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本专题题目摘自
《临床医学综合能力病例分析题集》
题目解析
①【正确答案】C
【考点还原】（九版内科学P46）“1.症状 发病前常有受凉、淋雨、疲劳……起病急骤，高热、寒战……咳嗽……痰少，可带血或呈铁锈色”“血白细胞升高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移”。（九版内科学P47）“胸部影像学检查早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液”（C对）。（九版内科学P51）“胸部X线检查可见肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润、实变，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见”（A错）。（九版内科学P48）“1.症状 起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39～40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状”“胸部X线检查显示肺段或肺叶实变，可早期形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线影像阴影的易变性，表现为一处的炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影”（B错）。（九版内科学P49）“X线检查显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展”（D错）。
【答案解析】青年男性患者，4天前淋雨（肺炎球菌肺炎的常见病因），有寒战，高热伴咳嗽，咳铁锈色痰（肺炎球菌肺炎的特征性表现），血常规WBC 18×109/L（WBC 4～10×109/L，提示白细胞升高），中性0.90（中性粒细胞在80%以上，提示有感染），X线示右下叶背段大片密度均匀一致阴影，根据患者的症状、实验室检查，最有可能为肺炎球菌肺炎（C对）。病毒性肺炎（A错）多为间质性浸润，X线检查可见肺纹理增多，呈磨玻璃状阴影。金黄色葡萄球菌肺炎（B错）起病多急骤，寒战、高热，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状，患者毒血症状明显，胸部X线检查有四大明显特征，包括肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓（气）胸，不同病情会以不同组合出现。肺炎支原体肺炎（D错）X线检查显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展呈扇形。
②【正确答案】D
【考点还原】九版内科学未明确说明。
【答案解析】根据患者的症状、实验室检查，最有可能为肺炎球菌肺炎。肺炎球菌肺炎最有意义的体征是肺实变。触诊时可有患侧语音震颤增强，视诊时患侧呼吸运动减弱，叩诊：病变部位呈浊音。听诊可在病变部位闻及支气管呼吸音和响亮的湿啰音，语音共振增强。但肺实变最有意义的体征是右侧语音震颤增强（D对ABC错），提示实变。呼吸运动减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱在胸腔积液时也可以出现。
③【正确答案】D
【考点还原】（九版内科学P47）“1.抗菌药物治疗 首选青霉素，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定”（D对）。
【答案解析】根据患者的症状、实验室检查，最有可能为肺炎球菌肺炎。肺炎链球菌肺炎的治疗有抗生素治疗，其首选青霉素（D对）。红霉素（A错）属于大环内酯类抗生素，为支原体肺炎和军团菌肺炎的首选。庆大霉素（B错）对革兰阴性杆菌的抗菌药。四环素（C错）对革兰阳性菌、革兰阴性菌、立克次体属、支原体属、衣原体属等感染的治疗。
④【正确答案】B
【考点还原】（九版内科学P46）“SP不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞”（B错）。 “病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕。极个别病人肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。若未及时治疗，5%～10%的病人可并发脓胸，10%～20% 的病人因细菌经淋巴管、胸导管进入血液循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎等肺外感染”（ACD对）。
【答案解析】根据患者的症状、实验室检查，最有可能为肺炎球菌肺炎。肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞，因此不易发生肺脓肿（B错）。肺炎球菌肺炎可在使用有效的抗生素后可使体温在1～3天内恢复正常，患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失（A对）。肺炎球菌肺炎可有心动过速、心律失常，其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎，说明有心肌受累的可能（C对）。该病可合并关节炎（D对）。
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