细菌性阴道炎和滴虫性阴道炎，甲硝唑应该怎么吃？

      平时药师们发药时会发现，诊断同为细菌性阴道炎和滴虫性阴道炎，不同的医生都开了甲硝唑片口服，但是有的医生用法是每天两次，每次2片，连续服用7天；有的医生的用法是每日一次，每次10片，只需服用1天。为什么会这样呢？两种用法有什么区别？我们带着疑问来了解一下。

      我们先来了解一下细菌性阴道炎和滴虫性阴道炎：

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1.1定义：细菌性阴道炎是以阴道内正常产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失,而以兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染,是女性最常见的阴道炎类型。以带有鱼腥臭味的稀薄阴道分泌物增多为主要表现的混合感染^[1]。

1.2 病因：

    ①正常情况下，女性阴道内 95% 的细菌是乳酸杆菌，使阴道维持弱酸性环境，抑制有害菌过度生长。若产生过氧化氢的乳杆菌过少，阴道 PH 升高，阴道微生态失衡，其他微生物大量繁殖，主要有兼性厌氧菌（阴道加德纳菌）、厌氧菌（普雷沃菌、动弯杆菌、拟杆菌、阴道阿托普菌）以及解脲脲原体、人型支原体等，其中阴道加德纳氏菌是最常见的引起 BV 的致病菌^[2]。促使阴道菌群发生变化的原因仍不清楚，可能与频繁性交、反复阴道灌洗等因素有关。

    ②妊娠状态与 BV 存在相互影响，一方面，妊娠期雌、孕激素水平变化，阴道局部黏膜免疫功能变化，子宫颈黏液及阴道分泌物增多，可能增加了BV的易感性；另一方面，BV 可导致上生殖道感染，与不良妊娠结局及产褥感染有关^[3]。

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2.1定义：阴道毛滴虫病系由阴道毛滴虫所致的性传播感染，可同时累及生殖道及泌尿道，引起阴道炎、尿道炎、膀胱炎或无症状感染，常与细菌性阴道病、沙眼衣原体感染和淋病并存^[4]。

2.2 病因：通常情况下,健康女性阴道具有一定的防御能力,对病原体入侵有一定的抵御作用,但女性月经期前后、妊娠期阴道内pH值会发生一定变化,且生理机能也会随之改变,故而此阶段发病率较高。可以说滴虫性阴道炎的发病机制主要与女性阴道酸碱值发生改变有直接关系,由于阴道酸碱值发生变化,为毛滴虫提供了更便利的生存与繁殖环境,当毛滴虫在女性阴道内寄生后,阴道防御系统遭受破坏,进一步增加了细菌感染的可能。

2.3感染途径：阴道毛滴虫病的感染途径主要为性接触（异性或同性间）或垂直传播（阴道分娩）。潜伏期为4～28天。目前已从阴道、子宫颈、尿道、尿道旁腺、巴氏腺、膀胱和输卵管分离到阴道毛滴虫。

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3.1 细菌性阴道炎：选用抗厌氧菌药物主要有硝基咪唑类药物（甲硝唑和替硝唑）、克林霉素。

（1）推荐方案 甲硝唑0.4g（2片）,口服,2次/d,共7d

（2）替代方案

方案①:替硝唑2g,口服,1次/d,共5d  

方案②:替硝唑1g,口服,1次/d,共5d

方案③:克林霉素300mg,口服,2次/d,共5d

3.2 阴道毛滴虫病：主要选用口服硝基咪唑类药物，包括甲硝唑和替硝唑。
（1）推荐方案：甲硝唑，2g（10片），单次顿服；或替硝唑，2g，单次顿服。
（2）替代方案：甲硝唑，0.4g（2片），口服，2次/d，共7d。

3.3 甲硝唑或替硝唑不同服药方法的区别：

（1）顿服法属于大剂量冲击疗法，能够快速、有效杀灭滴虫，预防再生。

（2）顿服法较为方便，可以避免耐药。

（3）顿服法对胃肠道刺激比较大，可以在饭后口服，以减少胃肠道的刺激。病患需评估胃肠道功能，如欠佳可以选择周服法。

3.4 局部用药  由于甲硝唑片具有胃肠道反应的副作用，很多患者会在服药以后出现恶心、呕吐、厌食等消化道症状，同时口服药物作为全身给药的途径，到达阴道局部后给药浓度较难控制，所以现在临床上更多是建议阴道局部用药。

