髋关节炎全球患者多达三千多万，是老年致残主要疾病，且其疾病负担将随人口老龄化愈发严重。为治疗髋关节炎，各国每年开展超过一百万例全髋关节置换术，而美国2040年全髋关节置换术数量可能比2014年增加近3倍。
尽管全髋关节置换术被广泛用于缓解髋关节疼痛并改善运动功能，但其有创且费用较高。髋关节炎治疗的另一种选择是非手术的抗阻力训练，有研究表明其可缓解疼痛和改善运动功能。然而，目前缺乏直接比较全髋关节置换术和抗阻力训练的随机试验。
今天出版的《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表丹麦理疗科和骨科医生团队合作开展的随机对照试验PROHIP，旨在头对头比较50岁以上重度髋关节炎患者两种疗法。其结果表明，与抗阻力训练相比，全髋关节置换术在6个月时显著减少髋关节疼痛，显著改善患者报告的髋关节功能，而且这种结局具有临床意义。
值得注意的是，论文作者强调，他们不反对将抗阻力训练作为初始治疗，对于某些重度髋关节炎患者，抗阻力训练可能是一个可行的治疗选择。
我们特邀上海市第六人民医院国家骨科医学中心主任、上海交通大学医学院骨科学院院长张长青教授解读该研究。张教授指出，医生与患者应充分沟通，"讨论不同治疗方案的利弊，共同做出最合适的治疗决策。"
全髋关节置换与抗阻力训练在严重髋骨关节炎治疗中的新进展
髋关节炎是一种影响髋关节的慢性疾病，其主要症状包括关节疼痛和功能限制，这不仅严重影响患者的日常活动和生活质量，而且对社会和经济也构成了巨大负担。根据美国风湿病学会（ACR）以及国际骨关节炎研究学会（OARSI）发布的临床指南，推荐的髋关节炎治疗方法主要包括保守治疗和药物治疗。临床上对保守治疗无效的病人，多建议采用人工髋关节置换术。
上述指南还强调，髋关节炎的治疗原则应更多地侧重于患者主动寻求帮助和推动治疗的方式，而非完全依赖医护人员提供的被动治疗。这种治疗模式鼓励患者参与决策过程，促进个性化治疗方案的制定，以更好地满足患者的个性化需求，改善治疗效果。全髋关节置换作为一种常规的外科治疗手段，在临床上被广泛用于治疗中重度髋关节炎，尤其是对于那些保守治疗无效的患者，全髋关节置换目前呈现出逐年增加的趋势，并且年轻患者群体越来越多。随着患者对非手术治疗需求的增加，抗阻力训练作为一种物理治疗方法，已逐渐被用于髋关节炎的早期治疗和术后康复过程中，然而头对头比较两种治疗方式的随机试验证据较为缺乏。
2024年10月31日，《新英格兰医学杂志》发表Frydendal等人的研究，其通过随机对照试验的方式，比较了全髋关节置换与抗阻力训练在治疗50岁及以上严重髋关节炎患者中的疗效和安全性[1]。
研究共纳入109名患者，随机分为两组，一组接受全髋关节置换，另一组接受为期12周的系统化抗阻力训练。研究的主要终点是患者的牛津髋关节评分（Oxford Hip Score），该评分反映了患者的髋部疼痛程度和日常功能状态。结果显示，接受全髋关节置换的患者在术后6个月时，其牛津髋关节评分显著高于接受抗阻力训练的患者，差异具有统计学意义（增加分数，15.9 vs. 4.5；差异，11.4；95%置信区间，8.9~14.0；P<0.001）。此外，全髋关节置换组的患者在功能恢复、疼痛缓解和整体满意度上均优于抗阻力训练组。
抗阻力训练作为一种非侵入性治疗方法，在改善患者的某些功能方面显示出一定的优势。研究中，接受抗阻力训练的患者在训练过程中逐渐增强了肌肉力量和关节活动范围，部分患者的生活质量得到了改善。这表明对于部分适应手术风险较高或术前准备不充分的患者，抗阻力训练可以作为一种替代或辅助治疗手段。我们在临床实践中也能看到一些类似现象，即影像显示患者关节炎非常严重，但其疼痛感并不重。在这种情况下，患者往往选择保守治疗。
