问题1：老年肺炎的危险因素有哪些？
【推荐意见1】年龄（推荐等级ⅠA）、与年龄增长相关的全身因素（机体状态低下、基础疾病、合并用药等）、局部因素（吞咽障碍、误吸等）是老年肺炎发生的主要危险因素，年龄越大，风险越高（推荐等级Ⅱ-1A）。
问题2：老年肺炎有哪些值得关注的临床特点？
【推荐意见2】老年肺炎尤其是超高龄肺炎患者常起病隐匿，缺乏典型呼吸系统临床症状；多以乏力、纳差、意识障碍等其他系统表现为首发症状；在合并肺部、心脏、神经系统等基础疾病时病情发展迅速，并发症多，易出现肺部及其他系统后遗症；相关实验室指标缺乏典型特征性改变（推荐等级 ⅢA）。由于合并基础疾病比例高，增加老年人罹患肺炎尤其是耐药菌肺炎的风险和肺炎预后不良的风险（推荐等级Ⅱ-2A）；神经精神疾病和抗精神病药物、镇静药物的使用增加老年患者罹患吸入性肺炎、坏死性肺炎或肺脓肿、坠积性肺炎或肺不张的风险（推荐等级Ⅱ-2B）。
问题3：不同影像学和病原学检测方法在老年肺炎的诊断评估中的应用价值如何？
【推荐意见3】对拟诊肺炎的老年患者，尤其是长期卧床、怀疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情况下应尽量早期行胸部CT检查（推荐等级ⅢA）；若常规检测方法不能明确病原体且经验性治疗无效、怀疑病毒等特殊病原体感染、重症或复杂感染、免疫功能低下时，应积极采用有创检查获取BALF、胸腔积液或肺组织等样本，在传统病原学检测同时行分子生物学检测［聚合酶链反应（PCR）、宏基因组二代测序（mNGS）、靶向二代测序（tNGS等）］（推荐等级 ⅢA）。
问题4：何为老年肺炎的临床诊疗思路？
老年肺炎发病隐匿，临床诊断和治疗有其特殊性，即使临床症状体征不典型时，也应充分评估危险因素与疾病的严重程度，及时启动影像学和其他辅助检查以尽早获得正确的诊断和治疗。诊疗流程见 图1 。
注：本共识针对老年肺炎患者群体，严重程度评估采用CURB评分（C：意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸频率，B：血压）；BALF：支气管肺泡灌洗液；TBLB：经支气管肺活检；PCR：聚合酶链反应；mNGS：宏基因组二代测序；tNGS：靶向二代测序
问题5：何为老年肺炎抗感染治疗原则？
应根据肺炎类型、严重程度和耐药风险及时启动老年肺炎恰当的经验性抗感染治疗。选择抗菌药物和给药途径时，应注意老年患者的器官功能、基础疾病、合并用药、既往感染及近期抗菌药物应用史等因素 ［ 41 , 42 ］ 。在保证疗效的同时选择安全、药物相互作用少的药物。对于全身用药疗效不满意的难治性肺炎，可以考虑全身静脉联合下呼吸道局部应用抗菌药物，以增强疗效、减少不良反应 ［ 43 ］ 。初始治疗48~72 h后应及时判断疗效，及时根据病原学检测结果进行目标治疗 ［ 44 , 45 , 46 ］ ，调整和优化抗感染治疗方案。重视抗感染药物以外的综合治疗，包括祛除危险因素、痰液引流、改善氧合、维持内环境稳定、保护脏器功能、雾化治疗、营养支持治疗和康复治疗等。
问题6：如何基于老年人药动学和药效学（PK/PD）特点指导抗菌药物临床合理应用？
【推荐意见4】应根据老年人独特生理特征包括机体功能衰退、多病共存及多药共用等，评估抗菌药物在老年人中PK变化及其对药物剂量的影响，结合抗菌药物PK/PD特点和治疗药物监测（TDM）手段指导个体化精准用药方案，以保证疗效和降低细菌耐药性产生概率，减少毒性反应发生率（推荐等级Ⅱ-2B）。
问题7：老年肺炎应该如何进行经验性抗感染治疗？
【推荐意见5】治疗时机的选择：肺炎诊断一旦成立，应尽早启动经验性抗感染治疗。除门诊轻症患者外，均应积极送检合格的呼吸道或血液标本等进行病原微生物及感染相关指标检测。在流感流行季节，不必等待检测结果，可行经验性抗流感病毒治疗（Ⅱ-1A）。
【推荐意见6】覆盖可能的病原体：老年患者革兰阴性菌、厌氧菌、真菌等检出率高，初始治疗时应充分评估并覆盖可能的病原体，并根据耐药风险进行个体化分层治疗，依据PK/PD优化抗感染方案，关注药物不良反应（推荐等级Ⅱ-1A）。
问题8：老年重症肺炎治疗应该关注什么？
老年重症肺炎易发生呼吸衰竭、休克、心力衰竭、急性肾损伤（AKI）等多器官功能障碍，常常需要机械通气、血流动力学监测和抗休克、持续肾脏替代治疗（CRRT）等进行器官功能支持和治疗。
1. 有创机械通气的时机和指征：呼吸功能障碍、经常规氧疗动脉血氧饱和度仍低于90%（无慢阻肺病等病史）；气道廓清能力差，痰液多且不能有效清除者 ［ 58 ］ ；严重血流动力学障碍（如严重休克）、恶性心律失常者；伴有慢阻肺病、哮喘等基础疾病的患者。
