华泰 | 保险：商保、医保发展的全球经验

医改背景下的商业医疗险发展机遇

以提升医保基金使用效率为目标的DRG/DIP支付改革稳步推进，改变了医疗机构的行为模式。医院控费意愿上升，在有限预算下以医保目录内的药械完成住院诊疗流程成为最优解。对于有支付力的消费者，通过购买“独立型”商业医疗保险（商保）以获得医保目录外的药械可能成为强需求，或给中端医疗险带来发展机遇，新增保费有望达到百亿乃至千亿级别。各国长期发展经验表明，经济增长将推动健康支出加速上升，公共医保始终是健康支付的主角；私人部门商保在多数国家处于辅助角色，如果有强制购买的制度性安排，长期看或有较大发展空间。

“补充型”医疗险是当前市场主流

基本医保在我国的医疗支出中占据主导地位。2023年5.7万亿的医疗支出，医保负担了一半，商业保险的支出不到4000亿（含医疗险和重疾险），占比不到一成。商业医疗险目前的主流产品是嫁接在医保之上的补充保障，用于支付医保未覆盖的费用，缺乏独立于医保的商保产品。保险行业历史上缺乏充足的医疗数据，依托医保开发补充型产品可以实现较好的风控、定价和控费，但一定程度上也制约了医疗保险的发展。当前的医疗保险主要包括百万医疗、企业团体补充医疗、大病保险和惠民保等，2023年医疗险保费规模接近4000亿，赔付率大约为73%。

短期：医保“控费”推动商保发展

过去几年医保实施DRG/DIP支付制度改革，改变了医疗机构的行为。只要患者使用了医保，医院就会有较强的控费意愿，并倾向于限制患者自费（含商业保险）使用医保目录外的药械。要想突破DRG/DIP的约束以获得医保目录外的药械和诊疗技术，消费者只能通过购买“独立型”的医疗险予以覆盖。在此背景下，我们认为中端医疗险可能受到消费者青睐。其以几千元/年的价位，独立覆盖患者医疗费用，价格却低于昂贵的高端医疗险（1-3万/年）。目前中端医疗险规模较小，如果有1000-3000万消费者，保费规模有望达到300-1000亿。

长期：经济发展与制度安排是关键

WHO 32个国家的数据显示，随着人均GDP上升，健康支出占GDP的比重不断提升，从6%左右（人均GDP 1万美元）上升到15%左右（6万美元）。这个过程中，公共部门始终负担了全社会大部分健康支出，公共医保支出占GDP比重从3%左右上升到8%左右，呈现出较强的相关性。但私人健康险（商保）支出占GDP比重整体不高，占比较高的几个国家多是靠强制购买来推动。在人均GDP超过5万美元的7个国家中，美国、荷兰和瑞士因为强制要求购买商业医疗险，拉动商保支出占GDP比重超过5%。如果剔除强制因素，商保支出占比多在1%以下，并不算高。

经济发展+老龄化的影响

结合经济发展和老龄化因素，我们注意到经济发达且老龄化严重的国家整体健康支出占GDP比重较高。典型的如日本，其健康支出占比达到11.4%（2022，下同），主要由公共医保负担，商保占比不高。美国进入深度老龄化阶段，加之有强制购买商保的要求，整体健康支出占比达到16.5%，其中医保和商保占比均高。对于经济欠发达且年轻的国家如印度，健康支出占比仅3.3%，其中医保甚至低于自费。对于经济一般且老龄化的俄罗斯，和经济发达但年轻的新加坡，健康支出在6%左右，其中公共医保是支付主力。

风险提示：寿险NBV大幅恶化，财产险COR恶化，健康险增长不及预期。

医保为主、商保为辅

在我国整体医疗支出中，基本医保和个人自付占比较高，商业健康险起到补充作用。2023年我国居民医疗支出为5.7万亿，主要包含三部分，基本医疗保险支出、个人支出以及商业健康险赔付。

