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在临床实践里，碳酸氢钠于呼吸科疾病中的运用较为频繁，尤其针对危重症患者。不过，就碳酸氢钠的适应症与使用方法而言，当前尚未形成统一标准，其在多数疾病治疗中的应用仍存争议。接下来，将简要阐述碳酸氢钠在呼吸科危重症领域的具体应用情况。
一、呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒属于呼吸科常见危重症，主要由二氧化碳（CO₂）排出受阻、生成增多或死腔样通气加剧等因素诱发，常见于慢性阻塞性肺疾病急性加重、重度哮喘持续发作以及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等病症。对于慢阻肺急性加重和重度哮喘持续发作且合并呼吸性酸中毒的患者，治疗核心在于攻克原发病，如借助无创或有创呼吸机辅助通气。通常不提倡常规运用碳酸氢钠来纠正呼吸性酸中毒，原因是此举风险远超收益。在未合并代谢性因素的患者中，轻中度呼吸性酸中毒或许对心脏、肾脏、肺及其他缺血 - 再灌注 (I/R) 损伤具备保护功效。而针对合并严重呼吸性酸中毒的患者，使用碳酸氢钠治疗可能适得其反，因其会进一步抑制肺泡通气，此时采用机械通气更为妥当。部分 ARDS 患者出现呼吸性酸中毒，多是源于允许性高碳酸血症治疗策略以及死腔样通气增加。诸多研究表明，呼吸性酸中毒不但对肺损伤有保护作用，还能减轻患者体内炎症级联反应。另有研究指出，在组织氧合与灌注良好的情形下，患者对呼吸性酸中毒的耐受度较高，这得益于重要组织器官内有效的细胞内 pH 防御机制，即便处于极端呼吸性酸中毒状态，重要组织器官细胞内的 pH 值波动也极小。所以，一般不推荐常规使用碳酸氢钠纠正呼吸性酸中毒。但需注意，重度酸血症（血 pH ＜ 7.2）可能引发严重不良反应，像心输出量降低、血压下滑、肝肾血供减少，甚至危及生命。因此，对于无法及时接受机械通气或拒绝使用的患者，若合并重度呼吸性酸中毒，可谨慎考虑给予碳酸氢钠治疗。治疗方案：依据第八版内科学建议，当 pH ＜ 7.2 时，可适量补充 5% 碳酸氢钠，首次剂量为 40 - 60 mL，后续依据动脉血气结果酌情追加，确保将 pH 提升至 7.2 以上。若呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，且 pH ＜ 7.2 时，首次补充 5% 碳酸氢钠的量为 80 - 100 mL，后续同样依动脉血气结果灵活调整。也有研究提议，待 pH ＜ 7.1 时，再斟酌使用碳酸氢钠治疗。二、脓毒症休克
脓毒性休克引发的酸中毒，主因是组织灌注严重不足。此类重度酸血症（pH ＜ 7.1）会致使左室收缩力衰退、动脉血管舒张以及对儿茶酚胺反应受损，进而造成血流动力学不稳定。然而，按照 2021 年脓毒血症管理指南，不建议对脓毒性休克合并乳酸酸中毒的患者使用碳酸氢钠治疗，因多项研究证实，该治疗无法改善患者预后，还会增加高钠、低钙及代谢性碱中毒的发生风险。不过，若患者同时合并急性肾衰竭（依据 AKIN 诊断标准处于第 2 和 3 阶段），则建议使用碳酸氢钠，这有助于降低死亡率以及肾脏替代治疗的风险。在临床实操中，鉴于重度酸中毒对心血管的不良影响，部分专家认为，对于存在重度酸血症（动脉血 pH ＜ 7.1）的这类重症患者，使用碳酸氢钠治疗是可行的，尽管目前缺乏有力数据支撑，但临床确实多按此处理。补碱方案：2021 年脓毒血症管理指南未提及碳酸氢钠的使用剂量与浓度。一项前瞻性、多中心研究显示，代谢性酸中毒患者在入院 24 小时内给予碳酸氢钠的浓度及剂量与预后并无关联。依据碳酸氢钠注射液说明书，针对代谢性酸中毒，补碱量 (mmol) 可按以下公式计算：补碱量 =（-2.3 - 实际测得的 BE 值）× 0.25 × 体重（kg），或者补碱量（mmol）= 正常的 CO₂CP - 实际测得的 CO₂CP（mmol）× 0.25 × 体重 （kg）。除非体内碳酸氢盐大量丢失，一般先给予计算剂量的 1/3 - 1/2，在 4 - 8 小时内完成滴注。