The Way to a Patient’s Heart — Vascular Access in Cardiac Arrest
DOI: 10.1056/NEJMe2412901
每年，心肺复苏（CPR）挽救了成千上万人的生命。然而，即使在经验丰富的急救中心，院外心脏骤停患者的总体存活率也仅约10%。在心脏骤停现场实施的干预措施，如早期报警、胸外按压、除颤以及人工呼吸，是最有可能改善预后的关键措施。
多年来，用于药物输注的血管通路在CPR中不可或缺，特别是肾上腺素的使用，可提高循环恢复的机会，增加入院前存活的可能性，因此获得指南推荐。然而，关于在心脏骤停时使用肾上腺素能否让更多患者恢复至良好状态，目前尚无定论；其他药物的有效性证据则更为有限。评估这些药物在临床试验中的效果，首先需确保有一条有效的血管通路。
骨内血管通路是指将穿刺针穿刺入骨松质，为药物进入全身循环的提供了一种替代方法，最早在100年前就被提出。此后，骨内通路系统不断发展，为医护人员提供了一种操作快捷、简单易学的方法。由于有不同的系统可供选择，首次尝试骨内入路的成功率要高于首次尝试外周静脉入路的成功率。然而，骨内通路也存在一些局限，如药物吸收效果可能减弱、输注速度较慢、感染风险增加，以及在骨折或装有假体的患者中不可使用。此外，骨内通路的费用也高于静脉通路。美国心脏学会和欧洲复苏委员会的建议是优先尝试静脉通路，若静脉通路无法建立，再使用骨内通路。
近几年，骨内通路的使用有所增加，但观察性数据和随机试验结果显示其疗效中性甚至更差。因此，有必要开展随机临床试验，对比优选静脉通路还是骨内通路，以确定哪种策略更具优势。
两项独立的随机临床试验——共纳入7,500多名院外心脏骤停患者——其结果现已在《新英格兰医学杂志》在线发表。PARAMEDIC-3试验（在英国进行）和院外心脏骤停静脉通路与骨内通路（IVIO）试验（在丹麦进行）分别比较了在院外心脏骤停急救中首选骨内通路和首选静脉通路的策略。
尽管这两项试验的主要终点不同（PARAMEDIC-3的主要终点为30天存活率，IVIO则关注持续自主循环恢复），但结果却相当一致，具有互补性。两项试验均采用了高标准的方法学设计，偏倚风险较低，唯一的局限是骨内通路抑或静脉通路无法对急救人员和院内人员设盲。心肺复苏标准化和严格的终止复苏流程设计大幅减少了非盲操作带来的偏倚。IVIO试验通过盲法评估神经系统结果，进一步支持了其主要非盲法分析结果的可靠性。PARAMEDIC-3试验虽因提前结束招募而未达计划样本量，但分析显示，这对结果的稳定性影响不大。
这两项试验在设计和结果上相辅相成。PARAMEDIC-3试验规模更大，方法更贴近实际，主要终点关注以患者为中心的30天存活率；而IVIO试验主终点是持续自主循环恢复，尽管在体现“以患者为中心”的理念上略逊一筹，但此种设计可减少样本量。这两项试验均未显示骨内通路或静脉通路在主要终点方面的优势，亚组分析和敏感性分析也一致支持这一结论。两种通路在不良事件发生率上无显著差异，且总体不良事件发生较少。PARAMEDIC-3试验显示静脉通路可能更有利于恢复自主循环，这一结果对获得更佳结局尤为重要。
IVIO试验提供了关于心肺复苏质量的更多细节，两种通路在胸外按压深度和频率、肾上腺素首次使用的时间等方面差异不显著。值得注意的是，PARAMEDIC-3试验的给药时间中位数比IVIO试验多9分钟（24分钟 vs. 15分钟），可能导致了其较低的存活率，这提醒人们应对急救服务的组织方式进行系统评估。另一方面，这一结果表明，骨内通路和静脉通路结果之间的任何差异可能都不是由时间决定的。
综合来看，PARAMEDIC-3和IVIO试验不支持改变现行指南中的静脉优先策略，仅将骨内通路作为辅助。两项试验将证据的确定性从低提升至高，为未来独立的患者层面的荟萃分析、卫生经济学和资源消耗分析提供了宝贵的数据，将为指南和实际操作提供进一步支持。
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