根据国家医保局数据，2023年我国医保支出达2.8万亿元，占居民总医疗支出的50%；

其次为个人支出，根据国家卫计委数据，2023年我国个人卫生支出达2.5万亿元，占居民总医疗支出的44%；

剩余少部分医疗支出由商业健康险覆盖，根据中国保险行业协会数据，2023年我国商业健康险（医疗险+重疾险）赔付额约为0.38万亿元，占比7%左右。

注意上述数字并非中国全部的卫生费用支出，仅包括直接用于支付的医疗费用。2023年中国总卫生费用为9.1万亿，其中还包含了政府用于卫生和医疗行政管理事务、人口与计划生育事务的经费，以及社会各界对卫生事业的资金投入（包括社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等）。其中医疗险赔付率较高（超过70%），属于长期保险的重疾险并不适用赔付率指标。

商业医疗险（商保）vs 重疾险

商业健康险主要包括两种，用于报销医疗费用的医疗险，以及生病即赔、定额给付的疾病险（主要为长期重疾险）。2023年商业健康险总保费9035亿，我们估计，医疗险保费约为3740亿。医疗险完全用于覆盖医疗费用，服务属性更强，与医疗体系结合更为紧密。2023年医疗险赔付金额约0.27万亿，赔付率大约为73%，我们认为赔付率不低。疾病险更像是意外伤害险，基于事故发生率，保险给付金额也未必用于医疗支付。2023年疾病险保费约0.45万亿，支付金额约0.10万亿，这可能是市场认为商业健康险赔付率总体不高的来源。实际上重疾险是长期险种，其中含有储蓄成分，并不适用短期险的赔付率指标。

商业医疗险以“补充”形态为主

本文的分析以商业医疗险为主。目前商业医疗保险多为嫁接在医保之上的“补充”保障，仅用于支付医保未覆盖的费用。以百万医疗险为例，医保报销后患者的自费和自付费用，在扣除掉免赔额，才是百万医疗险的报销范围。当前的医疗险主要包括大病保险、团体补充医疗保险、百万医疗险、惠民保等，这些均主要为“补充”性质的商业保险。不依赖于医保先行赔付，独立覆盖患者全部医疗费用的商业医疗险价格昂贵，总规模和覆盖面较小。

1) 百万医疗险为纯商业险，主要用于报销住院费用（通常不涵盖普通门诊），且通常嫁接在医保之上，作为医保的补充，2023年保费规模1500-1700亿。

2) 大病保险是保险公司承办的政策性业务，我们估计2023年保费约为1100亿左右，用于赔付基本医保外的高额医疗费用。政策型保险主要包括城乡居民大病保险，城乡居民医保参保人自动加入大病保险，由商业保险公司承办，属于保本微利的政策性业务，保费规模约为1000亿。此外，政策型保险还包括城镇职工大额医疗保险等（城镇版本大病险）等，保费规模相对较小。

3) 其次为企业团体补充医疗保险，我们估计2023年保费约800亿，团体补充医疗保险由雇主为员工投保，覆盖医保外的门诊和住院医疗费用。

4) 惠民保可视为城市版本大病险，由居民自主投保，赔付范围通常也不涵盖普通门诊，属于“低配”版本的百万医疗险，2023年保费规模180亿左右。

5) 除上述险种外，健康险还包含中高端医疗保险，费用较高，年保费多在1万元以上，面向高净值人群，规模较小。

之所以商业医疗保险以“补充”形态为主，我们认为与保险公司缺乏足够的数据，在风控和定价方面存在制约有关。仅有的“独立”型的高端医疗险则以昂贵的价格来覆盖不确定性，但也因为昂贵的价格导致销售规模有限。

基本医保和各类医疗险构成了我国的医疗保障体系，其中医保扮演了最重要的角色。医保基金2023年收入3.35万亿，覆盖13.3亿人，人均2511元。无论从覆盖人群、总体规模还是人均资源，都远超商业保险。

医保支付改革推动医疗险发展

我们认为医保DRG/DIP支付制度改革有望推动“独立型”医疗险的发展。DRG/DIP改革以节约医疗成本、治疗费用标准化为特征，旨在提高医保基金的使用效率，并引导医疗机构控制成本，对于基本医疗保障制度的稳定发展有重要意义。但对于有支付力的消费者，也激发出更高的商业医疗保险需求，医保管理部门积极支持商业医疗险与医保“错位发展”，加快推进医保商保数据共享，为商业医疗险的发展创造条件。我们估计中端医疗险受益较多，有望在未来几年有长足发展。我们认为，未来医保和商保或形成“错位发展”的态势，医保“保大盘，保基本”，商保“保小众，保高端”。

