1 预存式自体输血临床路径
1.1 预存式自体输血（preoperative autologous blood donation,PABD）的标准流程
1.1.1 适用对象
进行PABD的择期手术患者。
1.1.2 确定PABD的适应证、禁忌证的依据
①胡丽华主编《临床输血学检验》，全国高等医药院校医学检验技术（医学检验）专业规划教材，中国医药科技出 版 社，2015年第3版；
②贺志安主编《输血医学概论》，普通高等教育“十三五”规划教材全国高等医药院校规划教材，科学出版社，2018年第1版。
1.1.3 时间确定 标准的门诊或住院时间≤0.5d。
1.1.4 PABD采血方案的确定
①单纯式采血方案：适用于计划3d内手术，只需进行1次PABD患者；
②蛙跳式或转换式采血方案：适用于计划手术时间在14d或14d以上，需要进行2次或2次以上PABD患者；
③单次采血量的确定：采血量控制在自身循环血量的10%以内，对于体重低于50kg的患者，按每少1.0kg少采8ml计算，儿童每次最大采血量为8ml/kg。
1.1.5 进入PABD的标准
①出血量估计：估计术中出血量较大、需要输血的择期手术患者。
②知情同意情况：患者知情同意。
③具备PABD的适应证：a.一般情况好的择期手术患者；b.Hb>110g/L或Hct>0.33；c.患者知情同意。
④无PABD的禁忌证：a.充血性心力衰竭、主动脉狭窄、房室传导阻滞、心律失常及严重高血压；b.服用抑制代偿性心血管反应药物；c.菌血症；d.既往有严重献血反应；e.凝血功能异常；f.心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍；g.有疾病发作史而未被完全控制的患者采血可能诱发疾病发作；h.严重高脂血症，精神心理障碍等疾病不能接受多次采血者。
1.1.6 PABD采血前准备
①称重；②血Rt检查；③ECG检查；④肝肾功能检查；⑤叶酸片10mg tid；⑥维生素C片0.1tid。
1.1.7 PABD自体血的采集、贮存
①自体血的采集、贮存：自体血的采集、标识、4℃贮血冰箱内贮存。
②前期采集自体血的回输：蛙跳式或转换式采血时，需要根据相应的自体血回输方案回输自体血。
③采血不良反应的诊治：主要是采血后低血压、心动过速和昏厥的诊治。
④自体血回输不良反应的诊治：主要是微血管栓塞及溶血反应的诊治。
1.1.8 PABD自体血的回输
①原则：a.后采自体血先输；b.先输自体血、必要时再考虑输异体血。
②自体血回输常规：输血前、后生理盐水冲管。
③术中、术后自体血回输不良反应的诊治：主要是微血管栓塞、溶血反应、循环超负荷及枸橼酸中毒的诊治。
1.1.9 变异及原因分析
①采血前：采血前患者放弃手术或出院。
②采血中：采血时患者出现严重采血反应。
③采血后：采血后患者放弃手术或因患者意愿不同意回输。
1.2 PABD临床路径执行表单
PABD临床路径执行见表1。
2 急性等容性血液稀释临床路径
2.1 急性等容性血液稀释（acute normovolemic hemodilution,ANH）的标准流程
2.1.1 适用对象
进行ANH的择期手术患者。
2.1.2 确定ANH的适应证、禁忌证的依据
①胡丽华主编《临床输血学检验》，全国高等医药院校医学检验技术（医学检验）专业规划教材，中国医药科技出版社，2015年第3版；
②贺志安主编《输血医学概论》，普通高等教育“十三五”规划教材全国高等医药院校规划教材，科学出版社，2018年第1版；
③张德培主编《血站（库）管理与技术操作规范》，安徽音像出版社，2004年版。
2.1.3 ANH采血量的确定
①一般采血量：按总血容量的10%~15%。
②特殊情况采血量：身体情况较好的患者采血量可达总血容量的20%~30%（一般不超过1200ml~1500ml）。
2.1.4 ANH的入径标准
①具备进行ANH的适应证：a.一般情况良好，Hb≥100g/L；b.估计术中出血量超过800ml或全身血容量的20%；c.稀有血型备血困难的患者；d.体内存在多种红细胞抗体，交叉配血困难的患者；e.需降低血液粘滞度如红细胞增多血液粘滞度高的患者；f.因宗教信仰等原因拒绝输异体血的患者。
②无进行ANH的禁忌证：a.凝血功能障碍，血小板计数低或血小板功能异常的患者；b.严重的心、肺、肝及肾功能不全的患者；c.脓毒血症的患者；d.严重高血压病的患者；e.其他不适合进行ANH的患者。
2.1.5 ANH自体血的采集
①采集时机：麻醉诱导完成后、手术开始前。
②静脉穿刺：选择浅表的颈外静脉为穿刺部位。
③采血量的确定：同上。
④补充血容量及自体血采集的实施：先快速输入林格氏液750ml，从静脉采血600ml，立即输入右旋糖酐600ml，如估计出血量多可按以上方法再采600ml（成人）。
⑤采血速度：成人一般采血建议20~40ml/min，根据血压、心电监护等情况调节。
2.1.6 血袋的标识及自体血的保存
①血袋的标识项目：姓名、住院号、科别、床号、放血时间。
②采集6h内回输自体血的保存：手术室温贮存。
③采血6~24h内回输的自体血的保存：4℃冷藏箱贮存。
2.1.7 ANH的监护
①麻醉及急性血液稀释期：持续无创监测血压、心率、心电监护。
②血液稀释前：有创监护、记录平均动脉压（AP）、心率（HR）及中心静脉压（CVP）。
③血液稀释后15min，同②。
2.1.8 停采自体血的标准
①采自体血量达到目标采血量；
②Hct降至0.25；