本研究的结果对于临床上治疗严重髋关节炎的策略选择提供了重要的参考。对于适应全髋关节置换手术的患者，手术治疗仍是最有效的解决方案，尤其是在关节破坏严重、药物治疗无效的情况下。而对于手术风险较高或希望尝试非手术治疗的患者，系统化的抗阻力训练提供了另一种可能，尤其是在疼痛和功能障碍较轻的早期髋关节炎患者中。
研究还提示，患者的选择应基于个体的具体情况，包括疾病的严重程度（如影像学骨关节炎的严重程度）、并发症的风险、患者的预期和偏好等。在临床实践中，医生应与患者充分沟通，全名评估关节功能及需求，讨论不同治疗方案的利弊，共同做出最合适的治疗决策。
我们还需注意到本研究存在一些局限性。除了作者在文章中提到的诸如未评估患者术前预期以及无法实现两组患者盲法设计的局限外，还有其他一些值得关注的限制。本研究若纳入成本效益分析，将能够提供更广泛的资源分配视角，为抗阻力训练与全髋关节置换的广泛采用提供更有力的依据。扩大研究参与者的人口统计学和地理多样性，可能会增强研究结果的外部有效性，确保研究结果能够适用于全球不同的患者群体。
Frydendal等人的研究为我们提供了全髋关节置换与抗阻力训练在治疗严重髋关节炎中相对疗效的直接比较，强调了个性化治疗计划的重要性。探索非手术治疗在髋关节炎治疗中的作用，为髋关节炎（非终末期）治疗提供一条途径。
Total Hip Replacement or Resistance Training for Severe Hip Osteoarthritis
摘 要
背景
对于重度髋关节骨关节炎，通常建议行全髋关节置换术，但目前缺乏随机试验数据，无法比较该手术与抗阻训练等非手术疗法的效果。
方法
我们开展了一项多中心、随机对照试验，目的是在年龄≥50岁，患重度髋关节骨关节炎且有手术指征的患者中比较全髋关节置换术和抗阻训练。主要结局是从基线到治疗开始后6个月，患者报告的髋关节疼痛和功能发生的变化，采用牛津髋关节评分（Oxford Hip Score，评分范围，0~48，评分较高表示疼痛较轻、功能较好）进行评估。本试验还评估了安全性。
结果
共计109例患者（平均年龄，67.6岁）被随机分配接受全髋关节置换术（53人）或抗阻训练（56人）。在意向性治疗分析中，全髋关节置换组患者的牛津髋关节评分平均提高（表明病情改善）了15.9分，而抗阻训练组患者则提高了4.5分（差异，11.4分；95%置信区间，8.9~14.0；P<0.001）。6个月时，全髋关节置换组5例患者（9%）未接受手术，抗阻训练组12例患者（21%）接受了全髋关节置换术。两组患者在6个月时的严重不良事件发生率相似，其中大部分是全髋关节置换术的已知并发症。
结论
对于年龄≥50岁，患重度髋关节骨关节炎且有手术指征的患者，6个月时，根据患者的报告，与抗阻训练相比，全髋关节置换术使髋关节疼痛实现有临床意义的更大幅减轻，并使髋关节功能改善。（由丹麦风湿病学会[Danish Rheumatism Association]等资助；PROHIP在ClinicalTrials.gov注册号为NCT04070027）。
述评作者
张长青，主任医师、教授、博士生导师。现任市六医院国家骨科医学中心主任，上海交通大学医学院骨科学院院长，上海市创伤骨科临床医学中心主任。任中华医学会显微外科学分会前任主任委员、中国医师协会骨科医师分会副会长、中华医学会骨科分会常委、上海市医学会骨科学分会主任委员。张长青在髋部疾病特别是关节功能重建临床及研究领域积累了丰富经验。
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