今天为大家介绍由上海市东方医院（南院）王翔教授团队带来的仅使用CTO导丝进行弓上分支原位重建TEVAR手术分享。患者胸主动脉粥样硬化，主动脉弓壁间血肿伴小溃疡，病变近端已累及至左锁骨下动脉根部，近端锚定区明显不足，需向近端扩展，且左锁骨下动脉起始于主动脉弓后壁，开口与主动脉弓成锐角。王翔教授团队应用华脉泰科胸主动脉覆膜支架，仅使用0.018"7.5gCTO导丝软头，通过原位开窗技术高效完成对左锁骨下动脉的重建，患者术后效果良好。
性别：男性
年龄：65岁
现病史：患者血压升高20年，最高230/105mmHg，平素口服“硝苯地平控释片+卡维地洛”控制在130/80mmHg左右。1年前控制不佳，160/90mmHg左右，门诊调整降压药后仍控制不佳，最近调整为“沙库巴曲缬沙坦”，现求进一步诊治。
CTA详解：胸腹主动脉粥样硬化，局部壁间血肿伴小溃疡，范围自主动脉弓至双髂总。主动脉弓壁间血肿，近端病变累及左锁骨下动脉根部，左颈总动脉距离左锁骨下动脉6mm。瘤颈处主动脉直径35*33.4mm。
术前三维重建
术前CTA横断面
弓部病变情况
胸主动脉弓壁间血肿伴溃疡，近端已累及左锁骨下动脉根部，近端锚定区明显不足，且左颈总动脉距离左锁骨下动脉仅6mm，需向近端扩展锚定区，重建左锁骨下动脉。
左锁骨下动脉起始于主动脉弓后壁，开口与主动脉弓成锐角，为术中原位开窗角度控制带来难点，且市面常见覆膜支架，开窗难度较大。
主动脉弓部多发钙化，应注意轻柔操作。
手术方案策略
直接覆盖左锁骨下动脉的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：操作简单，效果明确，但覆盖左锁骨下动脉可能会给患者带来后循环缺血和上肢缺血的临床表现。
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+左侧锁骨下动脉烟囱技术：手术操作相对简单，但左锁骨下动脉迂曲狭窄，内漏及闭塞风险较大，中远期效果欠佳。
体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：病变封闭效果好，可以保留原有血流动力学特征，但操作复杂，术前需要根据测量结果改装支架，耗时较长；术中需要精准对位超选窗口，风险较高。
单分支支架胸主动脉腔内修复术：病变封闭效果好，但左锁骨下动脉狭窄有成角，分支支架远期闭塞风险增加。
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+原位开窗：病变封闭效果好，不需要术前改装支架。但传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高，需要原位开窗针、激光、活检针等特殊破膜器械。
华脉胸主动脉覆膜支架仅使用0.018"CTO导丝软头即可破膜进行原位开窗，考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性，综合评估，王翔教授团队选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，并通过原位开窗技术重建左锁骨下动脉。但本例患者左颈总动脉距离左锁骨下动脉仅6mm，需要精准设定破膜点，置于易破膜区域，方能使用低克数导丝顺利破膜。
胸主动脉支架置入术+左锁骨下动脉支架置入术
01. 患者仰卧位，常规消毒铺巾，穿刺左侧肱动脉，置入6F导管鞘。送入0.035"导丝、5F猪尾巴导管，造影示胸主动脉多发溃疡，头向血流良好。为了使长鞘角度更靠主动脉弓后方以精准控制破膜点位置，保留猪尾导管同时经长鞘将V18导丝送入降主动脉作为牵张导丝。
升主造影
02. 右股动脉穿刺，置入6F导管鞘，造影示右髂总动脉局部明显狭窄，球囊扩张改善。送入0.035"导丝、5F猪尾巴导管至升主后，交换特硬导丝，置入华脉•天医®胸主动脉覆膜支架PTBS3632210，近端精准定位于左颈总动脉后缘，释放覆膜支架，造影示支架位置良好。
扩张右髂总动脉
齐LCCA远端定位
后释放裸支架，定位精准
造影确认形态
03. 左肱动脉短鞘置入4F椎动脉导管、CXI支撑导管及0.018"ASAHI Gaia导丝，进入左锁骨下动脉开口，配合顺利于左锁骨下动脉处开窗成功，导丝及导管头端进入升主动脉。
