北京时间今晨，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表由复旦大学附属华山医院毛颖教授和海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）刘建民教授等团队合作的MAGIC-MT研究结果，这项大型、开放标签、盲法评估结局的随机对照试验旨在评估脑膜中动脉栓塞术治疗亚急性或慢性硬膜下血肿的疗效和安全性。
MAGIC-MT研究在中国31个中心722例患者中比较辅助性脑膜中动脉栓塞术与常规治疗（根据需要采用钻孔引流术和/或最佳药物治疗），其结果表明辅助性脑膜中动脉栓塞术组的90天内有症状血肿复发或进展（主要结局）发生率与常规治疗组相似（6.7% vs. 9.9%；P=0.10），但前者严重不良事件发生率低（6.7% vs. 11.6%，P=0.02）。
华山医院毛颖教授、顾宇翔教授，上海长海医院杨鹏飞教授、李强副教授为本文共同通讯作者。上海长海医院刘建民教授、华山医院倪伟副主任医师、上海长海医院左乔副教授、华山医院杨恒博士和常州市第一人民医院彭亚教授是本文共同第一作者。
NEJM同期还发表另外两项与MAGIC-MT目标人群和治疗手段相近、主要在美国开展的试验——EMBOLISE和STEM。NEJM配发的社论强调，这三项同期进行的试验代表国际神经介入和神经外科同仁“为研究脑膜中动脉栓塞术作为非急性硬膜下血肿辅助性治疗做出的重要协同努力”。
EMBOLISE研究在美国39个中心400例患者中开展，旨在比较脑膜中动脉栓塞术联合手术（钻孔术或开颅术）或单纯手术治疗亚急性或慢性硬膜下血肿。在脑膜中动脉栓塞术联合手术组中，需要再次手术的血肿复发或进展发生率低于单纯手术组（4.1% vs. 11.3%；P=0.008）。栓塞术联合手术组的90天内死亡率高于单纯手术组（5.1% vs. 3.0；P=0.32）。
STEM研究比较慢性硬膜下血肿患者接受辅助性脑膜中动脉栓塞术与常规治疗后180天时的复合结局（血肿复发或残留；再次手术或手术抢救；或者严重致残性卒中、心肌梗死或因神经系统原因死亡）发生风险。常规治疗包括药物治疗或应用钻孔术或硬膜下血肿负压封闭引流系统（subdural evacuating port system）实施的血肿清除术。栓塞术组的复合结局发生率为16%，而常规治疗组为36%（P=0.001）。栓塞术组的180天内死亡率似乎高于常规治疗组（8% vs. 5%）。
MAGIC-MT、EMBOLISE和STEM三项试验得出了不同的疗效和安全性结果，其原因可能包括辅助性栓塞术时机、患者人群、试验组和对照组治疗方案、结局指标和结局评估时间等存在差异。
NEJM社论指出，综合考虑三项研究，作为无症状非急性硬膜下血肿常规治疗的辅助手段，脑膜中动脉栓塞术在预防血肿复发和进展方面似乎比常规治疗更有优势，但仍需收集更多研究数据，以确定疗效大小和最有可能从辅助治疗中获益的患者队列。
《NEJM医学前沿》特邀上海交通大学医学院附属第一人民医院（上海市第一人民医院）洪波教授和上海交通大学医学院附属仁济医院冯军峰教授点评MAGIC-MT研究。
随着人们生活质量提高和寿命延长，慢性硬膜下血肿（cSDH）的发病率逐年上升，并逐渐成为需要脑部手术治疗的主要疾病之一。预计到2030年，美国的年手术量将达到6万例次[1,2]，发病率和手术量将超过脑肿瘤[3]。