DRG/DIP改变医疗行为

DRG/DIP支付制度改革引导医院压降医疗费用。DRG（按疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）是医保和医院的一种结算方式，2019年和2020年，国家正式启动DRG和DIP支付方式改革试点。DRG/DIP机制下，具有相似病症和治疗方式的患者被分为一组，医保基金对同组患者确定相同的费用标准，该标准作为医保基金向医院支付的参照。DRG/DIP将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种打包付费”为主。在此支付机制下，医院为了避免超额支出，或控制实际诊疗费用。根据国家医保局要求，2025年底医保要基本实现住院费用DRG/DIP支付方式全覆盖。

DRG/DIP机制下患者自付费用影响医保实际支付金额。DRG/DIP影响的是医保和医院结算方式，不影响患者与医院的结算，患者仍按照医保政策要求和报销比例进行自付。但需要注意是，诊疗过程中使用了医保，患者自费的药械和服务也会纳入DRG/DIP核算，自费项目会挤占医院获得的医保结算收入。因此，医院可能倾向于控制患者自费支出，以提升医保基金的结算收入。即便患者表示自己愿意购买较贵药械和服务，医院也可能存在“非必要不自费”的倾向，尽可能用医保目录内的药械和诊疗手段完成治疗过程。

医保拨付给医院的资金=DRG支付标准-患者支付-其他基金支付（例如大病保险、医疗救助等）

DRG/DIP实施后，平均住院费用明显下降。2019年，国家医保局启动30个城市的DRG付费国家试点，所有试点城市在2021年底均已进入实际付费阶段，降费效果明显。以第一批DRG/DIP试点城市之一武汉市为例，2021年1月到10月，武汉市医保参保患者住院医疗次均费用从14992元降至13712元。在2019-2021年试点的基础上，我国积极推进全国推广。根据医保局要求，2022至2024年，以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。从全国范围看，次均住院费用已经开始下降。2023年我国职工医保和居民医保次均住院费用分别下降5.5%和5.6%。

“独立型”医疗险面临机遇

医改背景下，“补充型”商保可能受到影响，“独立型”产品面临发展机遇。在DRG/DIP机制下，患者自付费用被控制在较低水平，因此“补充性”商业保险发挥作用的概率以及空间可能被压缩，对于投保人的吸引力有所下降。与“补充性”商业保险相对应的，是“独立性”商业保险。购买“独立性”商业健康保险的患者，在结算时可以完全不使用医保报销，医疗费用仅来自于商业保险赔付以及自付费用。对于有一定支付能力的患者，如果想要使用价格较高的治疗方案，可能更适合跳出医保，选择“独立性”保险。未来“补充性”商业保险的发展空间或受到影响，“独立性”面临发展机遇。

医保“保大盘，保基本”，商保“保小众，保高端”。在新的支付机制下，医保将惠及全体参保人，患者能够以较低价格获得基本的诊疗服务，自付费用被控制在一定水平，同时医保的支出压力也有所减小。但是，经济条件较好的群体可能更愿意选择“独立性”商业保险，以便于在患病时享受相对高端的诊疗服务。因此，我国大部分职工和居民，仍将愿意使用医保来获得保障，享受基本的医疗服务。而对于支付能力较强的人群，可能更愿意跳出医保，使用商业保险来负担医保目录外的药械和更高的住院费用，以获得更加高端的诊疗服务。

医疗险的关键在于服务内容

从单个消费者视角看，医疗险是有支付力的客户预先做的财务规划。消费者用确定性的保费支出覆盖不确定的医疗费用支出，并获得较好的医疗服务，能否获得赔付基于一定的概率。消费者理解这种概率，并愿意把不确定性置换为确定性，就会购买医疗险；与之相对，如果消费者不认可这种概率，不愿意为消除不确定性付费，宁可承担不确定性，一旦发生医疗费用就自我承担，则不会购买医疗险。

