徐琦老师“医学人文精神”专题

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第二章 医患关系伦理

第二节 医患权利与义务、医患沟通

一、医患权利与义务

（一）病人的权利

病人法律权利反映的是病人的基本健康权利，而道德意义上的病人权利反映的则是病人全面的健康权益。病人法律权利主要包括平等医疗权、知情同意权、隐私保护权、损害索赔权、医疗监督权。

1.平等医疗权 是医德四原则中，公正原则的体现。平等医疗权要求医务人员平等待患，对待不同病人一视同仁、普同一等；在分配医疗卫生资源时，要坚持公平公正。

2.知情同意权 是医德四原则尊重原则中，尊重自主权的体现。

知情同意是指在医学服务过程中，医方告知病人病情、诊治决策等医学信息并求得对方承诺与病人知晓这些信息后做出自主选择(同意或不同意接受诊治）的互动过程。所谓知情同意权，是指病人享有的知晓自己病情、医方诊治决策等医学信息，并以此做出同意或拒绝诊治之理性选择的自主权利。

病人或者其家属做出有效同意的必要条件是：具备自主选择的自由、合法身份，具备正确接受病情信息的必要的认知、理解能力，具备进行理性选择的必要的分析、推理能力。关系重大的知情同意应遵循特定程序，即签写知情同意书、备案待查，必要时还需要经过公证。

代理知情同意的合理性和必要性取决于下列条件之一：病人与代理人意见完全一致，代理人受病人委托代行知行同意权；特殊病人(婴幼儿病人、智残病人、精神病人、休克病人等)，因本人不能行使知情同意权，而由其监护人、家属或其他适合的代理人代行此权。在我国，知情同意权代理人被选择的先后顺序应为：家属—亲戚—单位同事—经治医师以外的其他医务人员。

我国临床中，当病人或其家属知情但不同意或错误地坚持必定危及病人生命的决策时，医学伦理学倾向于允许或支持医务人员使用医疗干涉权，实施必须的急诊急救。这实质上是临床医师在必要时为挽救危在旦夕的病人生命而享有的诊治特权，也可视为病人知情同意权的特殊代行现象。

3.隐私保护权 是医德四原则尊重原则中，尊重隐私权的体现。

隐私保护不仅是病人的道德权利，也是病人的法律权利。然而，如果病人的“隐私”涉及了他人或社会的利益，对他人或社会具有一定的危害性，例如患有甲类传染病， 则医务人员有疫情报告的义务，应当如实上报，但应对无关人员保密。

4.损害索赔权 具体详见后章节中的《中华人民共和国民法典》。

5.医疗监督权

（二）医务人员的权利

《医师法》以法律的形式规定了医师享有以下权利：

1.医疗诊治权  在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病检查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；

2.经济待遇权  获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；

3.设备使用权  获得符合国家规定标准的执业基本条件和职业防护装备；

3.科学研究权  从事从事医学教育、研究、学术交流；

4.继续教育权  参加专业培训，接受继续医学教育；

5.民主管理权  对所在医疗卫生机构和卫生健康主管部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理；

6.其他  法律、法规规定的其他权利。

（三）医务人员的义务

1.《医师法》第23条对医师的义务  ①树立敬业精神，恪守职业道德，履行医师职责，尽职尽责救治患者，执行疫情防控等公共卫生措施；②遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等；③尊重、关心、爱护患者，依法保护患者隐私和个人信息；④努力钻研业务，更新知识，提高医学专业技术能力和水平，提升医疗卫生服务质量；⑤宣传推广与岗位相适应的健康科普知识，对患者及公众进行健康教育和健康指导；⑥法律、法规规定的其他义务。

2.合法地填写、保护医学文书  《医疗事故处理条例》第8条规定，“因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。

3.如实告知和说明的义务。

4.抢救及转诊的义务  1986年9月18日卫生部发布的《关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》要求，凡急诊抢救病人不受划区医疗的限制，抢救急、危、重病人在病情稳定以前不许转院，因首诊医院病床、设备和技术条件所限需要转院而病情又允许转院的，必须由首诊医院同有关方面联系获得允许，对病情记录、途中注意事项、护送等都要做好交代，妥善安排。对需要紧急抢救的病人，不能因为强调挂号、缴费等手续延误抢救时机，有紧急手术抢救指征的急诊抢救病人应立即直接送手术室。

5.合理使用药品设备，尤其 是毒、麻等特殊药品。

6.奉命抗灾防疫。

7.按规定报告疫情、非常死亡或者涉嫌伤害事件。

这些既是医师的法律义务，也是其道德义务，法律义务是医德义务的底线和基础。

【知识拓展】

1.对于急诊抢救及转诊的义务，目前临床中主要参考《临床首诊负责制》制度，详见后章节临床常规诊治伦理。

2.关于医生的权利和义务：

①权利：医生应该得到的，受法律保护；权利对医生来说，是一种收获。②义务：医生应该去做的，受法律监督（“督促”）；③道德权利（义务）包括法律权利（义务）；是法律权利（义务），则一定是道德权利（义务）。法律是道德的基础和底线。