方案①:0.75%甲硝唑凝胶5g,阴道用药,1次/d,共5d。

方案②:甲硝唑阴道栓(片)0.2g,1次/d,共5～7d。

方案③:2%克林霉素软膏5g,阴道用药,每晚1次,共7d。

方案④:克林霉素阴道栓100mg,睡前阴道用药,共3d。

3.5 其他治疗方法：微生态制剂如阴道局部乳杆菌制剂、中医药对于辅助患者恢复阴道微生态平衡、巩固疗效及预防复发具有一定的作用。

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4.1硝基咪唑类药物治疗期间，服用甲硝唑后24h或服用替硝唑后72h应避免饮酒,以避免发生双硫仑样反应。

4.2克林霉素阴道栓剂(使用72h内)或克林霉素乳膏(使用5d内)油性基质可能减弱乳胶避孕套的防护作用，建议患者在治疗期间避免性生活。

4.3性伴的管理：                

（1）细菌性阴道炎：尽管BV病原体可在男性生殖器部位检出，但由于治疗男性性伴对BV患者的复发无明确获益，故男性性伴无需常规治疗。

（2）阴道毛滴虫病：对阴道毛滴虫病患者的性伴应常规进行治疗，并告知患者及其性伴治愈前避免无保护性接触。性伴的治疗选择替硝唑或甲硝唑单剂量2g顿服。

4.4妊娠期用药：妊娠早期尽量避免应用硝基咪唑类药物。阴道局部用药可能存在胎膜早破等风险，建议口服用药。用药方案包括：①甲硝唑0.4g，口服，2次/d，共7d；②克林霉素300mg，口服，2次/d，共7d。

4.5哺乳期用药：由于哺乳期应用甲硝唑治疗时，在乳汁中可检出少量甲硝唑，故应选择选择局部用药，尽量避免全身用药。甲硝唑2g单次口服者，服药后12～24h内避免哺乳，以减少甲硝唑对婴儿的影响；口服替硝唑2g单剂量者，服药后3d内避免哺乳。

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5.1细菌性阴道炎 BV的初始治愈率为70%～90%，BV治疗后1个月的复发率为20%，治疗后3个月的复发率可达40%，治疗后12个月的复发率可高达60%。

    针对BV反复发作者可沿用复发前的治疗方案，或更换其他的推荐治疗方案，可参考的治疗策略包括：

①在甲硝唑0.4g口服、2次/d、连用7d的基础上，增加甲硝唑治疗天数至14d；

②每晚睡前阴道内用0.75%甲硝唑凝胶（5g）共10 d，停药3～5d，BV治愈后，开始阴道用0.75%甲硝唑凝胶（5g）每周2次，连用16周；

③口服硝基咪唑类药物（甲硝唑或替硝唑0.4g，2次/d）7d，再用阴道内硼酸制剂（600mg/d）21d，BV治愈后，应用0.75%甲硝唑凝胶（5g）每周2次，阴道置药，连用16周。

治疗的同时还应注意：（1）寻找并纠正BV发病的高危因素；（2）注意排除BV混合其他感染，针对混合感染给予对应的治疗；（3）恢复阴道微生态平衡；（4）每月口服甲硝唑2g联合氟康唑150mg；（5）微生态制剂对于预防BV复发具有一定的效果^[1]。

5.2阴道毛滴虫病   如果考虑再次感染，予再次单剂量甲硝唑2g或替硝唑2g顿服治疗。

如果推荐方案治疗失败，除外再次感染后，可选择替硝唑2g口服，1次/d，共7d。

    如果上述治疗失败，除外再次感染或治疗依从性差者，有条件者进行甲硝唑和替硝唑药敏试验，考虑应用高剂量或超高剂量替硝唑方案。

（1）高剂量替硝唑方案：替硝唑1g，口服，每8小时1次，共14d，替硝唑总剂量42g。

（2）超高剂量替硝唑方案：替硝唑2g，口服，每12小时1次，共14d，替硝唑总剂量56g。

（3）应用高剂量或超高剂量替硝唑方案时均同时配合阴道应用甲硝唑等辅助药物。

（4）高剂量或超高剂量替硝唑方案应请相关专家处理，由于药物剂量超过说明书规定范围，需要签署知情同意书，有条件者进行超说明书用药备案。

（5）需要对患者的性伴常规治疗和检查治疗效果。

（6）绝大多数患者对大剂量替硝唑治疗耐受良好，治疗成功率高^[4]。