从消费者群体视角看是支付机制变化，而非支付规模的变化。医疗险是汇聚众人的资金，支付给有需要的个体，从独立单一支付变为“众筹”，而支付机制变化并不必然影响支付规模。通过购买医疗险，群体中的每个人都付出了保费，是一种汇聚资金的“互助”机制，共同为出险的消费者支付医疗费用。取代的是消费者每个人依靠自身的力量支付医疗费用。认为消费者纷纷购买医疗险就会大幅增加支付的总体规模，无疑是对医疗险的误解。医疗支付的总体规模取决于发病的概率以及医疗技术和费用水平，支付机制对这些因素可能有逆选择和控费的影响，但总体而言缺乏强有力的直接关系。

消费者在购买医疗险的时候，往往把费用放在首要考虑因素，但在DRG/DIP改革下，“独立型”商业医疗险带来的医疗服务可能更为关键。商保可以涵盖医保目录之外的药品、器械和诊疗手段，这些往往是患者就医时更重要的考虑因素。保险公司作为支付方，也会对医疗机构的行为进行监督，确保医疗服务质量，并降低不合理支出。长远看，我们认为“独立型”医疗险的发展取决于消费者的付费意愿以及对医疗服务流程的整体评价。

中端医疗险：供给创造需求

中端医疗险覆盖药品及医院范围广泛，不受医保约束，可报销创新药、进口药、外购药，患者可前往公立医院国际部、特需部以及私立医院就诊。中端医疗险的目标客群为有一定消费能力的中产阶级，他们既不愿购买价格上万的高端医疗险，又不愿诊疗流程受到DRG/DIP的约束。中端医疗险的出险可能较为符合这一部分消费者的需求，我们认为供给会带动需求。目前医保商保数据共享稳步推进中，数据共享是中端医疗险的前提，有助于产品精确定价。如果中端商业医疗险能够覆盖1000-3000万人，有望贡献几百亿乃至上千亿的保费。但是与保险业每年约5万亿的保险行业总保费相比，中端医疗险的保费贡献可能有限。

中端医疗险填补空白

目前中端医疗险的市场规模较小，在精准定价和销售端均存在一定难点。保险公司如果想把价格在1-3万元/年的高端医疗险价格降到“中端”，可能有几种路径：

更精准的风控和定价。依托医保部门共享的医保数据，对潜在客户做更精准的筛选，或可在一定程度上降低价格。长远看，如果能对接医疗机构系统，对诊疗行为进行更紧密的监督和控费，则有望进一步降低价格。医疗险经营的关键是管理消费者的逆选择风险，摆脱“死亡螺旋”，精准的数据无疑非常关键。

对高端医疗险中的不是非常必要的医疗服务进行限制，如剔除价格昂贵的私立医院，或者限制在特定医疗机构的就医次数，聚焦于解决患者的实际问题，尤其是帮助患者获得优质的医生和药品、器械、诊疗方案，与此无关的“享受型”服务可以适当削减，有助于降低医疗险价格。

是否包含门诊是关键？门诊带来的医疗赔付远远大过住院赔付，且医疗行为更难以控制，是医疗险设计时的一个重要考量因素。我们估计包含门诊的医疗险价格可能是同等级别不含门诊医疗险的两倍以上。如果剔除门诊，将医疗险收敛至“住院险”，费用会大幅下降。

实施DRG/DIP改革之后，补充型的医疗险能够发挥的作用在降低，部分消费者对于好药特药的需求得不到有效满足，为中端医疗险的发展创造了条件。因此在短期内，我们预期扩大的中端医疗险供给会带动消费者的需求上升，这一阶段是供给创造需求。

中端医疗险可独立于医保，报销药品范围更广。中端医疗险可以在支付时完全不使用医保，因此能够免受DRG/DIP限制，使患者享受更为优质的治疗。从报销药品范围看，中端医疗险不受医保药品目录约束，包含大量创新药、进口药、外购药等等。从报销医院范围看，中端医疗险可以覆盖公立医院国际部、特需部以及私立医院的住院费用。此外，中端医疗险也可涵盖特殊门诊责任，如住院前后的门急诊以及门诊特殊病治疗。以平安产险中端医疗费用保险为例，该产品覆盖院外药、特药等，以及部分医院的特需部、国际部。由于覆盖更高端的诊疗服务，中端医疗险的价格相较惠民保和百万医疗更贵，但比高端医疗险便宜，件均保费在3000-4000元/年左右。

