背景与研究目的
GnRH拮抗剂方案因为具有缩短刺激时间、减少促性腺激素（gonadotropin,Gn） 注射、降低卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）风险等优势，近年来已被广泛采用，但最佳的方案尚未达成共识。许多研究发现，在新鲜周期中，GnRH 拮抗剂方案的妊娠结局逊色于长效GnRH激动剂方案[1]。GnRH 拮抗剂对于子宫内膜的负面影响可能是造成这一现象的原因，缩短拮抗剂治疗时间、Gn递降疗法可能有助于降低GnRH 拮抗剂及晚卵泡期孕酮升高对子宫内膜容受性的不利影响。本研究的目的是在卵巢反应正常的患者中，评估采用Gn递减并在扳机日停用 GnRH 拮抗剂的改良GnRH拮抗剂方案能否提高选择性单胚胎新鲜移植（elective single embryo transfer，eSET）的活产率。
研究方法
这是一项单中心、开放标签、随机对照试验，于2021年11月至2022年8月在华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖医学中心进行。受试者在月经周期第2天开始外源性Gn刺激之前，接受1:1分组分别使用改良GnRH拮抗剂方案（研究组）或传统拮抗剂方案（对照组）。如图1所示，在最初的 4 d内，所有受试者均通过皮下注射每天接受150~225 U 的重组卵泡刺激素（follicle stimulting hormone，FSH，果纳芬®)，并根据个体实际年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）、抗苗勒氏管激素（anti-müllerian hormone，AMH）和卵泡生长反应调整初始剂量和后续剂量。所有受试者都采用灵活 GnRH拮抗剂治疗方案。如果符合以下至少一项标准，则每日皮下注射0.25 mg GnRH 拮抗剂西曲瑞克（0.25 mg, 思则凯®）：(i) 至少有一个卵泡大小≥13 mm；(ii) 血清雌二醇水平≥600 pg/mL；(iii) 血清LH水平≥10 U/L。当主导卵泡的平均直径达到16~18 mm时，注射重组人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gondatropin，hCG，艾泽®）250 mg以触发排卵。当主导卵泡生长到直径≥14 mm时，研究组受试者的Gn剂量会减少 30%~50%。当生长的卵泡超过15个时，Gn剂量减少 50%。在扳机日停用拮抗剂的使用。对照组受试者在不减少Gn剂量的情况下完成治疗周期，并在扳机日使用GnRH 拮抗剂（图 1）。
图1 研究组和对照组的整体处理流程示意图
主要终点为每个eSET周期的LBR。次要终点包括胚胎植入率、临床妊娠率、持续妊娠率、流产率、OHSS以及卵巢刺激的临床转归。
研究结果
最终有546名受试者接受了随机分组，研究组和对照组各273人，两组在基线人口学特征、不孕病因、FSH水平、AFC和AHM水平方面分布均衡，组间差异无统计学意义。
卵巢刺激方面的结果数据如表1所示。研究组使用的Gn总剂量[（1 958±683） U ]和GnRH拮抗剂持续时间[(3.36±1.11) d]明显低于对照组[（2 166±749） U，P=0.001；（5.03±1.26）d，P < 0.001]。研究组在扳机日的血清雌二醇[（2 739±1 348）pg/mL]和血清孕酮[（0.84±0.44） ng/mL]水平显著低于对照组[（3 034±1 580） pg/mL，P=0.019；(1.03±0.64) ng/mL，P < 0.001]。研究组血清孕酮升高超过0.8 ng/mL的发生率（48.0% ）明显低于对照组（57.5%，P=0.026）。两组均无黄体生成素（luteinizing hormone，LH）过早激增的证据。两组在 Gn 持续时间、取卵数量、成熟卵母细胞、双原核（two pronucleus，2PN）率或扳机日子宫内膜厚度方面差异均无统计学意义。此外，两组获得的胚胎数、囊胚发育率和优质胚胎率差异均无统计学意义。