③采自体血量虽未达目标采血量，但出现下列情况之一如血压下降、心率减慢及脉压差增大。
2.1.9 ANH采血不良反应的处理
①血压下降：停止采血，加快输液速度，必要时用升压药。
②心律失常：及时补充血容量，保持供氧，维持良好通气，必要时停止采血。
③急性肺水肿：停止采血，停止输液，利尿治疗等。
2.1.10 ANH自体血的回输
①回输时机：术中当患者出血量＞600~1000ml时开始回输ANH自体血。
②回输自体血顺序、原则：按先输最后放出的稀释血，后输最先放出的稀释血顺序回输自体血，输完自体血后如仍然有输血适应证再考虑输异体血。
③自体血回输不良反应的诊治：主要是心脏负荷过重及急性肺水肿等的诊治，必要时回输自体血前使用利尿剂。
2.1.11 变异及原因分析
①采血前：患者改变主意不同意做ANH。
②采血时：各种原因引起的采血失败。
③采血后：各种原因使患者自体血不必要回输。
2.2 ANH临床路径执行表单
ANH临床路径执行见表2。
3 回收式自体输血临床路径
3.1 回收式自体输血（salvaged-bloodantologous transfusion，SAT）的标准流程
3.1.1 适用对象
进行SAT的手术患者。
3.1.2 确定SAT适应证、禁忌证的依据
①胡丽华主编《临床输血学检验》，全国高等医药院校医学检验技术（医学检验）专业规划教材，中国医药科技出版社，2015年第3版；
②贺志安主编《输血医学概论》，普通高等教育“十三五”规划教材全国高等医药院校规划教材，科学出版社，2018年第1版；
③张德培主编《血站（库）管理与技术操作规范》，安徽音像出版社，2004年版。
3.1.3 SAT回收方式的确定
SAT自体血回收方式包括洗涤式及非洗涤式2种，目前非洗涤式SAT已经很少应用在临床，本临床路径所介绍的SAT为洗涤式SAT。
3.1.4 SAT的入径标准
①出血量标准：预计可回收血液大于1000ml的手术患者（儿童血容量少，可适当放宽）。
②知情同意情况：患者或家属知情同意。
③具备SAT的适应证：a.心脏外科如心脏手术、胸 腔大血管手术等；b.普外科如肝、脾破裂等手术；c.血管外科如腹主动脉瘤破裂等手术；d.泌尿外科如肾切除、前列腺癌根治术等手术；e.神经外科如脑动脉瘤、脑膜瘤等手术；f.妇产科如宫外孕破裂、子宫及输卵管等手术；g.其他：包括器官移植、稀有血型手术及各种原因拒绝输血的手术等。
④无SAT的禁忌证：a.超过4h的开放性创伤或超过6h的非开放性创伤患者；b.被粪便、胃肠液、胆汁及羊水等污染的血液，感染伤口的血液；c.患者全身状况不良，甚至出现肝、肾功能不全，有菌血症或败血症患者；d.恶性肿瘤患者肿瘤细胞已污染血液。
3.1.5 SAT的准备工作
①评估：根 据SAT的适应证、禁忌证进行评估。
②设备、耗材等的准备：a.血液回收机；b.耗材的准备：储血罐、双腔吸引管〈吸收/抗凝集合管路〉、离心杯（225ml）等；c.药品准备：肝素钠溶液、生理盐水溶液。
3.1.6 SAT的实施
①装机：开机自检通过后安装贮血罐、离心杯及管路系统。
②管路的预充：接抗凝液及洗涤液，用抗凝液预充吸引管路和储血罐。
③自体血的回收、洗涤与保存：术中 出血时用吸引器吸头将自体血吸至储血罐；当自体血达到一定量后自动转入洗涤程序，洗涤至废液管流出液澄清，必要时改用手控操作；将洗涤充分的红细胞泵入回输袋保存。
④自体血的回输：根据患者出血情况及Hb水平决定回输时机，自体血室温可保存6h,4±2℃冷藏保存不超过24h。
⑤病程记录：由操作者完成，内容包括开始回收时间、回收血量、保存温度、保存时间、回输时间及监护情况等。
3.1.7 SAT的监护
①基本监护内容：心电监护（ECG）、无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）、血红蛋白水平（Hb）或血细胞压积（Hct）。
②选择性监护内容：体温（T）、中心静脉压（CVP）、有创血压（IBP）、血气分析、电解质及血栓弹力图（TEG）。
3.1.8 不良反应及防治
①出血倾向：回收、洗涤的自体血不含血小板及凝血因子，应定期监测血小板及凝血功能，必要时补充血小板及新鲜冰冻血浆。
②其他：目前使用洗涤式方法回收自体血，不良反应少，在进行SAT时仍然可能出现溶血、感染等不良反应，应该注意观察，及时处理。
3.1.9 变异及原因分析
①回收前：回收过程发现血液存在污染等情况不宜回收。
②回收时：回输过程中发现有空气气泡等不宜回输。
③回收后：患者病危不需要回输等。
3.2 SAT临床路径执行表单
SAT临床路径执行见表３。
中国输血协会临床输血专业委员会参与制订《自体输血临床路径专家共识》的协作组成员：
周吉成（广西医科大学第一附属医院）；
胡丽华（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；
王学锋（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；
钱宝华（海军军医大学附属长海医院）；
张循善（安徽医科大学第一附属医院）；
谢 珏（浙江大学医学院附属第一医院）；
阎 石（中国医学科学院血液病研究所血液病医院）；
穆士杰（空军军医大学唐都医院）；
栾建凤（南京军区南京总医院）；
白连军（北京协和医院）；
唐长玖（江西省人民医院）
审核：输血小医生
来源：临床血液学杂志，临床输血，文章仅作分享，如有侵权请联系我们。