医疗险的条款相对复杂，涉及专业药品和诊疗方案，专业度较高，我们认为可能主要由代理人销售。但是相比于储蓄类保险，中端医疗险的件均保费更低，可能缺乏对代理人的吸引力。我们认为，将医疗险与储蓄险组合销售，或许更有助于促进医疗险的销售。此外，医疗险与寿险不同，医疗险的赔付涉及药品及医疗服务的提供，优质的附加医疗服务有利于提高健康险产品的竞争力。在附加医疗服务方面，大公司可能更具优势，能够聚合更优质的医疗资源。

医保数据共享是前提

医保数据开放稳步推进中。我国从四年前开始探索医保与商保信息共享，顶层设计逐步完善。2023年6月，国家医保局起草了《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，明确了双平台合作的六个领域，包括政策性业务、药品目录、支付结算情况等，医保或许可以通过共享历史数据支持商保产品定价，通过共享理赔数据提高理赔效率。2024年11月7日，国家医保局召开了医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，与多家商业保险公司交流了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，也对赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容进行了讨论。

医保数据开放使中端医疗险成为可能。医保、医疗数据开放有助于商业医疗险合理定价。目前保险公司的健康险产品定价往往依赖于业内发布的重疾表，以及过往有限的理赔数据，数据存在滞后性，且数据量可能不够充足。如果医保与商保共享信息，尤其是过往诊疗和费用数据，保险公司能够在产品开发时进行更精准的定价。此外，如果保险公司有机会获取患者的过往病例，也能够在核保环节更好控制风险，降低骗保风险。

此外，在理赔时，如果加强医保商保支付结算情况的信息共享，商业保险公司能够更便捷获取到患者的就医诊断和药品使用信息，有利于降低商业保险公司理赔流程和成本。医保报销和商保理赔的数据互通，也有助于识别和管控不合理医疗费用，降低诊疗成本。

税收优惠鼓励医疗险

税优健康险于2015年开始试点，过往发展缓慢。2015年5月，原保监会发布《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，税优健康险开始试点，2017年7月推广至全国。税优健康险允许投保人在计算应纳税所得额时，对税优健康险的保费支出予以税前扣除，限额2400元/年（200元/月）。事实上，由于条款约束多、要求险司保本微利等原因，税优健康险过往发展缓慢。根据《中国健康保险发展报告（2023）》，截至2022年底，行业累计承保保单58. 5万件，累计实收保费33.3亿元。试点8年以来，年均保费不足5亿元。

2023年推出税优健康险新政，助力商业健康保险销售。为推广税优商业健康险，2023年7月6日，国家金融监督管理总局印发《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》（《通知》），自8月1日起实施。《通知》扩大适用保险产品范围，由医疗保险扩展至符合要求的疾病保险和长期护理保险。同时，对税优健康险的标准化条款设置有所放宽，例如删除“医疗保险不得设置免赔额”“不得对个人账户收取初始费用等管理费用”等要求，优化“医疗保险简单赔付率低于80%的，差额部分返还到所有被保险人的个人账户”为“医疗保险产品连续三年综合赔付率指标低于精算假设80%的，人身保险公司应当及时采取调整改进措施…”。新政有助于提高保险公司经营积极性，释放商业健康保险需求。

目前仅有少数几款医疗险符合税优健康险的规定，未来中端医疗险能否获得税收优惠取决于产品设计是否符合《通知》的要求，保险公司可能需要结合产品设计、目标客群、销售渠道、以及搭建与税务衔接的信息系统等方面予以综合考虑。

