糖尿病酮症酸中毒是最常见的糖尿病急性并发症，通常以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现。与其他酸中毒不相同的是，糖尿病酮症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经补液和小剂量胰岛素方案治疗后，酮体水平可下降，酸中毒部分可自行纠正，故一般不必补碱，但严重酸中毒影响到心血管、呼吸和神经系统功能时，需少量补碱，补碱要求不宜过多、过快。第八版人卫教材指出：补碱指征为血 pH＜7.1，HCO3- ＜5 mmol/L。应采用等渗等张碳酸氢钠（1.25%-1.4%）溶液（注：临床常用 5% 碳酸氢钠为高渗溶液），或将 5% 碳酸氢钠 84 ml 加注射用水至 300 ml 配成 1.4% 的等渗溶液，一般仅给 1～2 次。
与教科书不同的是，《中国高血糖危象诊断与治疗指南》2013 年版指出：建议 pH＜6.9 的成年患者进行补碱治疗，方法为 NaHCO3 8.4 g 及 KCl 0.8 g 配于 400 ml 无菌用水 (等渗等张液) 中，以 200 ml/h 速度滴注至少 2 h，直至 pH>7.0。
2013版指南仅提及“NaHCO₃ 8.4 g”，未明确此处碳酸氢钠为固体还是液体形态。若为固体，现实中仅有极少数医院药剂科具备配置条件。在此情况下，对比人卫方案与指南方案的两种溶液，差异明显。如图1所示，当指南中的碳酸氢钠按固体计，此时其溶液浓度为2.1%，与碳酸氢钠的等渗浓度相差甚远。![]()
进一步探究，若这8.4 g碳酸氢钠以5%溶液的形式存在，经计算，8.4 g碳酸氢钠需5%溶液168 ml，如此一来，液体总量将增至568 ml。再次分析两种方案下溶液的区别，结果显示两溶液浓度近乎相等，且指南中的1.48%浓度更接近5%碳酸氢钠溶液说明书所标注的等渗浓度1.5%。详见图2，当碳酸氢钠为5%溶液时两溶液的比较（A：人卫方案；B：指南方案）。综合上述分析，我们合理推算出指南中所指的“8.4 g碳酸氢钠”，实际上应为5%碳酸氢钠溶液168 ml。
然而，依据指南方案操作时，一个现实难题摆在眼前：临床中常用的输液瓶规格一般为 500 ml，按照该方案配置的液体量超出了其容量，难以容纳。鉴于糖尿病酮症酸中毒时补碱不宜过多、过快这一原则，更为妥当的做法是参照人卫版教科书进行液体配置。具体而言，将 84 ml 的 5% 碳酸氢钠加入适量注射用水，最终配制成 300 ml 的 1.4% 等渗溶液，通常情况下仅给予 1 - 2 次即可。值得注意的是，部分医院可能会遇到缺乏大体积注射用水的状况，但即便如此，也绝不能图方便而使用 0.9% 氯化钠溶液或 5% 葡萄糖液体来替代注射用水进行配置。这是因为，若采用后两者替代，所配制成的必然是高渗液体，这会给患者带来极大风险。特别强调，直接输注 5% 碳酸氢钠时更需谨慎。指南与教科书均明确指出，糖尿病酮症酸中毒，尤其是患者血糖偏高、渗透压已然升高的情况下，必须给予等渗液体。倘若此时输注高渗液体，不仅对病情控制极为不利，甚至还可能为后续的医疗纠纷埋下隐患。![]()
来自丁香园
