并在5天内封锁其居住地周边的交通。卫生人员则及时用担架将患者送去隔离医院。在封锁期间，警官管制周边交通，检疫医生检查患者家人的状况。从井关医生的日记可知，1886年后警察在处理疫情时的重要性。例如，中央卫生会担忧病毒的扩散，但东京府的隔离医院只有3所，真正承担隔离重任的仅总院，所以对病患家属的看管只能落在警察身上，这正是后藤缘何会高度认同“卫生警察”的背景所在。

1887年，后藤向内务省提出修改《地方卫生会规则》的建议。内阁通过决议后，新法规定地方卫生会的会长将由府县知事来任命。同时，地方卫生会委员的来源出现变化，警察背景的官员更易成为核心成员，如东京的警视厅第一局长、府县的警部长。换言之，此前中央卫生会的结构调整现在重现在地方卫生会身上。伴随新官制的推出和地方卫生委员的结构调整，内务省更重视“警察的强力政略”。至此，长与的“地方自治卫生”理念完全流产，只得藉此东风，加强“卫生工程”的配套建设。

1887年5月18日，长与建议“兴建东京卫生工程”。中央卫生会立即召开会议研讨，认为“卫生工程是真正的疫病预防法”。同时，私立卫生会中赞同工程的委员为数不少，都希望内务省尽快出台相关政策。尽管神田区下水道改造工程成为卫生会宣传的样板，但仍有不少委员认为这不过是“一场儿戏”，应当做得更好。实际上，下水道改造工程是近现代城市发展和公共卫生建设事业的重要组成部分，但若非得到政府的全力支持，单凭某个部门或民间力量，效果是有限的。长与在获得内务省的允诺后，决定优先发展上水道的改造。长与同时希望“卫生工程”建设能成体系的突进，故此在中央卫生会中呼吁制定相关的《水道改造条例》，而这得到大多数委员的认可，并进而向内务省建议。获悉后，内务大臣召开中央卫生会研讨是否有必要在行政和立法上更推进一步。因该年已制定市町村的改革措施，内务省便想趁此东风同时推出《水道改造条例》。在具体讨论时，中央卫生会参考了横滨下水道改造的先例。因横滨工程只获得部分国家财政的支持，其余来自于神奈川县的税收，这使得整个工程的自主性较大，甚至雇佣了许多外国工程师来协助。自主性的风气得自于开港，整个横滨颇有西洋自由气息，外国新闻对该工程的报道也相当正面。故此中央卫生会认为横滨水道改造的“卫生工程”是“了解卫生改革效能最重要的试金石”。东京市区改革委员会充分参考了横滨的事例，内务省的长与卫生局长和古市公威土木局长加入了该委员会，正式开启地方“卫生工程”建设。临时组合的委员会主要讨论长与提交的《东京市区上水道改造设计第一报告》。因为考虑到整体情况，委员会仍必须以城市整体规划出发，但可以兼顾卫生工程建设。其中，优先建设水道工程，同时辅以配套的铁道规划和驻港卫生的防疫建设项目。然而，由于日本开国时日尚短，政府在近现代国家转型之际投入极大，到了此时已接近资金瓶颈，内务省显然在基础建设上投入过多，所以长与还在摸索能否将民间资金或建设模式导入防疫工程的建设中。学者御厨贵对此评价甚高，据此还认为这是“民间主导的首都计划”。但是，卫生会建议优先建设防疫工程的项目同其它的城市建设工程项目冲突，井上毅等法制局的官员就强烈反对，土木局长古市甚至认为“卫生工程”可以推迟讨论，或者直接取消。幸而，在第二轮东京市区改革委员会的讨论上，长与“舌战群儒”、激烈争取，最终勉强获得通过。1893年4月，委员会将报告交给内务省，东京府的《水道改造条例》终于获批。东京府的“卫生工程”和《水道改造条例》的推进是日本近代防疫体系建设史上的重要一环。日本开国后，横滨率先接触海外文化，医学知识传入亦多，早就了解到传染病大规模扩散的原因是“不干净的饮水”。所以，横滨参照先进的欧美国家制定的“水道改造法”为模板来建设公共卫生的防疫工程。正是由于经验的借鉴，加之东京的“卫生工程”又大量听取巴鲁顿和帕马等身处第一线设计师的建议，所以在水源、水质、供水地区、供水量等细节设计上都处理得非常优秀。长与在具体报告中提出将水源定为玉川、减少人工费用、降东京府的财政负担等计划可谓周详严谨。东京“卫生工程”建设的成功使其模式迅速导入长崎和大阪，进而在全日本推广。