表1 卵巢刺激结局
主要和次要终点的结果数据如表2所示。在意向治疗（intention to treat，ITT）人群中，研究组的LBR[38.1%(104/273)] 显著高于对照组 [27.5%（75/273）]，相对风险1.39 （95% CI：1.09~1.77，P = 0.008）。符合方案（per-protocol ，PP）人群包括了所有接受胚胎移植的患者，研究组的 LBR[48.6% （103/212）] 也明显高于对照组[36.8% (74/201)]，相对风险 1.32 (95% CI:1.05~1.66，P=0.016）。在 ITT 和PP 人群中，研究组的植入率、临床妊娠率和持续妊娠率均显著高于对照组（P < 0.05）。两组在取卵或成熟卵母细胞数、2PN率、获得胚胎数、囊胚进展率和优质胚胎率、早期流产率或OHSS发生率方面未见明显差异（P > 0.05）。
表2 主要和次要研究终点结果
血清孕酮水平升高会导致eSET的妊娠成功率降低，因此作者还进一步对使用GnRH拮抗剂方案的3 588个新鲜eSET周期进行了回顾性分析，发现拮抗剂方案扳机日孕酮升高负面影响新鲜周期eSET活产率的切点值为0.8 ng/mL，由此以 0.8 ng/mL为阈值，探讨LBR与扳机日血清P水平之间的相关性。结果如表3所示，当扳机日血清孕酮水平＜0.8 ng/mL时，研究组的LBR为 53.4%（63/118），对照组为37.7%（43/114），研究组LBR显著高于对照组（P < 0.05）。在血清孕酮水平较高（≥0.8 ng/mL）的情况下，研究组的LBR为 42.6%（40/94），对照组为 35.6%（31/87），组间差异无统计学意义（P > 0.05）,交互效应检验不显著（交互作用 P=0.394）。此外，在调整胚胎移植日和扳机日的血清孕酮水平后，研究组的 LBR 仍显著高于对照组（OR=1.61，95% CI：1.08-2.40，P=0.018）。
表3 胚胎移植日和扳机日不同血清孕酮（P）水平的活产率分组分析结果
结论与讨论
基于以上结果数据，作者认为在卵巢功能正常的患者中，采用Gn递减、并在扳机日停用GnRH拮抗剂的改良GnRH拮抗剂方案可以提高每新鲜eSET周期的活产率。不过由于本研究在治疗分配时未设盲且仅纳入受了40岁以下的女性，因此在卵巢储备功能较差的高龄患者中使用这种改良的GnRH拮抗剂方案的效果仍有待研究，未来也需要更大规模的试验来进一步验证这些结果。
在体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）领域，GnRH拮抗剂方案因其独特的优势，如较短的刺激周期、减少的Gn注射量以及较低的OHSS风险，从而备受青睐。然而，与长效GnRH激动剂方案相比，传统GnRH拮抗剂方案在新鲜移植周期中的妊娠较低，这一现象引起了广泛关注。研究表明，这种妊娠率的差异可能与GnRH拮抗剂对子宫内膜功能的不利影响有关，进而影响胚胎的着床过程[2-5]。
本研究的重要发现为这一领域带来了新的曙光。通过结合Gn逐步递减与早期拮抗剂停药的改良GnRH拮抗剂方案，首次证明了这种方案能够显著提高每个新鲜周期的活产率，同时保持回收的卵母细胞总数和卵母细胞/胚胎的正常发育不受影响。这一结果不仅证实了改良拮抗剂方案的有效性，还揭示了其潜在的获益机制——减少对子宫内膜容受功能的不利影响。
本研究不仅为GnRH拮抗剂方案在IVF-ET中的应用提供了新的思路和策略，还为未来相关研究和临床实践提供了有力的证据支持。随着技术的不断进步和研究的深入，我们有理由相信，通过不断优化和调整治疗方案，可以进一步提高IVF-ET的成功率，为更多不孕不育患者带来福音。
