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如果一个国家因为基本医疗服务缺乏...而令数不清的民众遭受不必要痛苦和死亡，那么这个国家的未来将会怎样？
这个国家还能生存和发展吗？
在美国大选前夕，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表观点文章，指出美国在保障个人健康和提升公共福祉方面不足，并提出上述问题。
文章呼吁对医保和医疗系统进行重大改革，并且解决贫困、无家可归、不平等和饥饿等医疗领域以外的社会问题。2024年大选的投票结果将决定医疗系统和美国的未来发展方向。
我们在此发布全文翻译，点击文末“阅读原文”，可阅读英文原文。
逐渐失效的美国医疗系统
The Failing U.S. Health System
Blumenthal
D, Cumas E, and Shah A
N Engl
J Med 2024;391:1566-156
美国没有履行作为国家的最基本责任之一：防止不必要的痛苦和死亡。美国在保障个人健康和提升社会福祉方面都存在不足。美国联邦基金（Commonwealth Fund）自2004年以来发布的第八份报告《镜鉴2024》（Mirror,
Mirror 2024）对10个高收入国家（澳大利亚、加拿大、法国、德国、荷兰、新西兰、瑞典、瑞士、英国和美国）的医疗系统进行比较，其中美国不足之处显而易见。作者包含笔者三人的该报告首次阐述Covid-19疫情对卫生系统相对表现的影响。本研究基于衡量医疗系统表现的70项指标，分为五个方面：医疗服务可及性、医疗过程、行政效率、医疗公平性和人群健康结局。数据来自2020年或之后，并取自公开数据源，包括经济合作与发展组织（OECD）、数据看世界（Our World in Data）和世界卫生组织，以及美股联邦基金对参与国医师和居民的调查。在这些表现指标中，美国总体排名倒数第一，并且在五个方面中的四个方面排名倒数第一或接近倒数第一。这一排名结果令人极其痛心，因为美国在医疗方面支出非常高，远远超过任何其他高收入国家。如下图所示，与其他高收入国家居民相比，美国居民从医疗系统投入中所获得的价值要低得多。10个高收入国家卫生系统的相对表现和支出
改编自Blumenthal等的论文。图中横坐标是医疗支出占国内生产总值百分比。表现评分基于标准差，采用九国平均值计算，其中不包括在统计学上属于离群值的美国。2022年和2023年支出数据来自经济合作与发展组织（2024年7月更新）。
医疗系统各项表现中最重要的莫过于其为民众带来的健康结局。在我们研究的10个国家中，美国预期寿命最短，比10个国家平均预期寿命少4岁。根据OECD定义，在可预防死亡率和“可治疗死亡率”方面，美国也排在最后。这些指标反映了通过预防或及时有效治疗可以避免的死亡，如高血压、糖尿病、脑血管疾病、缺血性心脏病或肾衰竭导致的死亡。2021年，75岁以下人群中因Covid-19导致超额死亡率美国最高。此外，在这10个国家中，自残（包括自杀身亡）导致死亡率和暴力（包括枪支暴力）导致死亡率也是美国最高，而且比其他国家高出几个数量级。此外，美国在医疗服务可及性和医疗公平性指标方面排名倒数第一，在行政效率指标方面排名倒数第二。在医疗服务可及性方面，其表现不佳在很大程度上反映因无医保居民比例居高不下而导致的与费用相关就医障碍。虽然美国无医保居民比例已降至历史最低水平，但仍远远高于其他高收入国家比例，在这些国家，全民医保是常态。造成就医障碍的另一个原因是，由于自付额和共付额过高，有医保美国居民医保覆盖范围不足。在医疗公平性方面，关于平均收入以下人群和平均收入以上人群在医疗服务可及性、医疗过程和结局指标方面差距，美国最大。美国医疗系统复杂性导致有很高比例患者和医师报告将大量时间花费在与保险索赔和医疗账单相关行政事宜上，这也是美国在行政效率方面表现不佳原因之一。美国如何才能从医疗领域落后者变为领先者？可能的解决方案所涉及的行动将远远超出医疗部门范畴，需要在美国这样一个两极分化社会实施重大改革，而即使是渐进式变革也面临极大挑战。美国医疗系统许多不足是由于在获取基本医疗服务方面长期存在经济障碍。《平价医疗法案》（Affordable Care Act）及相关政策将无医保人口比例降至目前的7%~8%。但仍有2600万美国人没有医保。为美国每个人提供具有合理自付费用限额的高质量医疗保险，将确保不同收入水平人群都能获得医疗服务，这将有助于减少可预防痛苦和死亡。在《平价医疗法案》、联邦医疗保险（Medicare）和医疗补助保险（Medicaid）等现有计划基础上，可以朝这一目标取得实质性进展。然而，仅仅提供医疗保险是不够的。美国医疗服务系统存在严重问题，导致效率低下、费用过高，因而限制扩大医保范围所带来的益处。其中一个问题是美国初级诊疗医师短缺日益严重，而对于逐渐老龄化的美国人口，这些医师在确保其及时获得医疗服务以及管理越来越普遍的慢性病方面至关重要。提高初级诊疗医师报酬并减轻其行政负担，将有助于医疗系统招聘和留住这些临床医师，以及培养急需医疗能力。美国医疗系统另一个失效之处是医疗机构和专业人员高昂收费，远远超过其他医疗系统收费。这些高昂收费在很大程度上造成美国异常高昂的医疗费用，这将导致扩大医保覆盖范围变得更加难以承受，并促使为半数以上65岁以下美国人购买保险的雇主提出高昂自付额和共付额。医疗机构之所以能够收取如此高昂费用，原因之一是它们通过合并（包括医院之间横向合并和医疗机构并购医师诊所的纵向合并）在当地市场获得越来越大的经济实力。私募股权投资者“收编”当地市场医师诊所，然后抬高费用，这也是美国医疗费用上涨原因之一。各级政府反垄断机构必须加强审查，以减轻合并对美国医疗费用影响。改进医保覆盖和医疗服务系统同时，还需要在卫生部门以外，针对影响健康关键因素制定政策。在解决贫困、无家可归、不平等和饥饿等健康的社会决定因素方面，美国落后于参照国。正如美国在Covid-19疫情期间糟糕表现所显示那样，该国需要更为强大的公共卫生系统来应对疾病大流行威胁。美国枪支暴力造成的伤亡也需要政策关注。报告中值得注意的一点是，美国在医疗过程指标方面表现出色。这些指标在很大程度上依赖于人群对调查问题的回复，如是否接受过医师关于戒烟、饮酒、饮食和体重控制咨询，是否接受过疫苗接种和乳房X线检查等预防服务，其临床医师是否尊重并参与其治疗，以及医师是否与他们一起讨论用药。美国在这方面总体排名第二，但其表现相对突出原因尚不确定。也许按表现付费计划（如Medicare优势计划[Medicare Advantage]星级评分系统）对医疗过程影响比人们普遍认为的要大。《平价医疗法案》要求医疗保险全面覆盖循证预防服务，这也可能影响这一方面结果。在2024年大选结果即将启动之际，此份报告中的结果向美国各级民选职位候选人提出了几个基本问题：如果一个国家因为基本医疗服务缺乏、公共卫生措施不力和社会安全网破旧不堪而令数不清的民众遭受不必要痛苦和死亡，那么这个国家的未来将会怎样？这个国家还能生存和发展吗？无论有意还是无意，美国人在11月5日投票时都将给出对于这些问题的回答。
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