潜在规模或在百亿级

未来5年内中端商业医疗险或贡献350-1050亿保费。我们认为中端医疗险的出现，短期看满足了部分消费者突破DRG/DIP制约的需求，长期看消费者对“独立型”医疗保险的需求则受到经济发展水平和社会保障制度的影响。我们以纳税人群为基础评估中端医疗险的潜在客群。2022年我国个人所得税纳税人共6500万人，考虑到拥有资本性收入的人群，我们估计中端医疗险的潜在目标客群为1亿人左右。如果中端医疗险的渗透率为10-30%，件均保费按照3500元计算，将为行业带来每年350-1050亿保费。但考虑到补充型产品保费下降，商业医疗险保费的净增加额将略小于上述估计。按照赔付率65%计算，赔付额为每年228-683亿元，与医保支出2.8万亿元（2023年）相比，仍规模较小。

中端医疗险的潜在保费规模在百亿级，而我国保险业的总保费规模在万亿级别。根据国家金融监督管理总局数据，2023年我国保险业人身险和财产险保费分别为达3.76和1.36万亿元。对于新单保费，根据上市公司年报，7家中资上市保险公司的人身险新单保费合计约为0.70万亿元。相比之下，中端医疗险的潜在保费规模较小，对于行业整体保费的拉动作用或较为有限。

经济发展与制度安排推动长期发展

医保和商保都是提前对医疗消费所作的财务规划，医保是政府主导的强制性的财务规划；商保则属于消费者自愿进行的财务规划；消费者自付的部分表面上看是“自愿”的支付，实际是医疗过程中不得不自掏腰包的“被动”支付。观察全球的发展趋势，我们发现经济发展会推动整体健康支出更快增长，这当中公共部门保障支出（医保）始终扮演重要角色，在经济发展过程中政府会在健康领域投入越来越多的资源。私人部门要么购买商业保险（商保），要么自费支付。我们发现强制购买保险的制度安排对于商保的发展较为重要，在没有强制性安排的经济体，私人健康险支出的占比始终较低。自费部分在社会保障水平不断提升的时候会有所降低，显示社会保障降低了居民负担。

经济发展推升健康总支出

健康总支出比例与人均GDP正相关。我们对全世界32个国家2000-2022年的数据分析显示，随着人均GDP的上升，健康总支出占GDP的比例（健康支出占比）不断提升。人均GDP在1万美元之前时，经济发展较不充分，社会健康和医疗体系正逐步完善，健康支出占比在6%以下持续提升；当人均GDP达到1-3万美元时，社会经济发展到一定阶段，健康支出占比持续上升，但上升幅度似乎有所趋缓，大约从6%左右上升至8%左右；当人均GDP超过3万美元后，健康总支出占比似乎开始加速上升，可能是富裕经济体愿意投入更多资源在医疗健康领域。在人均GDP 6万美元阶段，健康支出占比达到GDP的15%左右。

经济发展推升公共部门（医保）投入

国际经验看，公共部门始终负担了全社会健康医疗支出的大部分。人均GDP在1-3万美元时，社会健康保障支出占GDP比例由3%快速提升至6%左右，并在人均GDP6万美元的时候达到8%左右，并进入相对平稳阶段，与人均财富水平的增长呈现出较强的正相关关系。

私人部门的健康支出与人均财富缺乏明显的相关性。在人均GDP1-3万美元阶段，私人健康险支出占GDP比例在1%以下徘徊，中间略微有所上行，但幅度不明显。我们注意到是被一些中等收入国家的数据拉高，包括南非、巴西、阿根廷和智利。这些国家人均GDP在6000-1.5万美元之间，私人健康险支出占GDP比例为1.5%-4.0%，属于偏高水平。人均GDP3万美元似乎是私人健康险支出占比开始快速上涨的起点，到了人均GDP5-6万美元的阶段，私人健康险支出占比迅速上升到5-6%的水平。

患者自费部分，是在社保和商保支付之后的剩余部分，属于“被动性”支付。在人均GDP低于1万美元时，社会保障覆盖水平可能还不够高，消费者也无力承担商业保险，社会保障无法覆盖的部分多是自行承担，自费比例在2%左右。随着经济发展，社会保障覆盖水平提升，自费比例开始下降，直至人均GDP 3-4万美元左右，这一阶段商业健康险的贡献不明显。人均GDP4万美元之后，自费比例有所上升，可能反映了消费者对于医疗健康服务提出了更高要求，愿意自费或者购买商业保险来进一步提升医疗消费质量。

