On Call 120min 疑难病案大查房
为了进一步提升外周疑难血管疾病的诊治水平，加强青年医师的专业技能与医学素养，携手介鉴品牌精心打造【介鉴·On Call 120min疑难病案大查房】专栏，旨在通过创新的学术互动模式，为青年医师提供一个展示自我、挑战自我、提升自我的学术交流平台。
本专栏通过现场病例汇报和会诊专家互动讨论两种临床常见的形式，由病案亲历者叙述病例救治的心路历程，分享临床实践中遇到的难题，同时主动发起会诊挑战，行业知名专家坐镇，结合丰富的医学知识以及数十载行医经验就会诊案例进行深入剖析，为年轻医师的医学实践之路提供新的启示与借鉴。本期为大家带来一例腔-髂静脉血栓形成病例处理以及一例下肢动脉支架植入术后急性血栓形成的处理病例分享，欢迎阅读！
这里有
病案亲历者发起的会诊大挑战
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一睹为快吧！
#案例一
★ 菩提本无树，明镜亦非台★
孤僻的血栓“真相”
患者：
女性，56岁
主诉：
腔-髂静脉血栓形成二十余天
现病史：
患者二十余天前至外院初拟肝脏血管瘤TAE，术前增强CT检查示下腔静脉内可疑血栓形成，遂进一步行双下肢静脉超声：右髂总静脉内絮状低回声，血栓形成可能。后予行下腔静脉滤器(OptEase)置入术，术后经右足背浅静脉持续泵入UK 30万U/24h持续溶栓，藕联利伐沙班 20mmg qd抗凝治疗。下腔静脉滤器(VCF)术后半月拟行取出，造影示下腔静脉内仍有大量充盈缺损，予VCF移位，后CDT-UK 30万U/24h持续溶栓。CDT-5d造影复查示腔-髂静脉内仍残留大块充盈缺损。现为行进一步诊治至我科就诊，门诊拟“腔髂静脉血栓形成可能”收治入院。病程中，患者右下肢周径增粗，无胸闷气喘，近期体重无明显减少，精神状态可。
下腔静脉CTV检查：
下腔静脉内充盈缺损影。
凝血常规：
D-二聚体0.51ug/m1(正常值<0.5 ug/mml)。HR 88次分；BP 137/83mmHg；T 36.9℃；R 20次分
既往史：
既往“子宫平滑肌瘤”病史三年余，既往“肝血管瘤”病史五年。否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认其他手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。
个人史及家族史：
否认静脉血栓家族史，传染性疾病及遗传性疾病史。
入院检查：
腔-髂静脉CTV提示腔髂静脉内充盈缺损、下腔静脉滤器置入术后、肝血管瘤、子宫平滑肌瘤。
患者治疗后效果欠佳，可能是什么原因导致？
欢迎至文末选出你的答案
陈耀庭教授
根据汇报病史，第一，该患者在外院接受了溶栓治疗，但具体D-二聚体水平未记录，影像学检查提示患者有巨大子宫肌瘤，目前考虑其右髂和腔静脉血栓形成是一个急性过程。第二，从足背溶栓，需要考虑溶栓的剂量和时间，掌握尿激酶的半衰期，尿激酶一般是粉剂，配成溶液后半衰期约为1小时出头，因此30万单位配成溶液持续输注24小时可能导致药物在血管内生物活性不足，影响溶栓效果。建议的剂量可能需要增加至60~80万单位，或者30万bid/q8h以提高疗效。因此，溶栓剂量和时间不足可能是导致患者疗效不佳的原因。
顾建平教授
关于病例，有几点需要补充：1. 患者血常规，未交代血小板是否进行性下降；2. 未提及是否进行了自体免疫性疾病检查；3. 患者20天的治疗过程中，可能足背溶栓的方法和剂量存在问题。可以进一步说明这些问题。
公茂峰教授
患者的情况可能受到多个因素的影响，由于患者最初置入滤器时未见血栓，随后发现滤器内血栓形成，考虑可能是滤器相关血栓形成，可分为原位血栓与捕获性血栓。本中心研究数据显示腔髂静脉夹角与右下肢DVT血栓脱落有关，腔髂静脉夹角越小血栓越易脱落，这些因素可能是导致患者血栓加重的原因。
右下肢顺行静脉造影：
右髂静脉、下腔静脉及滤器内充盈缺损影，呈“双轨”征，考虑血栓形成可能。
入院主诊断：
腔-髂DVT(亚急性，中央型)；子宫平滑肌瘤；下腔静脉滤器术后。
治疗策略选择：
