On Call 120min 疑难病案大查房
为了进一步提升外周疑难血管疾病的诊治水平，加强青年医师的专业技能与医学素养，携手介鉴品牌精心打造【介鉴·On Call 120min疑难病案大查房】专栏，旨在通过创新的学术互动模式，为青年医师提供一个展示自我、挑战自我、提升自我的学术交流平台。
本专栏通过现场病例汇报和会诊专家互动讨论两种临床常见的形式，由病案亲历者叙述病例救治的心路历程，分享临床实践中遇到的难题，同时主动发起会诊挑战，行业知名专家坐镇，结合丰富的医学知识以及数十载行医经验就会诊案例进行深入剖析，为年轻医师的医学实践之路提供新的启示与借鉴。本期为大家带来一例经颈静脉入路腔内治疗高龄股青肿病例以及一例反复发作的右下肢动脉栓塞的病例分享，欢迎阅读！
这里有
病案亲历者发起的会诊大挑战
极具趣味的互动投票
会诊专家的犀利点评
特色的大咖点睛评论
一睹为快吧！
#案例一
★ 高龄青肿股脉淤，独辟蹊径解困途★
经颈静脉入路腔内治疗高龄股青肿患者一例
患者：
女性，83岁
主诉：
“左下肢肿胀伴疼痛10小时”急诊入院(2024年8月11日)
现病史：
患者10小时前无明显诱因出现左下肢肿胀伴疼痛不适，性质呈胀痛，进行性加重，下肢抬高及休息后缓解不明显。当地医院超声提示：左下肢深静脉血栓形成，因当地医院无救治条件，遂急诊转至我院就诊。
查体：
神志清，精神差，左下肢肿胀伴皮肤青紫，左侧腘动脉及足背动脉搏动触不清，右下肢无明显肿胀。
既往史：
2型糖尿病、高血压病史20余年，长期口服药物治疗。
急诊检查及检验：
心脏彩超示射血分数正常，D-二聚体升高，白细胞计数为15.9，C反应蛋白偏高，尽管患者无发热症状。肌酸激酶轻度升高，血糖显著升高，可能是由于糖尿病和应激反应所致。生化检查未见明显异常，肾小球滤过率轻度降低，可能与患者的高龄及高血压、糖尿病等基础疾病有关。
初步诊断：
1.左下肢深静脉血栓形成(股青肿)；2.2型糖尿病(高血糖高渗综合征?)；3.高血压。
下一步的治疗方案的如何选择？
欢迎至文末选出你的答案
何创业教授
这类患者临床较为常见，伴有糖尿病、高血压和心脏病等多种基础疾病。查体照片可见患者出现花斑样皮肤改变，足背动脉减弱，诊断为股青肿应是明确的。心脏射血分数正常，白细胞轻度升高可能与局部血栓引起的炎症反应有关，血糖显著升高也进一步支持诊断。下一步建议采用机械清栓联合抗凝溶栓治疗处理。
遂多学科联合会诊制定初步治疗方案
1.药物治疗(抗凝、降血糖、补液等治疗纠正患者一般情况)
2.急诊手术(腔滤器置入+机械性血栓抽吸 备髂血管成形及CDT)
术中经颈静脉入路行介入治疗，肺动脉造影显示未见明显充盈缺损，下腔静脉造影显示左髂总静脉开口处显影不佳，考虑与髂静脉压迫有关；
腔静脉滤器(Cordis Optease)置入后行逆行性髂静脉、下肢静脉造影，显示髂静脉开口明显狭窄，伴有周围侧支循环形成；继续下行可见周围有多处急性、偏心性和中央型的充盈缺损，提示存在新鲜血栓；
首先使用小直径球囊（4mm×20cm）扩张髂静脉；
球囊扩张后使用机械清栓装置进行血栓抽吸，由于患者肾小球滤过率不佳且高龄，为避免血红蛋白尿，抽吸时间为240秒；
血栓减容后造影可见髂静脉及股静脉近端仍有残余血栓；
下一步治疗策略如何选择？
欢迎至文末选出你的答案
何创业教授
对于高龄患者，我还是建议一次性清除血栓，尽量一站式解决，避免延迟治疗造成的更多损伤，减少并发症风险，包括髂压的问题。
顾建平教授
针对紧急情况如股青肿或股白肿病例，第一时间要开通髂静脉，常规使用球囊加支架，因为单纯球囊扩张效果有限还会出现弹性回缩。徐医团队注重病人舒适度的经验值得在全国推广，经颈静脉入路可以避免病人长时间卧床。对于以导管进行肺动脉造影作为金标准的观点，我与祖茂衡教授也多次探讨，对于以导管进行肺动脉造影作为金标准的观点应予以废除，而是将CTA作为金标准常规使用，进行一体化检查，包括肺动脉、下腔静脉、髂股静脉一次性完成，以提高效率和准确性。
后续治疗方案：