东京淀桥净水厂远景旧照

1893年，霍乱再度卷土重来、大肆扩散，此时正是“卫生工程”启动之际。以此为契机，长与同后藤认为《清洁法》的落实和“卫生工会”的建立将是解决疫病的良方。中央卫生会在召开委员会后，卫生局据其结论修订了《传染病预防心得》，大幅提高地方自我防疫的权限和任务。其载：“（地方卫生会）于市町村便宜行事，设立卫生工会。按照《清洁法》《卫生法》《传染病预防法》为基准来订立规则。并且必须认真执行议定后的规则。”实际上，该法已修订数次，至此已是第4回。此前的修订重点在“卫生警察”制度的强化上，而“卫生工程”此刻尚未显现效果，故此长与希望在防疫方面能发挥地方自治的效力，组建“卫生工会”来管理民众。所谓的“人民即力量”，町村设立“卫生工会”，要求民众间相互劝诫，认真防疫，阻止传染病的扩散。为充分发挥“卫生工会”的效率，卫生局要求尽快开启普及公共卫生知识的启蒙运动。

卫生局于1893年8月正式发布《传染病预防及消毒心得》修订版，建议地方卫生会可以组建和利用“卫生工会”来贯彻防疫工作。说到底，“卫生工会”的目标在于预防，因为病症出现后的重任负在警察和医护人员身上，与其无关。换言之，长与早就认识到“卫生警察”的短板在于传染病暴发前，而“卫生工会”的筹建可以完美地弥补这点缺陷。从后藤的《卫生制度论》可知，他颇为认同“卫生工会”，希冀能藉此彻底解决消毒和患者隐匿回避的问题。同时，长与也公开表示希望能够借助“卫生工会”的建立来弥补“卫生警察”模式在防疫过程中存在的短板。

在长与和后藤的共同推动下，卫生会在各地推进建设“卫生工会”和制定规章制度。工会人员属于地方居民，并不属于编内的“吏员”或拥有专业知识的医护人员，但效用不低。一方面，工会能在平时宣传公共卫生防疫知识，并随时监察可能存在的卫生隐患；另一方面，工会能及时发现病患，联系医护人员，协调工作。即便如此重要，工会最初的建设并不顺畅，因正巧遇到内务省在推动市町村的官制改革，而部分加入工会的民众希望能在体制中觅得一份优差。当民众的希望落空时，就容易冷眼旁观工会的防疫工作，有时甚至难以选出会长。中央卫生会考虑再三后委派官吏到一些重要府县出任会长，却又引发地方反对。原因在于不接地气的中央官僚无法同当地人合作，而地方上又希望本地人出任会长，这就成为棘手的问题。

《传染病预防及消毒心得》中所用的防疫之法颇有秦时连坐之感，即町村邻家之间要相互监督警戒。因牵头人多要承担重责，加之缺乏激励机制，故鲜有名望之士愿意出任。无奈下，町总代只得自己兼任。尽管会长是荣誉闲职，但在公共卫生意识并不普及的明治时期有着许多传染病问题，所以需要处理的事务不在少数。当然，制度初建之际难以苛求完美，工会此后的建设却是渐次完善。由于直接面对第一线的防疫工作，会长掌握的实际情况越多，地方卫生自治前进的步伐就越扎实。