鉴于患者已尝试顺行溶栓和CDT治疗，但效果均不佳，因此以抗凝为基础，下一步拟行机械性血栓清除。
1. 经股静脉入路行机械血栓清除术，血栓清除过程中，患者迷走神经反射显著，心率下降明显，因此缩短了抽栓时间，总抽吸时间为85秒；
2. 经股静脉入路置管溶栓序贯低剂量rt-PA溶栓，血栓抽吸后予抗凝（低分子肝素 4100IU.Q12H）+溶栓治疗（经导管500mlNS+rt-PA20mg，持续泵入，10ml/h）；
3. 术后监测：溶栓期间患者D-二聚体变化不明显，同时风湿免疫指标相关化验结果无异常；机械血栓清除术后出现一过性肉眼血尿，密切监测肌酐和尿素氮水平，术后48h尿液转清；溶栓72小时后复查下腔静脉造影显示腔髂静脉充盈缺损较前减少，但仍残留充盈缺损；
4. 下腔静脉滤器取出术：鉴于患者滤器已植入超两周，家属强烈要求取出滤器，在临床评估血栓想对稳定，D-二聚体转阴，判断血栓可能处于亚急性或慢性期，脱落风险小，遂行滤器取出，滤器取出后发现内容物类似鱼肉状物质；
术后复查：
下腔静脉造影显示下腔静脉血栓较前减少，血流通畅；肺动脉造影显示肺动脉主干及其分支均未发生栓塞。
病理+免疫组化检查：
证实取出内容物为血管内平滑肌瘤病（IVL）。
随访：
因有子宫肌瘤病史，建议妇科手术，无生育要求，拟行全子宫+双附件切除+静脉内平滑肌瘤取出术；后期患者转外院手术。
文献复习：
IVL是一种少见的良性肿瘤，可由小静脉蔓延下腔静脉、右心房。该病多见于生育期女性，其侵袭途径主要通过双侧子宫静脉→髂内静脉→髂总静脉→下腔静脉，约占总数的50%；少数患者则通过卵巢静脉途径蔓延至下腔静脉，明确诊断对于制定治疗方案至关重要。手术策略应根据患者年龄和血管累及情况采取不同策略。对于无生育要求的患者，建议行全子宫切除术，必要时切除双侧附件；对于有生育要求的患者，可保留较轻一侧的卵巢静脉，同时行子宫肌瘤切除术。
经验小结：
患者症状和影像学表现有时可能会误导判断，但病理检查可以明确诊断。对于复杂下肢DVT患者，需要进行分层、分期和病因分析，以选择最合适的治疗方案。机械性血栓清除技术的主要优势在于减少血栓负荷，但对于慢性期或非血栓患者的疗效尚需进一步探讨。面对反复治疗无效的异常情况，应提高血栓鉴别能力，考虑其他可能性。正如《法华经》所言，“以一灯传诸灯，终至万灯皆明”，通过分享治疗过程中的经验和教训，为大家带来反思和启示，最终更好地造福于患者。
陈耀庭教授
所以本例CT显示的充盈缺损是由平滑肌瘤病引起的，这也解释了为何之前的溶栓治疗效果均不佳。使用机械血栓清除系统吸栓时，由于其高速喷射可能破坏正常细胞，导致术后出现血红蛋白尿而非血尿，因此需要碱化尿液以减少急性肾功能损伤的风险。所以对于56岁女性患者，合并巨大且血供丰富的子宫肌瘤，在尝试了尿激酶和阿替普酶溶栓后效果仍不理想的情况下，需要提高警惕进行鉴别。AngioJet对新鲜血栓有效，但对陈旧性或纤维化的亚急性血栓效果有待进一步验证，取出的内容物肉眼难以区分性质，最终还需依靠病理诊断。
倪才方教授
这其实是一个罕见病例，涉及血管平滑肌瘤病（IVL）的诊断和治疗。所以在血栓治疗中，明确诊断非常重要，需要对患者进行全面的术前检查，以明确血栓的成因。另外血栓分期对治疗策略也至关重要，而腔内超声等技术可能有助于早期诊断。治疗时还需考虑滤器取出的时机和方法，最终目的是减少并发症发生，使滤器回收更安全。
贾科峰教授
该病例概念明确，血栓形成原因主要涉及三个方面（血管内皮损伤、血流异常、血液成分改变）。患者在外院接受溶栓治疗已超过20天，但溶栓剂量明显不足。介绍病例时未提供完整的凝血指标，仅显示D-二聚体为0.51，表明血栓可能已机化或陈旧，此时溶栓效果不佳。因此，在整个溶栓过程中，抗凝应是首要考虑。此外，患者本身为肿瘤患者，肿瘤导致的血液成分改变是血栓形成的第二大病因。希望在今后的大查房中，能够更清晰地交代这些关键点。
#案例二
★ 管有所特尽巧思，因栓而用显神通★
一例下肢动脉支架植入术后急性血栓形成的处理
患者：
男性，81岁
主诉：
因“右下肢疼痛10余天”，于2023年10月10日入院。
现病史：
无明显诱因右下肢疼痛10余天，伴发凉、麻木、跛行。无胸闷胸痛，无腹胀腹痛。