右颈部留置溶栓导管行接触性溶栓(CDT)；注射用尿激酶 25万U qd 经溶栓导管泵注；达肝素钠注射液100U/Kg q12h；降糖、补液、碱化尿液、消肿等处理；监测血压、血糖、血常规、凝血功能、生化等指标。
术后第1天：
患者皮肤颜色、下肢温度改善，但出现张力性水泡，同时肌酸激酶飙升至5000多，肌钙蛋白也有所上升，提示肌肉损伤明显。
术后第3天：
水泡进行性增多，部分破溃；复查造影显示左髂静脉、股静脉充盈缺损减少；
再次行球囊扩张，分别使用6mm、8mm球囊扩张髂股静脉；扩张后造影效果与之前相似，由于明显的动脉压迫和严重钙化，髂静脉难以完全打开；
后期观察水泡张力逐渐消退，但单腿张力仍较高；
再次使用大直径球囊（10mm×8cm）扩张髂静脉，球扩后造影显示髂静脉情况未见明显改善，鉴于患者及家属对支架置入的顾虑，未予支架植入；
后期监测血液学指标变化，整体逐步改善；出院带药，利伐沙班片15mg bid po，3周后20mg qd 维持治疗；地奥司明片0.45g bid po。出院后1月复查：腿部张力良好，破溃处已结痂，复查彩超显示左侧为陈旧性血栓，其他症状稳定。
股青肿为临床急症，有致残及致死风险，建议急诊处理；多种腔内治疗技术联合应用(PMT、CDT、PTA等)可有效清除血栓，改善血液回流；经颈静脉入路不影响患肢活动、方便给药及生活护理；高龄伴严重基础疾病患者，应加强多学科协作，重视全程管理；最后想请教髂静脉狭窄合并DVT，血栓清除后是否均需一期行髂静脉支架置入？
何创业教授
该病例非常完整。对于髂静脉问题，尽管单纯的抗凝可能在后期有一定疗效，但考虑到患者高龄，且有滤器保护，一次性处理髂静脉血栓可能是更好的选择。感谢讲者分享经验教训，这种形式让听众跟随专家思路学习，受益匪浅。
顾建平教授
徐医团队在静脉治疗方面经验丰富，很多经验值得全国推广。另外，溶栓的给药剂量可以根据患者年龄调整，我个人总结了一套“百分制”（如30岁可以用70万单位，70岁用30万单位，80岁用20万单位）。总而言之，对于急症患者，还是要第一时间开通髂静脉。
倪才方教授
同意顾教授的观点，虽然该病例最终预后良好，但此类病例的处理仍需谨慎。股青肿的治疗原则是尽快通过CDT或PMT清除血栓。如果合并髂静脉压迫等问题，比如本例患者，坚决主张一期放置支架以迅速缓解症状。同时挽救性CDT时间不宜过长，国外指南很少超过三天，尤其是对于老年患者，以减少颅内出血等并发症的风险。
#案例二
反复发作的右下肢动脉栓塞1例
患者：
男，27岁
主诉：
因“右下肢疼痛1月，加重4天”于2019年03月20日入院
现病史：
1月前无诱因出现右下肢阵发性胀痛，活动后加重，未就医；4天前症状加重，以膝关节以下明显，伴冰凉、感觉障碍、麻木，于当地医院诊断“下肢动脉血栓形成”予治疗无好转；急诊以“右下肢动脉缺血”收住我科。
既往史：
否认高血压、高脂血症、糖尿病、吸毒、冶游等病史；吸烟8年，1-2包/天；否认外伤史。
查体：
生命体征平稳，急性病容，心肺腹无特殊，右下肢皮色紫白相间、皮温冰凉，感觉障碍，右足3/4趾骨间见2x2cm溃疡，边缘见脓性分泌物，右下肢动脉未触及。
诊断：
1、急性严重右下肢缺血：右下肢动脉闭塞症并急性血栓形成？2、右足趾溃疡并感染。
治疗计划：
鉴于患者入院时皮肤已呈花斑样改变，提示严重缺血，威胁肢体存活，有腔内治疗指征，急诊未行CTA，直接进行腔内治疗。
术中DSA造影显示右侧髂总动脉未显影，股总动脉处呈双轨征，提示急性血栓存在；
导丝反复尝试顺行开通髂总受阻，造影右髂总、髂内动脉可见充盈缺损；
经右侧股动脉穿刺建立治疗通路，造影可见右下肢动脉多发血栓形成并管腔狭窄、闭塞；
使用小直径球囊扩张病变段血管后置管溶栓；
局部溶栓后使用6F大腔导管抽吸血栓；
抽栓后再次造影，股浅动脉形态尚可，遂留置导管溶栓：NS500ml尿激酶50WU经留置导管泵入50ml/h；并予抗感染、抗血小板、抗凝、改善循环、清除氧自由基、清除炎症介质等治疗；
溶栓24小时后复查：右侧髂总、髂外血栓较前吸收，股浅动脉下段仍闭塞；
