伤口床准备始于创造最佳的伤口愈合环境【1-3】。清创，确保最佳环境的初始步骤，在新生儿和儿童伤口护理中都很重要。新生儿和儿童伤口的最佳清创可能因为特殊的愈合特征而没什么难度，但也可能因为其他因素而破具挑战。清创常与慢性、难愈合伤口相关联，而这些伤口在儿童并不常见，这是令人欣慰的部分。挑战在于提供安全、选择性和有效的清创，同时避免全身吸收和毒性风险、以及尽可能减轻疼痛。新生儿和儿科考虑的清创类型大部分与成人伤口护理中所用相同。
手术清创
手术清创常在手术室内由专业医生完成，清除所有失活组织，仅保留健康组织。对于有经验的医生，其可能是选择性的，但在其他人手里，可能是非选择性的，手术后常会形成更大的伤口。手术清创疼痛，需要麻醉，能导致失血。对于重症、免疫抑制、或有合并症的患者，可能无法耐受。
机械清创
机械清创的目标是清除失活组织、粘附的生物膜、周围的胞外聚合物质、和由于伤口刺激而产生和释放入渗液的多种促炎物质【1,3】。过去，机械清创常等同于湿到干敷料和用纱布擦洗。该实践可能在大部分新生儿和儿科实践中被弃用了。该方法是非选择性的、疼痛、和对新生肉芽组织有损伤。此外，细菌可能会在从纱布上松脱后通过空气而扩散。
单丝纤维垫被成功用于儿童和新生儿患者的机械清创【4】。该一次性使用的清创工具由致密的和特定角度切割的聚酯纤维构成，可以松动和吸收渗液。对于早产儿，可以将清创垫一切两半使用，可节约资源。平均清创操作需要2-4分钟，大部分情况下耐受良好，无需镇痛药物。与自溶性和酶清创联合，该温和的机械清创工具使得组织清除可在短时间内有效完成。清创垫应该完全吸收液体（生理盐水）至饱和，然后采用环形擦洗动作，给予温和、持续的压力。保持垫子潮湿可以减轻疼痛和增强清创。溶液，如次氯酸，可作为成功的协同组合。防腐剂的抗菌特性和酸性pH强化了伤口床准备，以便于其他产品治疗或肉芽组织生长。有时需要多次清创，且酶或自溶性清创可以用来增强清创效果。
另一种产品，也可以归在机械清创之下，是Ultra MIST，一种非接触式的超声清创，使用低能量、低密度的超声能量向伤口床持续输出生理盐水喷雾，超声能量有助于清除失活组织。
编者按：目前更常使用的是接触式超声清创，即超声清创刀直接与伤口床接触，通过空化效应破坏和清除失活组织和生物膜，效果更快和确切。
水刀是另一种机械清创方法，尽管并非真地在儿童或新生儿中使用。此模式中，加压盐水或水通过一次性手柄输出。这种选择性方法可能会疼痛，根据给予皮肤的压力。另一个顾虑是通过接触、液滴和水蒸汽而造成的潜在的细菌交叉污染。
自溶性清创
自溶性清创是使用机体自身的酶来清除组织。水分的存在对于发挥酶的最佳作用至关重要。该方法安全、常无痛、有选择性、但很慢。很多产品可被用来增强自溶性清创。
水凝胶：是一种三维网状结构，由亲水聚合物的物理或化学交联键构成【9】。这种不溶解的亲水结构能吸收伤口渗液和允许氧气扩散以加速愈合。水凝胶拥有高度水合的三维聚合物网状结构，可以结合数倍于其干重的水，因而维持伤口床的高的湿度。水凝胶材料是常见的伤口敷料，可增强自溶性清创。此外，水凝胶提供了加载细胞、抗菌剂和生长因子的平台。他们可以通过提供水分和细胞迁移来强化细胞外基质沉积。纯的水凝胶不能提供任何抗菌特性；因此，可用于真的干净的伤口。任何有担心生物膜、定植或感染时，可选择含有抗菌特性的自溶性清创剂。
水胶体：有薄片、粉末或糊状，由明胶、果胶或羧甲基纤维素组成。吸收能力取决于厚度和成分。敷料有两层。内侧的水胶体粘合剂层含有吸收渗液的颗粒，在伤口上形成水合凝胶，创造了一个湿润和隔绝的环境，促进愈合、保护新组织、并允许身体自身的酶来愈合伤口。外层（薄膜、泡沫或兼有）形成密封，以保护伤口免受细菌污染、异物、尿液和粪便影响；它还可以保持湿性环境，有助于防止剪切力。水胶体敷料设计为最多可连续使用一周。在不损害健康皮肤的情况下，低的更换敷料频率对伤口床的破坏较小。对于有明显渗出的伤口或周围皮肤浸渍或表皮剥脱的伤口，水胶体不是首选敷料，因有表皮撕脱风险。