虽在缓慢推进中，但些许的进步也让长与高兴不已，还提出要求，希望“在工会中，相关人员要遵从医生的指示，配合警察和卫生人员的要求，协助他们的防疫工作，并解决隐匿病患的问题”。甚至，长与提出要减少中央卫生会对地方的管理和干涉，因为“好不容易建立起卫生工会和市町村医院的合作。卫生自治团体是公共卫生防疫者的绝佳辅助”。显然，长与认为他的卫生防疫体系建立的理念终于能实现了。实际上，中央与地方的互动是受到疫情动态发展的影响，但地方掌握更多的实际情况，卫生自治是防疫的趋势所在。逐渐，传染病预防的任务成为市町村所管辖的事务，自治的“卫生工会”理所当然地成为其助力。终于，1894年内务省发布第14号敕令，正式承认卫生自治团体的地位，并规定传染病预防的费用，如预防消毒、隔离病舍和人员费等开销原则上都要从行政经费中划拨。

明治十年代以来3次大型疫病传播促进了传染病学的发展，从中获得的经验推动了《传染病预防法》的完善。1897年，中央卫生会重新制定“卫生工会”的规章制度。根据该年制定的《传染病预防法》第23条规定，各府县分别调整了“卫生工会”的细则。就相关的法令看，“卫生工会”俨然成为预防传染病的专业团队。值得注意的是，基层所有的家庭都要加入所在町的工会。伴随公权力的介入，传染病的发现、防止疫情的传播、经费的分担、工作方式的调整等棘手问题最终都落在民间的卫生自治团体身上。因工会不需过多拨款，所以地方卫生会乐于将防疫难题交由工会处理。

《传染病预防法》有31条，囊括了内务省卫生局和警局在防疫过程中执行至今而行之有效的经验。该法案的负责人是第3任卫生局长后藤新平。通过后藤的秘书林茂香编纂的《传染病预防法注释》看，该法核心的理念是将传染病预防的责任逐级分摊，即将防疫任务分担给个人、市町村和府县。层级消解政治任务，而中央却不承担行政成本，还能有效地收获防疫成果，“卫生工会”在其中发挥了相当大的作用。

“卫生工会”是公共卫生自治的典范“工具”，在疫情暴发前能发挥相当的传播阻断效力。然而，其背后仍有作为支柱的公权力存在。当然，不可否认的是财政来源的府县知事和疫病暴发后介入的“卫生警察”仍是不可或缺的力量。实际上，在1893年的官制改革后，府县的卫生事务基本就交由地方警察负责。据《传染病预防法》的施行细则，当医生确诊传染病后，向警察和检疫委员发出通知，警察署长则向府县厅报备，东京府向警视厅汇报。同时，交通隔离和家庭搜索、消毒由专门的“卫生警察”来处理。不过，值得注意的是，当疫情规模较大时，防疫的主力或许就会转为“卫生工会”。因为，警察或医生代表的医疗资源永远是有限的，当病患过多，医疗的负担达到临界点时，疫病可能会造成难以想象的灾难。然而，“卫生工会”扎根基层，人数众多，是极佳的防疫辅助，他们能提供援助，如消毒、清洁和照顾患病家庭等。换言之，町村中工会的组织化有利于工作的分派，达到基层卫生自治的可能。

短暂留学归来的后藤在1892年底荣升卫生局长，一向崇尚权力的他自然重视行政机构的监督和指导。考虑到市町村的卫生行政力量薄弱，在不存在意识形态管理的近代日本基层，若无盈余的财政可供支配的话，实在是难以管理。故此，后藤希望“卫生工会”中的居民发挥言论“斗争”的力量，藉此激发民众对于相互管理的“欲望”。同时，后藤还想利用私立卫生会来推进工会中会员的公共卫生知识启蒙工作。在这点上，后藤的看法同坚奉“地方自治卫生”理念的长与不谋而合。但是，具体到工会的性质问题上，两人仍有差异。后藤认为应当将工会收编在体制内，在利用基层组织有效性的同时也要赋予自治团体相应的行政权。因此，他支持府县下拨经费给市町村，就像《传染病预防法》所规定的，尽管法规有时并未有效执行。在此基础上，“卫生工会制定了清洁、消毒和其它传染病预防救治的规则。并且要求严格按照规定执行”。简单而言，工会要求按照家庭为单位进行彻底的清洁，随时找寻病毒传播者，预防传染病散播，培养基层会员的公共卫生意识。