2. 休克的血流动力学评估和治疗：重症肺炎导致感染性休克，应早期实施集束化治疗改善组织灌注 ［ 59 ］ 。但重症感染可导致脓毒症心肌病 ［ 60 ］ ，尤其合并基础心功能不全、冠心病等疾病的患者，出现休克时还需积极评估心功能，警惕感染性休克合并心源性休克 ［ 61 ］ 。
3. CRRT的时机和指征：感染是重症患者AKI最常见的病因，老年重症肺炎患者尤其易发生AKI。当患者出现严重高钾血症、代谢性酸中毒、急性肺水肿等CRRT绝对治疗指征时，需立即开始CRRT治疗；但对于无CRRT绝对治疗指征的患者目前不建议无选择早期实施CRRT治疗，应在病程中严密监测病情和器官功能变化，联合速尿应激试验判断肾功能对利尿治疗的反应，综合决定CRRT的治疗时机 ［ 62 , 63 ］ 。
问题9：老年肺炎的治疗应该如何进行疗效判断？初始治疗无反应或失败的原因与对策？
无合并症的老年肺炎患者在初始治疗后3~7 d临床症状可改善，但体弱者可能需要更长的时间。因此应在初始治疗48~72 h后对病情进行评估 ［ 41 ， 64 , 65 , 66 ］ ，包括临床表现、实验室检查、微生物学指标和胸部影像学。有研究表明神志改善（如谵妄的消退）是病情好转的标志 ［ 67 , 68 , 69 , 70 ］ 。疗效评估应个体化，不仅要评估入院时异常的参数，还需特别关注认知和器官功能状态。满足以下6个指标可认定为病情稳定，初始治疗有效：（1）神志改善；（2）体温≤37.8 ℃；（3）心率≤100次/min；（4）呼吸频率≤24次/min；（5）收缩压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（6）吸空气条件下，氧饱和度≥90%或者动脉氧分压≥60 mmHg ［ 71 , 72 ］ 。
老年肺炎初始治疗失败包括以下两种形式：（1）进展性肺炎：在入院72 h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；（2）对初始治疗无反应肺炎：初始治疗72 h，患者仍不能达到临床稳定标准 ［ 41 ， 73 ］ 。如初始治疗无反应或失败，应及时分析原因及调整治疗策略。
老年肺炎初始治疗失败的原因及处理流程见 图2 。
注：PK/PD：药动学/药效学；PaO 2/FiO 2：动脉血氧分压/吸入氧分数；HRCT：高分辨率CT；ARDS：急性呼吸窘迫综合征
问题10：老年肺炎气道分泌物管理有哪些特点？
【推荐意见7】老年肺炎患者治疗中应在综合评估病情的基础上选择适当措施促进痰液引流和气道廓清，使用前应注意评估患者的咳嗽能力，防止窒息（推荐等级ⅢA）。
问题11：老年肺炎治疗中是否应使用糖皮质激素？
【推荐意见8】老年肺炎患者建议谨慎使用糖皮质激素，如在重症肺炎并发感染性休克血流动力学不稳定确需使用时，应个体化给药并密切监测不良反应，避免大剂量长疗程使用糖皮质激素（推荐等级ⅢB）。
问题12：老年肺炎如何进行液体管理和营养支持？
老年肺炎患者往往存在血容量不足，尽早正确补充液体是重要的辅助措施，尤其在重症患者 ［ 78 ］ 。合并心血管疾病的患者应警惕过多过快补液导致急性心功能不全。
需要住院以及住ICU的老年肺炎患者应在24~48 h内制定营养支持方案并加以实施 ［ 79 , 80 ］ ，包括热量、营养成分（包括蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素）和液体以及供给途径（经肠内或肠外）、配方和补充速度。对于基础营养状况良好且营养不良风险低［营养风险筛查2002（NRS 2002）评分<3分或危重症患者的营养风险（NUTRIC）评分<6分］的患者，在疾病早期（1周内）无须给予特别的营养治疗；对于并发ARDS/ALI或预计机械通气时间超过3 d的患者应给予营养治疗，但病程的第1周内也不应过多补充热量和蛋白质，其中热量的起始剂量为8~10 kcal·kg -1·d -1，前3天低于目标值的70%，尝试1周后达到目标值25~30 kcal·kg -1·d -1。蛋白质的补充量随着疾病严重度不同而变化，对于轻至中度危重症的患者，可给予蛋白质0.8~1.2 g·kg -1·d -1，重度危重症患者通常给予1.2~1.5 g·kg -1·d -1，同样在疾病早期应从低剂量（0.8 g·kg -1·d -1）开始过渡到之后的目标值，并持续评估患者的临床情况而加以调整 ［ 80 ］ 。
