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去甲肾上腺素在感染性休克中的应用

健康   2024-09-16 08:00   印度尼西亚  
去甲肾上腺素（Norepinephrine, NE）是感染性休克复苏中的一线药物，主要用于纠正因血管张力下降所致的低血压。本文综述了有关NE应用的关键问题，包括最佳起始时机、最合适的血压目标，以及在需要大剂量NE才能达到血压目标值时的优化治疗策略。

最新研究进展

近期研究表明，早期使用NE有助于减少感染性休克患者的死亡率。低血压的严重程度和持续时间是影响患者预后的独立因素，早期使用NE不仅能增加心输出量，还能改善微循环，避免液体过负荷。此外，研究支持将平均动脉压（MAP）目标设定为至少65 mmHg，对于有慢性高血压病史的患者则可设定更高的目标。

早期使用NE的益处

  1. 增加心输出量（CO）
    早期使用NE能通过其α1肾上腺素受体效应增加患者的心脏前负荷和全身静脉回流，从而提高心输出量，特别是在患者存在容量反应性的情况下。这种效应对于感染性休克患者尤为重要，可减少过量输液导致的液体过负荷。

  2. 改善微循环
    早期应用NE可以改善微循环状态，增加组织氧合水平，尤其是在低血压患者中，NE的使用有助于改善微血管的血流和氧合。

  3. 预防液体过负荷
    限制性液体复苏策略已被证实可减少感染性休克患者的机械通气天数和ICU住院时间。早期使用NE可减少液体复苏需求，避免过度液体负荷对患者的不良影响。

最佳血压目标

MAP通常作为血压目标，SSC建议维持MAP在65 mmHg以上。对于慢性高血压患者，MAP目标值应适当提高，以确保器官的足够灌注。在某些情况下，MAP不足以反映器官灌注压，因此，未来可能会出现更精确的外周灌注或微循环指标。

NE的最大剂量与难治性低血压

在难治性低血压患者中，NE剂量的增加可能难以有效提升MAP，建议联合使用血管加压素，而不是单纯增加NE剂量。尽管联合加压素的策略未必能显著降低病死率，但可以减少对NE的大剂量需求，避免其潜在的不良反应。此外，对于极端情况下的大剂量NE使用，尚无明确的剂量上限或最佳治疗方案，有待进一步研究。

总结

早期应用NE对感染性休克患者的器官灌注有积极作用，MAP目标应根据患者个体化情况设定。对于NE难以控制的低血压，建议联合使用血管加压素以减少NE需求，但其在顽固性低血压中的优越性仍需进一步验证。

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