既往史：
无特殊。吸烟近60年，每日20余支。
外院彩超：
右股浅动脉、腘动脉血栓。
查体：
右下肢皮温低，右小腿、足部压痛，感觉稍减退、踝关节运动正常。右腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动未及；双股动脉、左腘动脉搏动可及。ABI：右侧测不出、左侧1.25。
实验室检查：
血常规、肝功能、肾功能正常。凝血功能：FIB 4.47g/L；D-二聚体1.23ug/ml。肌红蛋白 1016 ng/ml。
术前影像学检查：
右股浅动脉长段闭塞病变，管腔内充盈缺损影。
诊断：
下肢动脉硬化闭塞症；下肢动脉栓塞和血栓形成(右侧)；高血压3级；高脂血症。
治疗计划：
左股动脉逆行入路，翻山行右下肢动脉抽栓、球囊扩张、支架植入术。
术中翻山造影显示右股浅动脉长段闭塞，中段节段性显影；右腘动脉、胫腓干闭塞；右侧胫前动脉上段、胫后动脉、腓动脉经侧支沟通延迟节段显影；右足底、足背动脉未见显影；
术中导丝顺利通过闭塞段到达远端建立工作通路，使用机械血栓切除装置对右股浅动脉、腘动脉进行抽吸，复查造影见管腔部分复通，股腘动脉移行处以远管腔获得欠佳；
血栓抽吸后依次使用2.5mm、3mm Saber球囊扩张右腓动脉-胫腓干-腘-股浅段；使用4mm、5mm Saber球囊扩张右腘P1-股浅段；于右股浅动脉下段植入5mm×150mm SmartFlex支架配合5mm球囊后扩；
术后造影可见右股浅动脉-腘动脉-胫腓干-腓动脉恢复前向直线血流，封堵器封堵股动脉穿刺口结束手术。
第一次介入术后：
继续抗凝、调血脂、降压，并加用拜阿司匹林抗血小板聚集治疗；患肢保暖。术后患肢疼痛及皮温改善，2天后查房期间因患者右下肢裸露、受凉后下肢疼痛再发，查体示右小腿皮温低、足趾发绀。
下一步的处理方案?
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于友涛教授
处理高龄患者下肢血管闭塞时，增强CT可能造成假象，显示血栓周围有造影剂通过，但实际上存在钙化，因此第一次手术直接机械清栓效果不佳，建议先留置导管溶栓，提高后续机械吸栓的成功率。术中切吸虽看似顺利，但首次术后造影显示远端阻力大，需要在手推加压造影后才能显影。所以一旦拔管，会因阻力增大和弹性回缩再次闭塞。所以不要急于切栓，而是先通过导管溶栓，减少新鲜血栓并软化陈旧血栓，再切栓效果更佳。
李桂杰教授
该病例在临床中较为常见，首先明确有无房颤。对于80岁老人，第一步采取PMT策略是合理的，因为长时间溶栓会增加出血风险，而患者的一般状况也不适合全身麻醉下的切开取栓。在吸栓和球囊扩张过程中，远端血栓未完全清除可能是问题的关键。建议术后进行小剂量的CDT，以改善远端流出道的通畅性。这是我的观点。
顾建平教授
该病例治疗较复杂。患者81岁高龄，根据现有指南，75岁以上不建议使用溶栓剂，所以对75岁以上老人应特别小心，尽量避免。这个病例不仅是一个长段闭塞问题，在收肌管处首先考虑是栓塞。有条件建议进行CTA检查明确远端流出道情况，远端不显影并不代表完全没有血流。后续的球囊、支架的治疗选择，我认为不一定妥当。考虑到患者可能同时患有动脉硬化闭塞症，处理起来确实非常棘手。目前可能较为公认的方法是尝试小剂量溶栓，或考虑使用器械抽吸。
第二次介入治疗：
经左肱动脉入路造影，显示右股浅动脉上中段显影尚可，支架远段、腘动脉闭塞未见显影；
复查造影考虑支架远段、腘动脉血栓形成，分别使用4mm、5mm Saber球囊扩张右腘P1-股浅动脉支架远段；留置MPA导管在右髂外动脉溶栓(造影剂可顺利到达支架远端)；
第二次介入术后：
继续抗凝、调血脂、降压；予尿激酶10万U Q8h经导管持续泵入溶栓治疗，并停用拜阿司匹林。
第三次介入治疗：
溶栓2天后再次造影，显示支架远端血流并未恢复，遂行第三次介入治疗，导丝顺利通过闭塞段，分别使用2.5mm、3mm球囊扩张右胫腓干-腘动脉-股浅动脉支架远段。
下一步治疗方案？
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于友涛教授