医疗级蜂蜜（ALH）：尽管这一多用途产品没有作为清创剂被推广，其很多特性使其成为一种极佳的清创剂。高渗吸湿特性可增加伤口床周围的淋巴流、减轻水肿、拔起渗液、促进蛋白酶平衡、和促进活性组织的供氧【10-13】。定植或感染伤口已知受累于碱性pH；进而会吸引细菌和促进生物膜形成。ALH是强酸性（pH 3.2-4.2）。酸性有助于调节酸性屏障、减少细菌生长、和尽可能减少用于定植微生物的营养，因此可以减轻炎症。酸性和增加的氧气扩散促进成纤维细胞迁移、增殖、和胶原蛋白重构和血管形成【10】。ALH通过上调来自单核细胞的TNF- alpha、IL-1 beta、IL-6和前列腺素E2而支持免疫调节。由蜂蜜产生的促进和抗炎调制物的比率可以减少氧自由基的产生。ALH拥有独特的抗菌特性；与伤口渗液接触后，蜂蜜的葡萄糖氧化酶产生过氧化氢，其浓度刚好足够抑制细菌生长，但不会损害新生肉芽组织【10,11】。来自花蜜的独特的植物化学成分（甲基乙二醛和alpha氧代醛），即独特的麦卢卡因子，对革兰氏阳性和阴性细菌有效【10-13】。该产品是新生儿伤口护理中的常用产品，不一定作为清创剂，而是作为一种整体伤口强化方法。
含有表面活性剂的凝胶：浓缩表面活性剂凝胶（CSG）可以在伤口床形成球形微团，每个微团含有亲水表面和疏水内芯。亲水表面与伤口渗液相互作用，使得伤口环境下的移动更容易，且在换药时使用水、生理盐水或常用的伤口清洗剂简单冲洗即可去除【14-17】。疏水内芯可以捕获伤口碎屑，并可用冲洗轻易清除。体外研究显示CSG具有抗生物膜作用【15】。
由于泊洛沙姆188（P188）的存在，CSG的另一个有趣特性是其热胶凝特性【16】。P188增强了温度依赖性微团聚集和凝胶样浓度，这是由于当温度从室温升高到体温时微团聚集在一起【14,16】。这一特性有助于保持凝胶在伤口床上。由于在敷料更换期间环境温度的降低，微团变得更容易被CSG中的水吸引；这使得凝胶在变软时能够无创去除。
浓缩表面活性剂凝胶的“细胞挽救”能力是另一个有趣的特性【17】。P188因其两亲性而插入受损的细胞膜中；它还修补膜上的裂口，从而挽救其屏障功能。一旦膜的完整性得到恢复，P188就会被“挤出”，并随尿液排出。理论上，其特性可能通过增加明胶酶活性和抑制过度胶原酶活性来缩短炎症阶段并诱导增殖。CSG是作者用来清创伤口、减少新生儿角化过度或治愈烧伤的产品。
酶清创
在美国，唯一被FDA批准的酶清创剂，Santyl（胶原蛋白酶；S&N），是一种梭菌属胶原酶发酵的产物，一种锌内肽酶，可选择性消化坏死组织中自身胶原蛋白的三螺旋区，而对健康上皮、角质细胞或纤维没有任何影响【5】。胶原蛋白酶膏是一种极佳的独立酶清创剂或一种辅助清创剂，在伤口床机械清创前应用可软化腐肉【6】。在成人和儿童研究中，均显示出极佳的安全和效力特性。研究显示愈合率增加、伤口开放时间缩短、疼痛减轻。在作者临床实践中，发现其有效、安全和温和（与机械擦洗相比），而比自溶性清创要更强。其可以增强肉芽组织生长。研究显示胶原蛋白酶可以创造生物活性胶原蛋白副产品（1和3类），诱导细胞反应或角质形成而细胞、内皮细胞和成纤维细胞的信号传导【5,8】。作者在临床实践中没有见过此产品的不良局部反应，包括很多23周孕龄的新生儿。对于在严重药物外渗或慢性压疮的厚的、粘附性腐肉，胶原蛋白酶是首选。用手术刀对焦痂进行交叉划线可以增强渗透。
裂开、感染的手术伤口是另一种适用于胶原蛋白酶治疗的伤口类型，从而无需在近期接受过手术的脆弱组织上进行锐器清创。胶原酶可被各种化学物质抑制，包括碘、某些银制剂和局部抗生素【6,8】。
生物清创
无菌蛆虫用于清创的历史已经有很久。其目标是失活组织，由于其唾液中含有蛋白水解酶而效果极佳。该方法不用于新生儿护理，作者也没有听说有人将其用于儿科患者。
锐器清创
选择正确的清创模式和正确的制剂（如有指针）取决于伤口床、患者、现有合并症以及从业者的技术和能力。在新生儿或儿童人群中，不经常使用锐器清创。我们避免任何引起儿童疼痛的操作，因为这是儿科伤口护理中最具挑战性的部分之一，让患者相信我们所做的一切不会给他们带来疼痛。在新生儿中，锐器清创术需要镇静。有大量文献将不良的神经发育结果与镇静/麻醉联系起来。大量累积麻醉药后，少突胶质细胞和大胶质细胞凋亡/坏死的风险增加【18,19】。因此，除非在新生儿重症监护室中确实需要，否则应避免使用阿片类药物/镇静剂。
结论
在作者实践中，大部分NICU新生儿患者伤口的治疗会联合应用自溶性清创（70%）+/-机械清创（30-40%）；而在大约30%伤口病例中会用到酶清创剂。微丝垫可能会造成一些不适，但一些简单措施可以消除该机械清创引起的短暂疼痛，如亲肤安抚、裹紧、安抚奶嘴、或糖水。年龄稍大的儿童常可以耐受此类清创，但可采用分散注意力的方法如父母谈话或视频/游戏来缓解不适。
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