在西药房窗口遇到患者询问
参保人
医生在帮我家孩子开具医保目录内药品注射用人生长激素时，医生告诉我这个药不符合医保限制支付条件，医保不给报销，这是为什么呢？
根据最新版国家医保药品目录，备注了注射用人生长激素限生长激素缺乏症。即只有生长激素缺乏症的患者才能医保支付。
药师
这个案例就属于药品限定支付情况。要想知道什么是限定支付范围，药师首先带你认识国家医保药品目录。
什么是国家医保药品目录？
《药品目录》是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的简称，是由国家医保局统一制定和调整，原则上每年调整一次，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入目录范围内进行管理。
医保药品目录可以了解哪些药品信息？
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目录组成：
医保药品目录实行通用名管理，由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。药品分类、剂型、医保支付标准和限定支付范围在药品目录均有明确规定。
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药品报销分类：
甲类药品—是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。乙类药品—是指可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比甲类药品价格稍高的药品。协议期内谈判药品纳入乙类药品管理。另外，我们平时见到的丙类药品即自费药品，由参保人自己全部支付的，不列入医保药品目录。
值得注意的是各省市药品报销比例以国家医保目录为基准，可以结合当地实际情况设置合适的分类报销。所以报销比例可能有所不同。
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药品报销的限制条件的变更：
国家医保局自成立以来对药品目录不断进行优化调整，开始由几年更新一次到现在每年甚至半年更新一次，通过严格把关药品准入和调出，包括对限制条件的更新（如表），趋于临床合理用药需求。医保目录坚持“保基本”原则，在实践中不断完善，并在基金承受能力范围通过扩大保障范围减少患者经济负担。
药品名称 | 2022版药品目录 | 2023版药品目录 |
维生素AD滴剂 | 限夜盲症、儿童佝偻病 | 取消限定条件 |
右旋糖酐铁口服液 | 限儿童缺铁性贫血 | 取消限定条件 |
注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3—6个月疾病活动度下降低50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重度银屑病。 | 取消限定条件 |
注射用谷胱甘肽 | 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 | 限AST或ALT大于120U/L的患者 |
什么是限定支付范围？
是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，才按规定报销比例支付，工伤保险支付的药品费用不在限定支付范围。
药品的限定支付范围可以分为哪几类？
有限患者和适应症、限二线用药、限二级以上医疗机构、限儿童患者、限工伤或生育保险。除了适应症，其他限定条件比较容易理解，下面我们重点了解限适应症条件用药。
适应症：是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该类药品时才可按规定支付，如图。
适应症限定不是对药品说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。
需要注意的是！
限制条件≠限制使用，
没有达到限制支付的条件时，医保基金不予报销，但医生可根据患者情况判断是否必要，并获得患者知情同意下使用。
如何快速查询医保药品及限定支付条件？
第一步：关注国家医保局公众号，进入主页；
第二步：点击微服务，选择“国家医保药品目录查询”；
第三步：输入具体药品名称，点击搜索，即可了解该药品是否有备注内容即限定支付条件。
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参考文献
[1]国家医保局 人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》的通知. https://www.nhsa.gov.cn/art/2023/12/13/art_104_11673.html.
[2]国家医保局 人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》的通知. https://www.nhsa.gov.cn/art/2023/1/18/art_104_10078.html.
[3]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中国儿童生长激素缺乏症诊治指南. 中华儿科杂志，2024，62(01):5-11.
[4]注射用生长激素说明书.
作者：药学部主管药师 邓海媚
一审：药学部副主任药师 祁俊华
二审：药学部副主任/主任药师 莫小兰
美编：药学部药师 舒蓉
校审发布：药学部主管药师 李慧仪
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