对于该患者第一次使用了机械清栓，后续导丝顺利通过，通常内部多为活动性血栓，可以使用6F Guiding导管取栓；另外，可以尝试使用少量罂粟碱来扩血管，有助于改善血管痉挛状态；鉴于患者年龄较大，应评估是否存在房颤，若无房颤，需考虑血栓来源可能是球囊扩张时推至远端的小血栓；再者如果实在没有远端保护装置，可以考虑在膝关节处使用止血带作为临时保护措施，防止血栓碎片脱落至更远端。
李桂杰教授
在溶栓过程中，需要每天监测凝血功能，包括纤维蛋白原等指标的化验结果，本例患者有进行相关监测吗？
陈俊伟教授
在溶栓过程中，我们医院通常每天上午和下午复查凝血功能，确保纤维蛋白原维持在2以上，凝血酶原时间等指标正常。D-二聚体未复查，因认为该指标波动对治疗价值不大，同时也为了节省患者费用。
顾建平教授
支架植入应有充分证据支持，尤其在没有保护伞的情况下使用Rotarex增加了风险。两大问题在于：一是术前未做CTA评估；二是使用Rotarex时未用保护伞，导致可能的栓塞。如果明确没有房颤，需要关注患者是否有其他栓子来源，并且目前需要进一步监测患者的肌酸激酶、谷草转氨酶及肢体张力，以及时应对可能出现的问题。
倪才方教授
同意顾主任的观点，补充一点，之前遇到过下肢开通后很快再闭塞的情况，因此建议在溶栓前一定要做个心超，明确有无房颤，以防房颤引起的栓子脱落导致支架或远端栓塞。
陈俊伟教授
因为既往使用Rotarex时基本没有遇到血栓掉落或“垃圾腿”的情况，因此本病例在导丝顺利通过后也未考虑使用保护伞；应用支架的原因是当时造影显示该处有硬化闭塞和钙化狭窄病变，所以植入了支架。
第三次介入治疗：
使用球囊扩张建立流出道，确保造影剂能直线通过，送入V18导丝放置微导管越过支架口，继续溶栓治疗。
第三次介入术后：
继续抗凝、调血脂、降压；予尿激酶10万U Q8h经导管持续泵入溶栓治疗。
第四次造影复查：
溶栓2天后，再次复查造影提示右股浅动脉及支架、腘动脉、胫腓干、腓动脉、足底动脉血流基本复通。
术后情况：
患者静息痛消失，步行距离约100米，继续恢复中。查体右下肢皮温暖，右小腿及足部仍有压痛并稍肿胀，感觉、踝关节运动正常。右腘动脉搏动可及、胫后动脉搏动微弱。ABI：右侧0.73、左侧1.12（术前右侧测不出、左侧1.25）。
治疗经过小结：
患者于周五行机械切栓、球囊扩张、支架植入，症状短暂缓解。周日受冷后缺血症状加重。周一行二次球囊+导管留置在髂外动脉溶栓。周三复查提示效果不佳，遂将微导管留置在股浅动脉支架远端接触性溶栓（同时，小球囊扩张实现流出道建立）。周五复查影像学满意，结束治疗。术后1年随访，目前情况良好。
归纳小结：
机械取栓术可对于下肢动脉急性血栓形成可实现快速降低血栓负荷。合格的CDT需要良好的流出道（小直径球囊预扩张远端动脉）+充分接触溶栓（微导管接触溶栓，同时减少对流入道影响）。血管介入治疗不能忽视平时的护理工作（例如保暖及药物使用）。
于友涛教授
年轻医生在遇到问题时还是应该借鉴老师的经验，多思考一步，确保治疗方案更加周全。保护伞和保护装置的使用至关重要，尤其是在处理下肢血栓时，能有效避免远端栓塞。这个病例总体做得不错，建议后续可以考虑先溶栓再植入支架，同时监测D-二聚体和凝血功能，以避免不必要的风险。
顾建平教授
赞同于教授的观点，包括术中可以考虑使用罂粟碱扩血管，对于流出道不佳的患者也有效果。此病例总体来说让人心有余悸，但所幸结果尚可，以后面对此类病例还需谨慎评估整体疗效和风险。
杜自忠教授
治疗这类下肢闭塞病变其实非常困难，既耗时耗力，效果也未必理想。对于血栓为主的下肢动脉闭塞，支架和球囊扩张可能效果不佳，抗凝不到位会导致血栓脱落引起远端栓塞，所以术中机械清栓不使用保护伞也为后续埋下隐患，年轻医生还是需要引起重视。
顾建平教授
完全同意杜教授的观点，保护伞不仅适用于颈动脉，也可应用于腘动脉等部位。在实际临床操作中，有时需要采取一些灵活的措施来满足患者的治疗需求，并确保最佳疗效。但要始终遵循医疗规范，同时根据实际情况做出最有利于患者的决策。
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