营养支持的实施途径首选经肠内营养，无禁忌证（包括肠梗阻、重度持久的肠蠕动消失、上消化道大出血、难治性呕吐或腹泻、重度血流动力学不稳定、胃肠道缺血和高流量瘘）的患者推荐48 h内实施肠内营养。危重患者应在充足的容量复苏和组织灌注后再开始肠内营养 ［ 79 ］ 。肠内营养开始时应以较低的速度（10~20 ml/h）启动，并注意监测腹部和胃肠道症状，包括患者是否耐受，有无新发的腹胀、腹痛或腹内压升高等情况。对于已接受肠内营养但远不能长期满足营养需求的重症患者，在治疗第1周后可给予肠外营养补充；而当肠内营养可满足60%以上的目标需求量时，可考虑终止肠外营养。
【推荐意见9】应评估老年人的吞咽能力，有障碍者应行吞咽康复治疗；采用半卧位、软烂稠厚的食物质地、鼻肠管或胃肠造瘘管饲、积极的口腔护理、减停有增加吸入性肺炎（AP）发生风险的药物（推荐等级ⅡA）。
评估老年人的吞咽功能：（1）筛查评估：观察症状、问卷调查、饮水/改良饮水试验、反复唾液吞咽试验、多伦多床旁吞咽筛查试验（包括Kidd饮水试验、咽部敏感度、舌的活动、发声困难）等。（2）临床评估：病史、口颜面和喉部功能、进食评估等。（3）仪器评估：吞咽造影检查和软式喉内窥镜吞咽功能检查是确定吞咽障碍的金标准 ［ 74 ］ 。对有吞咽功能障碍者进行康复治疗，包括发现并治疗原发病，采用直立或端坐前倾体位、转头收缩下颌、小心缓慢吞咽等 ［ 81 ］ 。
对卧床的老年人应以半卧位（床头抬高30°~45°）经口或经鼻胃/肠管进食，餐后仍应保持此体位30 min，禁止翻身，尽量避免吸痰等操作。对吞咽困难者，进食时应保持下巴收缩，头转向一侧，鼓励少量、多次吞咽，并在每次吞咽后主动咳嗽。对于有经口进食能力者，应选择软烂、稠厚的食物，合适的一口量进食 ［ 82 ］ 。对不能经口进食者，尤其是存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流等情况时，推荐使用幽门后置管进行短期肠内营养支持（2~3周），长期营养支持（≥4周）可考虑行经皮内镜下胃或小肠造瘘。
口腔护理可以减少口腔定植菌，从而减少误吸的微生物量，降低AP的发病率 ［ 83 ］ 。建议采用软毛牙刷进行日常（尤其是每餐后）的口腔护理，或于餐后用漱口液漱口。佩戴义齿、餐后刷牙、每天清洗假牙及每周1次的口腔健康护理均有助于预防AP ［ 84 , 85 ］ 。
应尽量减少糖皮质激素、质子泵抑制剂、H 2受体阻滞剂、镇静剂和肌肉松弛剂的应用 ［ 86 ］ ，谨慎使用抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、利尿剂和选择性5-羟色胺再吸收抑制剂，这些导致口干的药物可能通过损害老年人口腔内移动食物的能力来干扰吞咽。
问题14：疫苗接种对老年肺炎预防有用吗？
【推荐意见10】推荐老年人每年接种流感病毒疫苗（推荐等级ⅠA）；接种23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV 23）或13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV 13）（推荐等级ⅠB）；遵循国家疫情防控指导方针接种新型冠状病毒疫苗（推荐等级ⅠA）。
问题15：老年人需要注意改变哪些生活习惯以预防肺炎？
【推荐意见11】老年人应坚持戒烟、减少饮酒，进行适度的体育锻炼（推荐等级Ⅱ-1A）；定期进行牙科检查，保持良好的营养状况和卫生习惯，尽量避免与罹患急性病毒性呼吸道感染儿童的密切接触（推荐等级Ⅱ-2A）。
问题16：超高龄老年人的肺炎预防有哪些特点？
【推荐意见12】超高龄老人更易合并肌少症和衰弱等多种老年综合征，与AP的发生密切相关。通过营养、运动、认知训练等方式预防和改善肌少症及衰弱等，可有效预防和降低肺炎的发生率（推荐等级ⅢA）。
问题17：有常见慢性基础疾病的老年人如何预防肺炎？
【推荐意见13】建议对患有增加肺炎发生风险的慢性基础疾病的老年人，制定个性化的管理方式，加强基础疾病的控制。拟手术的老年患者需注重围术期管理，减少术后发生肺炎的风险（推荐等级ⅢA）。
作者：中国老年医学学会呼吸病学分会
通信作者：童朝晖，首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科；施毅，南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 中国老年医学学会呼吸病学分会. 老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(1): 18-34. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240611-00328.