（四）病人的义务：①如实提供病情和有关信息，配合医方诊疗的义务；②遵守医院规章制度，尊重医务人员及其劳动的义务；③给付医疗费用的义务；④保持和恢复健康的义务；⑤支持临床实习和医学发展的义务。

【知识拓展】

1.保持和恢复健康的义务是指每一个人都有保持自身健康且不危害他人健康，并为他人健康积极 负责的义务，每一个病人都有配合诊疗，尽快恢复健康、防止将传染病传染给别人等义务。

2.支持临床实习和医学发展的义务的前提条件是患者知情并同意。

3.病人的权利（义务）参考医生的权利（义务）知识拓展部分进行理解记忆。

二、医患沟通伦理

所谓医患沟通，是指在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕疾病的预防、诊断、治疗、康复等相关问题，以医方为主导，通过各种有效的全方位信息的多途径交流，科学地指引病人及其家属进行治疗方案的认定及其配合治疗，使医患双方形成理解、达成共识并建立信任合作关系，最终达到祛除疾患、维护身心健康、促进医学发展和社会进步、百姓幸福之目的的过程。

医患沟通倡导对人的关怀，主张以人(医院情景中主要是指病人或接受医疗服务的人)为中心的医学价值观。

（一）医患沟通的准则

1.尊重  以人为本、仁爱救人是医患沟通最基本的契合点。理解和信任是协调医患关系的基础，也是化解医患矛盾、消除彼此隔阂的基本条件。

尊重准则要求：①医务人员尊重病人的信仰、习惯、感情，尽力满足病人的正当要求，不能利用自己的医疗知识和经验歧视病人；②医务人员尊重病人的自主权利（知情权、同意权、自主选择权等）。

当然，病人也必须尊重医务人员的人格与劳动，自尊，自爱，自觉地履行自己的健康道德和责任，积极配合医生治疗。

2.有利  有利准则是将病人利益放在第一位的伦理准则，临床诊疗中的任何手段都可能存在利弊两重性。不伤害准则要求医务人员树立保护病人健康和生命的伦理观念，对病人高度负责，避免病人遭受不应有的医疗伤害，包括身体上、精神上的伤害以及经济上的损失。

3.公正 公正准则主要体现在两个方面，即人际交往公正和资源分配公正。前者主要体现为医患之间的平等交往，要求医患之间相互尊重，特别是医方对于处于弱势地位的病人应给予足够的尊重，公平对待对方的利益。资源分配公正要求在医疗服务资源分配上遵循公平优先、兼顾效率的基本原则，优化配置和合理利用医疗卫生资源。

4.诚信 “诚信”一方面要求医务人员要言行一致，竭诚为病人服务；另一方面要求医务人员应诺而有信，自觉遵守诺言，取信于民。

5.文明 文明准则在医患沟通中主要表现为语言文明和举止文明。语言文明要求医务人员多使用礼貌性的语言，尊重病人的人格。还要注意用保护性的语言，保护病人的隐私，调整病人的心理。

（二）医患沟通的方法

1.注重心理治疗效果  包括两个重要方面：①洞察病人心理，改善病人心态：医学之父希波克拉底有句名言：药物、手术刀、语言是医生的三大宝；②从心身两个方面综合看待病人：医生心身并重，对病人的躯体和心理进行综合诊治，最大限度地减轻病人的痛苦。

2.增进医患相互信任  包括取得双方共识、增进相互信任。

3.体现人文关怀理念  医患关系是一种契约性质的法律关系，更是一种情感关系。体现人文关怀包括完善医院亲情化服务方式、传递对病人权利的尊重。

（三）医患沟通的方式

1.语言沟通：最主要的沟通方式，主要技巧包括积极倾听、正确共情、善于提问、适当解释、有效指导。

2.非语言沟通：包括面部表情（如眼神和微笑）；身体姿势（如手势活动）；穿着礼仪；人际距离；言语表情（如音色、音调、节奏、速度）等。

【知识拓展】

1.医患沟通方式就只有语言沟通和非语言沟通，但涉及到具体内容，需要理解记忆。此外容易混淆的有：上行沟通和下行沟通，这两者是上下级之间的沟通方式。而医患之间是一种平等主体关系（契约性质的信托关系），非上下级。

2.医患沟通的其他准则（仅供参考）：①共情：也称为神入、同理心，即医生要设身处地的理解患者，配合患者表达出其需要和问题，把握其病情的本质。共情要适度；②平等原则；③整体原则：根据生物-心理-社会医学模式，把患者看成一个心身统一的有机整体，注重病人的社会属性和心理因素，对患者进行全面的了解和治疗；④保密原则；⑤反馈原则、共同参与原则：医生和患者之间的沟通是双向的，两者需要从语言和非语言两种沟通方式上，围绕患者的疾病进行深层次的交流，患者把自己的情况告知医生的同时，医生也需要告知患者自己对疾病的理解、总结、决策，从而达到治疗疾病的目的。

三、总结

表7-2-2-1 医生与病人的权力与义务

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