选择大号球囊再次扩张，扩张时可见病变段球囊明显蜂腰征，使用小球囊扩张膝下段，抽吸血栓后再置管溶栓；溶栓后患者病情逐渐好转，缺血症状明显改善；
查找病因：
本例患者较年轻，唯一的动脉硬化高危因素是不良生活习惯和吸烟。白细胞计数和C反应蛋白水平升高。抗磷脂抗体、抗核抗体及其谱型、同型半胱氨酸、HIV、梅毒以及肿瘤相关抗原的检测结果均为阴性。术后盆腔CT排除占位性病变压迫血管可能。
4天后再次复查造影：
血栓完全吸收、血流速度可、管腔恢复良好。
2月后下肢动脉CTA提示：
右侧髂总动脉局限性扩张、右侧髂内动闭塞、右小腿血管畸形？
1年后复查下肢动脉CTA：
右侧髂总动脉远端轻度狭窄、右侧髂内动脉闭塞。
2年后复查下肢动脉CTA：
右侧髂总动脉远端轻度狭窄、右侧髂内动脉闭塞。
4年后再次出现右下肢跛行，复查下肢动脉CTA：
右侧髂总、髂外、髂内动脉均闭塞。
下一步的处理？
欢迎至文末选出你的答案
周春泽教授
该病例随访至第四年出现闭塞，前3年效果尚可。不足之处在于术前未进行CTA检查；患者的主要危险因素是吸烟，如果同时筛查其他血管状况良好，血管炎相关指标也无异常的情况，要另外明确患者有无外伤史。值得注意的是，患者之前的CT和DSA显示病变集中在髂总动脉，其中有CT横断面显示管腔呈现偏心性变化，需要怀疑是否有血管损伤导致的夹层的可能性。
利峰教授
已进行其他血管彩超检查，确认无外伤史。
顾建平教授
我同意周主任的观点，年轻患者出现血管问题多棘手难治。尤其在30岁以下的患者中，尽管吸烟是危险因素之一，但不能直接归因于血栓形成。在髂动脉的CT横断面显影上，右侧髂动脉呈半月形，提示可能存在夹层而非单纯血栓。虽然患者无外伤史，但鉴于患者职业需考虑是否存在急刹车等突发情况下导致的夹层。建议后续随访进一步通过薄层CT检查明确夹层。对于年轻患者，原则上要避免支架植入；若能排除血管炎，股股转流可能是一个选项。
再次入院后，逆穿右侧股动脉行介入治疗，成功探查过闭塞段髂动脉，采用同轴导管技术，造影确认导管位于真腔内；
分别使用4mm、6mm小球囊扩张髂动脉，球扩后造影见腹主动脉下段夹层形成，考虑到患者年轻且症状较轻（仅有轻度跛行，无静息痛），团队暂未予下一步处理；
下一步处理？
欢迎至文末选出你的答案
周春泽教授
对于这位患者，如果放置支架需要植入一体式的支架，否则无法覆盖腹主动脉下段夹层。考虑到患者的年龄和症状较轻，建议可以先尝试药物保守治疗。如果保守治疗无效，外科手术可能是更合适的选择。
顾建平教授
对于该病例，患者跛行、髂内动脉闭塞后性功能会受影响以及右腿变细均是症状表现。如果初次诊断出夹层，即使是年轻患者必要时也应考虑放置支架，目前髂动脉支架已有较高的长期通畅率。如果早期积极处理可以避免后续问题复杂化，感谢分享这一具有教育意义的病例。
利峰教授
在与患者充分沟通后，决定随诊观察。三天后复查CTA显示尽管腹主动脉下段夹层形成，下肢仍有正常血流供应，症状明显改善，遂予以出院。
1月后再发症状加重，CTA提示右髂总动脉再次闭塞，右下肢血栓形成。
患者血栓形成、动脉闭塞的原因？
再灌注损伤的处理？
下一步处理方案？
顾建平教授
建议未来在最初的影像评估中充分注意横断面图像的关键细节，这样做可以对病情的全面掌握。术者对于影像的精准把控对于明确诊断非常重要。本例患者就诊时27岁，当CT观察到左侧血管呈圆形而右侧扁平，这种差异要特别关注。下一步如果远端仍有流出道，可以植入覆膜支架；否则可能需要转流手术。
倪才方教授
CT影像检查对于患者的诊断至关重要，另外在外周血管检查中引入IVUS辅助诊断，也将有效提升准确性。
互动投票完成后可查看线上互动结果
-end-
版权声明：本平台旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本平台对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。合作联系邮箱：vascular@edoctor.work。