制度安排推动私人部门（商保）发展

私人健康险包括强制私人健康险以及自愿健康险。根据WHO定义，强制私人健康险指的是由国家法律法规强制全民或特定群体必须购买的健康险，保单通常由健康险公司（或类似组织）承保。以美国为例，根据联邦法律《平价医疗法案》（Affordable Care Act，ACA）规定，对于全职员工在50人以上的企业，雇主必须为至少95%的全职员工提供医疗保险，这部分即为强制私人健康险。自愿健康险指的是，个人（包括雇主）自愿从保险公司购买的健康险。

需要指出的是，人均GDP5万美元以上看到的私人健康险支出占比快速提升几乎都是来源于制度的强制要求。统计范围内的32个国家中，共7个国家2022年人均GDP超过5万美元，且私人健康险支出占比表现分化：美国、荷兰和瑞士2022年占比高于5%，均是由于强制部分贡献高。美国、荷兰和瑞士的私人健康险支出中，强制部分占比分别为97%/95%/87%。美国由于前述雇员医疗险法规，强制私人健康险渗透率处于较高水平。荷兰和瑞士则是由于法定全民医疗保险由私营健康险公司承保，所以强制险渗透率较高。

在荷兰，根据法律规定每个人都必须参加基本医疗保险。基本医疗保险由荷兰政府规定保障范围并实行监督，但是保险服务由私营保险公司提供。也即，所有人需要从保险公司购买医疗险，此医疗险通常为标准保险套餐，个人可以自由选择健康险公司来完成购买。

瑞士类似，瑞士没有公共医疗保险，国家规定所有居民必须自行从私人保险公司购买医疗保险。

其他剩余4个最富裕国家包括爱尔兰、瑞典、新加坡和澳大利亚，其中澳大利亚的私人健康险支出占比最高，也仅有1.1%（2022年）。

如果只看自愿购买的健康险，那么其支出占比与经济发达程度的关系并不明显。我们认为，私人健康险渗透率的大幅提升，可能主要来自于制度安排和强制性要求。

经济发展、公/私部门健康险支出的相互关系

总体而言，经济体越发达、富裕程度越高，公共部门在健康支出中的投入比例就越大，呈现出较明显的正相关关系；但私营部门的投入多少更多取决于制度安排，强制性的商业健康险购买要求对于提升私人部门投入比例较为重要。

南非和巴西是两个较为特殊的国家。作为发展中国家，他们的私人健康险支出占比相对较高，但这两个国家并没有强制性购买商业健康险的要求。我们认为消费者为了获得更好的医疗质量而购买了较多的商业保险，推升了私人健康险支出的占比。以南非为例，南非的公共医疗体系质量较差，中上阶层群体倾向于选择使用私营医疗系统，而私营医疗费用较高，因此很多人选择购买私人健康险来进行保障。

典型国家的经验

除了经济发展程度，老龄化程度也会影响一国的健康支出。我们认为，人均GDP大于3万美元的国家，可视为富裕国家；65岁以上人口占比大于15%的国家，可视为老龄化程度较深的国家。大致而言，“富裕+年老”的国家健康支出高，公共部门支出占比高，自费占比较低，私营健康险占比取决于是否有强制要求；“富裕+年轻”和“欠发达+年老”的国家，整体健康支出水平中等，公共部门占比略高，自费占比略低，私营健康险占比低；“欠发达+年轻”的国家，整体健康指出水平低，自费部分占比甚至超过公共部门支出。

“富裕+年老”：日本、美国

对于经济富裕、老龄化程度深的国家，在医疗技术发展和诊疗需求的支撑下，健康支出占GDP的比例处于较高水平，其中公共部门（社保）的支出一般高于私人健康险和自费部分。以美国和日本为例，两个国家的经济实力较强，且早已步入老龄化社会（2022年65岁以上人口占比分别达17%和30%），社会医疗保障体系完善，承担大部分的健康支出。同时，自费的健康支出也处于较低水平。但是私人健康险支出的水平可高可低，与一国的商业保险制度有关。美国规定雇主必须为大部分全职雇员提供健康险，途径之一为从商业健康险公司购买，因此美国的私人健康险渗透率较高。而日本则将商业健康险定位为补充支付手段，因此私人健康险发展水平较低。