ASAHI Gaia导丝瞬间破膜
04. 交换3-40mm球囊扩张开窗口，交换0.035"导丝，并进入降主动脉至腹主动脉。撤出降主动脉的V18牵张导丝，使用抓捕器牵引导丝至右股动脉鞘中引出。交换0.035"Stiff导丝，顺血流方向，沿导丝置入7-40mm球囊继续扩张开窗口。并通过球囊带鞘技术通过主动脉开窗部位。囊继续扩张开窗口。并通过球囊带鞘技术通过主动脉开窗部位。
置入3-40mm球囊
球囊扩张
调整导丝进入降主
抓捕器牵引
7-40mm球囊继续扩张
顺行球囊带鞘进膜
05. 左锁骨下动脉置入11-50mm Viabahn覆膜支架，准确定位后释放，后使用10-40球囊进一步扩张支架。造影见分支支架形态良好，血流通畅，无明显内漏。
置入Viabahn支架定位准确
释放支架
扩张分支支架
鞘管造影确认
06. 最后造影：胸主动脉支架位置良好，血流通畅，无明显内漏，主动脉弓上分支支架内血流通畅，左锁骨下动脉正向血流、双侧颈动脉和椎动脉显影好，颅内动脉显影好。
术后造影
07. 右髂总动脉狭窄病变处8-40mm球囊扩张后，仍可见明显切迹，交换9-37mm球扩式支架准确定位后释放。再次造影示右髂动脉血流通畅，支架形态良好。
08. 退出导丝、导管、鞘管。缝合穿刺点，加压包扎。术毕。
术后1个月复查与术前对比
术前/术后三维重建
术前/术后CTA横断面
术后1个月复查，恢复良好，无脑梗及脑缺血表现，主动脉弓血肿及溃疡病变彻底隔绝，分支支架通畅，形态良好。
病例经验小结
本次分享的病例，胸主动脉粥样硬化，局部壁间血肿伴小溃疡，近端病变累及LSA根部，近端锚定区明显不足，需向近端扩展，并重建左锁骨下动脉。LCCA距离LSA非常近，且LSA起始于主动脉弓后壁，开口与主动脉弓成锐角，如何控制导丝角度找到易破膜区域并顺利破膜是一难点。王翔教授团队选择华脉胸主支架治疗本案例，并且选用Gaia PV导丝，其头端硬度仅7.5g且为锥形头设计，在轻松破膜的同时，又可以更好地避免对溃疡病变的血管损伤，最终高效且安全地完成对左锁骨下动脉的弓上重建。华脉泰科胸主动脉覆膜支架近端定位精准，开窗处覆膜易穿透、易扩张，仅用CTO导丝软头即可瞬间破膜，球囊扩张开口过程操作简单、安全可靠，植入支架后形态好，病变封闭效果好，无膜漏，效果明确，患者预后良好。最终本案例弓上重建效果符合术前规划预期。
专家介绍
王翔 教授
同济大学附属东方医院血管外科三位初始创建者之一，2008年起国内较早、院内率先开展外周血管介入工作，负责主刀本院所有外周血管腔内手术。2013年被委派创建南院血管外科。临床一线工作20年，2012年首批入选上海市青年医生培养计划（医苑新星）。擅长下肢静脉曲张的各类微创手术，下肢静脉血栓介入治疗，动脉闭塞及各类动脉瘤的微创介入治疗，脉管炎、糖尿病足的综合治疗。多次赴德国、法国、美国等学术交流及访问。
学术任职：国家心血管病专家委员会血管外科专委会青年委员，国际血管联盟中国委员会青年委员会常务委员，中国医师协会腔内血管专业委员会糖尿病足学组委员，上海市医学会血管外科分会委员，上海市医学会血管外科分会下肢动脉学组委员。
科室介绍
上海市东方医院血管外科
上海市东方医院血管外科建立于2001年，医院硬件设备条件先进，学科医疗技术特色突出，以血管疾病的快速诊断和微创治疗为特色，对于危重及疑难血管疾病的诊治具有丰富的临床经验。主要诊治范围包括动脉、静脉、血管畸形和淋巴系统的疾病。
1.动脉疾病：粥样硬化斑块、动脉栓塞及血栓造成的动脉狭窄/闭塞，如动脉硬化性闭塞症（肢体动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、颈动脉等）、糖尿病性周围血管病变；动脉炎症，如多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎；动脉扩张性病变，如动脉瘤、假性动脉瘤及动脉夹层；动脉功能紊乱，如雷诺氏病（现象）、红斑性肢痛症。
2.静脉疾病：下肢静脉曲张，原发性深静脉瓣膜功能不全，下肢深静脉血栓形成，下肢深静脉血栓后遗症，Cockett综合征、布加综合征及血栓性静脉炎等。
3.血管畸形：动脉畸形、静脉畸形、动静脉瘘及K-T综合征等。
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