（备注：1 g 碳酸氢钠 = 12 mmol 碳酸氢根）有专家给出如下建议：确保通气顺畅，对于重度乳酸酸中毒患者 (pH < 7.1)，应迅速静脉输注碳酸氢钠（5% 碳酸氢钠注射液，约 1.5 mL - 3 mL/kg）。30 - 60 分钟后检测血清电解质及血液 pH 值，若重度乳酸酸中毒依旧存在（pH < 7.1），则再次给予等量碳酸氢钠。由于碳酸氢盐治疗在升高 pH 值时，会降低离子钙浓度，引发不良血流动力学后果，所以需密切监测电解质。若给予碳酸氢钠治疗后，患者血压未升甚至下降，且离子钙浓度偏低，应考虑经验性输注钙剂。治疗目标：治疗的关键在于逆转基础疾病。使用碳酸氢钠的短期目标是在原发病得到逆转前，维持动脉血 pH > 7.1。对于合并重度急性肾损伤的患者，动脉血 pH 值目标为 ≥ 7.3。快速输注碳酸氢钠，会导致动脉血和组织毛细血管 PCO₂ 上升、乳酸生成加速、离子钙浓度降低、引发高钠血症以及细胞外液容量增多，故而要严密监测相关指标。
三、抢救心肺复苏
在呼吸科监护室，心脏骤停并不罕见。呼吸骤停初期，因通气不足，极易出现呼吸性酸中毒，此时尽早建立有效通气至关重要，不宜过早使用碳酸氢钠。虽说碳酸氢钠能够缓解酸中毒与高钾血症，但一项高质量的 meta 分析表明，心肺复苏期间常规使用碳酸氢钠并无益处。随着心肺复苏时间延长，由于心脏骤停造成组织灌注不足、氧合不佳，常伴随代谢性酸中毒。若持续复苏 10 分钟后 pH 值仍低于 7.2，或者心脏骤停前已存在酸中毒、伴有严重高钾血症，且在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗均无效的情况下，方可在确保有效通气的前提下考虑使用该药。补碱方案：一般首次剂量按 1.0 mmol/（L・kg）静脉注射，后续依据血气分析结果调整用量，或者每 10 分钟再静脉注射 0.5 mmol/（L・kg）。也可起始按 1 mmol/kg 给药，在持续 CPR 过程中每 15 min 给予 1/2 量，最好参照血气分析结果精准调整补碱量，以防碱中毒。但过早或大量使用碳酸氢钠，会引发高渗状态、高钠血症，加重脑损伤，同时钠负荷过重会加重心脏负担。四、糖尿病酮症酸中毒
对于糖尿病患者，重症肺炎诱发糖尿病酮症酸中毒的情况时有发生。多数专家一致认为，动脉血 pH > 7.0 的患者无需接受碳酸氢盐治疗，因为胰岛素与血容量扩充治疗在很大程度上能够逆转代谢性酸中毒。所以，当血 pH ＞ 7.0 时，不提倡常规使用碳酸氢钠。不过，当血 pH 处于 6.9 - 7.0 之间，或者 pH 持续偏低且需要正性肌力药物治疗的患者，偶尔可使用碳酸氢钠。补碱方案：可将 50 mmol 碳酸氢钠（约 5% 碳酸氢钠 84 mL）稀释于 200 mL 注射用水中（pH ＜ 6.9 时，100 mmol 碳酸氢钠加 400 mL 注射用水），以 200 mL/h 的速率静滴。此后，每隔 30 分钟 - 2 小时监测血 pH，直至升至 7.0 以上方可停止补碱。二氧化碳穿透血脑屏障的速度快于碳酸氢钠补碱速度，快速补碱后，脑脊液 pH 反而反常降低，引发脑细胞酸中毒，加重昏迷程度；
血 pH 陡然升高，会加重组织缺氧，诱发并加重脑水肿风险；
促使钾离子向细胞内转移，加重低钾血症，甚至出现反跳性碱中毒；
减缓酮体的清除速率。
此外，在使用碳酸氢钠期间，还需留意它与其他药物的相互作用：
与肾上腺皮质激素 (尤其是盐皮质激素作用较强的)、促肾上腺皮质激素、雄激素合用时，极易引发高钠血症与水肿；
若和苯丙胺、奎尼丁联用，后两者经肾排泄量减少，毒性作用风险增加；
与抗凝药如华法林和 M 胆碱酯酶等共用，后者吸收量降低；
跟含钙药物、乳及乳制品一同使用，可能诱发乳 - 碱综合征；
若与西咪替丁、雷尼替丁等 H 受体拮抗剂配合，后者吸收减少；
与排钾利尿药合用，出现低氯性碱中毒的危险性上升；
本品可使尿液碱化，影响肾对麻黄碱的排泄，合用时需适当减少麻黄碱剂量
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