然而，该法在制定和执行过程中忽视了贫富差距的现实问题。尽管卫生自治缓解了环境的脏乱，阻断了部分传染病的传播，但患者的医疗和死者的身后事就凭空增添了贫民阶层的负担。由于颁布的政令属于硬性任务，达到财政临界点的贫民阶层自然就把包袱甩给地主阶层，但富人却发现前方甩无可甩，只得硬抗。根据县级施行细则第26条，“卫生工会”的设置、组成和运营的权力归市町村，等同基层的卫生自治。然而，市町村的财政并不宽裕，需要依靠后藤提出的府县经费补助。然而，府县主要是依据町村家庭的数量来执行补贴。随着《传染病预防法》的严格施行，有困难的贫民获得府县的补贴，而担心负担转移的地主阶层也终于放下心中大石。同时，其中部分的补贴将转投到隔离医院的建设上。除却1877年以来就常年肆虐的霍乱外，痢疾、斑疹伤寒等传染病也出现在补助的名单中。尽管城市增设的隔离医院日渐增加，但对财政困难的市町村而言，偶有一座医院便觉幸甚，得到补助可谓天降甘露，那将代表能获得更多的医疗资源。但是，府县付出的补贴本是地方税金，这又直接导致城市的财政负担直线上升，促成城市和町村间的矛盾。由于中央卫生会和卫生局的强制规定，町村隔离医院的建筑费全由城市负担的情况并不罕见，等于那些费用被转嫁到城市的缴税人身上。为了弥补城市的付出，町村偶有意愿将隔离医院的入院疗养资格优先让给城市的缴税人使用。在医疗矛盾尚不激烈之际，基层民众也默认这种做法。幸而卫生局进一步出台贫困人士的医疗补贴、医疗设施的配给政策，缓解了矛盾的激化。1897年后，除了霍乱外，瘟疫的横行增加了传染病患者的数量。为了预防瘟疫，城市下拨相当的预算补贴贫困者，利用“卫生警察”模式加速推进《清洁法》的执行。在町村层面，诸如此类的公共防疫工作就全由“卫生工会”承担。1899年流行的大瘟疫致使《传染病预防法》规定“卫生工会”要加快建设完成。各地的“卫生工会”如雨后春笋般在日本全国落地。伴随“卫生工会”防疫工作的活跃推进，“卫生工程”中水道环境的改造工程亦渐次完成。同时，“卫生警察”管理的规范化和公共卫生知识的普及，使得进入20世纪的日本在传染病上遇到的挑战大幅减少。

明治十年代始，霍乱数度暴发，肆虐严重。内务省调整卫生行政，规定中央卫生会的委员必须由专家出任。初建颇有成效，卫生局也重组结构，但伊藤的拨款造成其它部门的嫉妒，行事不易。疫情处理反应缓慢，警视本署介入协助隔离。虽有效果，但导致更多病人隐匿实情，只能视为临时措施。形成路径依赖后，强权不仅会造成许多人道灾难，还会使内务省出现懒政思维，不愿探索更有效的预防措施。地方的防疫制度渐次完善，但因事权、财权不匹配，故效果不佳，甚至许多委员提出辞职。卫生政策平时较难达到府县执行层面，因卫生局本身权轻，而内务省增设卫生事务咨询会，企图通过新专业咨询会的设置来弥补短板。在权重的提高下，东京推出的“卫生警察”模式渐次渗透到地方防疫体系中。卫生行政部门据疫情变化和部门运行情况不断调整措施。然而，长与的理念过于宏大，地方卫生行政并不具备配合其理念的意识和能力。通过官制改革，土木局长和警保局长共同主导中央卫生会。但是，伴随更大规模的霍乱流行，卫生部门的改革及防疫体系显然无效，而问题的症结在于中央卫生会的调整导致非专业人士成为“主角”。其后，长与向全国推广“东京卫生工程”的经验，改善了卫生环境。同时，“卫生工会”层级消解布置的防疫任务，而中央却不需承担行政成本，在疫情暴发前能发挥相当的病毒阻断效力。至此，虽有瑕疵，但日本近代的防疫体系基本完成，由“卫生警察”“卫生工程”和“卫生工会”三角构成，其中公权力、民众和专家，在预防、隔离和善后等方面发挥重要作用，大幅减小传染病的传播规模。