美国的社会健康保障体系包括针对特定群体的健康保障计划，包括Medicare（针对老年人或残疾人士）、Medicaid（针对低收入人群）、CHIP（关注儿童）、VA health care（针对退伍和在役军人）等等。美国商业健康险发展较充分，这是由于美国强制雇主为雇员购买商业健康险。根据《平价医疗法案》，拥有 50 名或以上全职员工（或同等情况）的雇主必须为 95% 的全职员工提供医疗保险。

日本的公共医疗保险制度覆盖范围较广，分为国民医保、雇员医保和高龄医保三部分，主要区别在于覆盖群体的年龄和职业，公民至少参加其中一项。雇员医保主要针对在职员工，可细分为适用于企业雇员的健康保险，适用于公务员、教师、警察等的共济医保，以及适用于船员的船员保险。高龄医保覆盖75岁及以上的老年人，以及65-74岁患有某些疾病（如卧床不起）的老年人。国民医保适用于未加入雇员医保或高龄医保的农民、非正式雇员、自营职业者、自由职业者和退休人员等，根据每户家庭收入、资产、家庭人数等情况酌情确定保费。日本商业健康险分为医疗保险和癌症保险两类。

“富裕+年轻”的新加坡，“欠发达+年老”的俄罗斯

对于另外两种情况，人口老龄化较深但经济发展水平较低，以及经济富裕但人口结构年轻的国家，呈现出社保支出占GDP比例中等，私人健康险渗透率比较低的特点。2022年俄罗斯的65岁以上人口占比达15.8%，已经进入中度老龄化阶段，医疗需求相对于年轻国家可能更为旺盛。但是俄罗斯人均GDP刚刚超过1万美元，经济发展不充分导致社会健康保障水平低于美日等发达国家，处于中等水平，同时私人健康险渗透率处于极低水平，患者仍需要承担相当比例的自付费用。新加坡则是“年轻且富裕”的代表，2022年人均GDP达到6.7万美元。由于国家人口结构较为年轻，健康支出占GDP的比例不高，主要由社会健康保障体系承担，同时居民对健康支出的担忧意识较低，私人健康险也处于较低水平。

“欠发达+年轻”的印度

而对于人口结构年轻且经济发展不充分的国家，健康支出结构又是另一幅景象。以印度为例，2022年人均GDP不足2500美元，65岁以上人口占比仅有7%。由于社会保障体制尚不完善，社会健康保障支出占GDP的比例仅有1.5%（2022年），私人健康险的发展则处于极低水平。因此，被动性自费支出水平较高，并且随着经济发展，自费支出的占比有所下降。

两个特殊的发展中国家：南非和巴西

南非公共私营医疗分化，高端医疗需求带动私人健康险发展。南非实行两级医疗保健体系，包括由卫生部管理的公立体系，以及私营体系，后者通常由私人保险提供资金。大多数人口（高达 80%）依赖公共系统提供医疗服务，医疗费用支出大部分来自政府补贴，患者仅需承担少量费用。但是公共医疗系统往往资金不足且管理不善，诊疗质量相对较差。因此，约有20%的人口选择私人医疗系统，私人医疗体系提供更高质量的医疗服务。然而，由于私人医疗服务费用昂贵，因此大多数南非中上阶层都会选择购买私人医疗保险。

巴西类似，公立医疗系统为所有公民提供免费医疗服务，但是医疗服务质量有限。巴西的公共医疗系统称为统一医疗系统（SUS），于1988年创建，目的为保障巴西民众得到完整、普及和免费的医疗保健服务，但同时医疗服务水平相对较低。因此，很多巴西人选择购买私人医疗保险，并通过私营医疗系统获得更优质的医疗服务。

风险提示

NBV增长大幅恶化：寿险销售可能受经济恢复不及预期影响，出现新单保费负增长。产品利润率可能会结构变化影响继续下降，可能与新单保费负增长一同导致NBV大幅下降。

产险COR大幅恶化：激烈的车险市场竞争可能导致车险承保利润率下降，下半年频发的自然灾害或导致车险和非车险的赔付增加。

健康险增长不及预期：如果中产阶级的需求不足，中端医疗险的销售情况可能不及预期。