话题延展：临床的实践与思考
灵活拮抗剂方案中，血清孕酮水平升高影响新鲜移植周期的妊娠成功率，您如何控制促排卵中孕酮水平？
第一作者
徐蓓
华中科技大学同济医学院附属同济医院
主任医师、副教授、研究生导师、华中科技大学附属同济医院生殖医学中心副主任。中华医学会生殖医学分会青年委员，中国妇幼保健研究会生殖免疫专委会委员，湖北省生殖健康学会生育保健专委会副主任委员，国家辅助生殖技术管理专家库成员，湖北省医学会医学鉴定专家。
2008年毕业于华中科技大学同济医学院获生殖医学博士学位，近15年来与荷兰阿姆斯特丹大学医学中心合作从事“胚胎着床及子宫内膜容受性机理”研究。2016-2017年赴美国加州大学旧金山分校(UCSF)生殖中心从事”卵母细胞的成熟及调控机理” 博后研究，作为项目负责人主持“国家自然科学基金” 3项，主持“生殖医学中青年医生研究”1项。作为子课题骨干负责人承担“十三五” 及”十四五 “国家重点研发计划”3项。以“第一或通讯作者”在国际著名生殖期刊Hum Reprod和Fertil Steril刊登多篇论文，影响因子80余分。
通信作者
靳镭
华中科技大学同济医学院附属同济医院
妇产科系副主任、生殖医学中心主任、二级教授、主任医师，博士生导师。第五届中华医学会生殖医学分会委员，中华医学会生殖医学分会实验室学组委员，湖北省医学会生殖医学分会主任委员，湖北省人类辅助生殖技术质控中心主任，国家卫健委人类辅助生殖技术及精子库评审专家库成员。1987年同济医科大学医学系学习毕业，1995年获同济医科大学妇产科及生殖医学专业博士学位。
武汉同济经验：
孕酮的控制是涉及多个环节，包含了启动剂量、Gn调整、拮抗剂添加时机、扳机时机、辅助药物等，任何一个环节操作不慎都可能影响到孕酮水平。孕酮水平是影响拮抗剂方案妊娠率的重要因素。如做拮抗剂方案新鲜胚胎移植，促排卵全程均需围绕孕酮做调整。
①启动剂量，足量而不过量：如果是低反应人群，可以考虑增加启动剂量，如果是拟行新鲜胚胎移植的正常反应人群，需要避免高启动剂量，以免孕酮升高对新鲜胚胎移植产生负面影响。启动剂量需要根据患者的年龄、体质量、AMH水平、既往启动剂量和卵巢反应性来做一个综合判断。
②促排卵过程中Gn剂量调整：每个人的阈值差距太大，很难保证启动剂量正好合适，如果启动剂量低于目标阈值，需要抓紧时间立即给予增量，以免最后变成慢反应或低反应；如果高于卵泡群阈值启动的话，对于高反应人群需减量启动。促排卵晚期（卵泡直径14 mm）以后可减量（扳机前1 d可减量30%~50%），晚期减量有利于降低孕酮，且不影响卵泡的进一步生长。
③拮抗剂添加时机：拮抗剂添加方式分为固定和灵活两种方式，正常反应患者的启动拮抗剂时机为主导卵泡直径13~14 mm、雌二醇水平500~600 pg/mL，对于高龄低反应人群，有必要加强监测，尽早发现出峰的迹象给予拮抗剂抑制，并提前扳机，可有效预防早排；对于高反应人群可考虑采用固定方案，即第5天给药，拮抗剂方案的早期添加有利于减低孕酮水平。
④扳机时机：扳机时机范围有一定的波动范围。延迟扳机可以增加获卵数，但也会增加孕酮升高的概率，因此，需要在扳机的问题上做好取舍，不要为了增加获卵数而延迟扳机。14~18 mm即可考虑扳机，如后延扳机（即使孕酮处于低值）有新鲜移植需求者有必要做Gn减量（孕酮的升高就在促排卵最后1~2 d）。
⑤促排卵期间添加小剂量地塞米松：孕酮的产生，除了卵巢来源以外，肾上腺是另一个来源。地塞米松作为肾上腺皮质激素类的药物，可以通过垂体的副反馈作用来抑制皮质醇前体、孕酮的产生来降低肾上腺来源的孕酮的分泌。促排卵过程中可在卵泡期使用小剂量地塞米松，可有效地降低孕酮水平。地塞米松的应用时机和拮抗剂相同，扳机日须停药以避免对胚胎着床产生负面影响。
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