cSDH外科手术的复发再手术率约为7%~27.5%，特别是高龄和使用抗凝药物的患者，这与cSDH发病机制相关。cSDH被认为是各种原因引起硬膜下出血后，由炎症、纤溶和新生血管导致的血液不断渗出过程。这些新生血管形成了血管化的膜性结构，主要由脑膜中动脉（MMA）供血[4]。这一现象引起了学者的关注[5]，人们开始尝试通过MMA介入栓塞术（MMAE）降低术后复发率[6-8]。这些报道和荟萃分析甚至专家共识[3,9,10]支持MMAE的安全性和有效性，但仍然缺乏大型严格临床随机对照试验（RCT）的支持。
《新英格兰医学杂志》（NEJM）今日发表的MAGIC-MT研究是目前已注册的通过MMAE以降低cSDH血肿进展及手术后复发率的研究之一[11,12]。这是一项在中国31家医院开展，对主要结局进行盲法评估的RCT。主要结局是90天内症状性血肿复发或扩大。症状包括头痛、认知损害、失语或构音障碍、共济失调、偏瘫、感觉缺失和癫痫。血肿复发指钻孔引流术后血肿最大厚度超过10毫米或需要再次手术。血肿扩大指血肿最大厚度增加3毫米以上或患者在观察期间需要挽救性手术。
722例症状性非急性硬膜下血肿患者被随机纳入MMAE组（360例，常规治疗+MMAE）和常规治疗组（362例，根据需要接受钻孔引流术、药物治疗或两种治疗）。入组患者的中位年龄是69岁，男性占82.5%，确认有头部外伤病史的占52.5%，诊断时服用抗栓药物的占7.3%。栓塞采用液态材料ONYX，栓塞手术成功率98.3%。78.3%的患者实施了钻孔引流术，在两组中均衡分布。在既接受MMAE也接受钻孔引流术的274例患者中，有273例（99.6%）的栓塞术是在钻孔引流术前完成。
意向性治疗分析显示，MMAE组和常规治疗组的主要结局发生率分别为6.7%和9.9%（P=0.10）。MMAE组的血肿复发率为4.7%，血肿扩大发生率为1.9%，再次手术率为3.1%，常规治疗组分别为5.2%、4.7%和6.4%。在主要结局分析中，两组未见统计学显著差异，即MMAE并未显著减少症状性血肿复发和扩大。在安全性分析方面，MMAE组的严重不良事件发生率为6.7%，显著低于常规治疗组的11.6%（P=0.02）。
虽然MAGIC-MT并未得到MMAE降低血肿复发和扩大发生率的结果，但这是首项验证MMAE科学设想的严格RCT，其他一系列RCT（如EMBOLISE、MEMBRANE、STEM）及荟萃分析值得我们期待。
然而，cSDH患者的临床结局评估尚缺乏公认的量化标准，有必要在今后研究中不断探索总结。我们需要解答的另外一个问题是除了作为钻孔引流术的辅助措施，MMAE在部分患者中是否能替代钻孔引流术[13]，成为一线治疗措施？此外，栓塞材料(液态栓塞剂ONYX、SQUID、n-BCA，颗粒栓塞剂、弹簧圈等)、栓塞方式(分别栓塞MMA的多个分支还是主干栓塞)、栓塞手术的麻醉方式等都是今后的研究关注点。
慢性硬膜下血肿（cSDH）是一种老年人常见的神经系统疾病。对于症状性血肿、影像学提示占位效应明显的cSDH，目前临床首先考虑外科治疗，包括钻孔冲洗、钻孔引流、小骨窗开颅结合内镜手术等等。虽然有诸多相关论文发表，但聚焦手术术式比较的高质量研究稀缺，而手术中冲洗液温度对血肿复发的影响、手术后体位头位作用、手术之外药物治疗（地塞米松、阿托伐他汀）、结合介入治疗（包括本项研究及EMBOLISE、MEMBRANE、STEM）等，已经或者将会提供可靠的临床证据，进一步指导救治。
MAGIC-MT研究是一项全国多中心随机对照试验，人群来源广泛，代表性好，采用了 PROBE（前瞻性、随机、开放标签、盲法终点）设计，全面评估了脑膜中动脉介入栓塞术作为钻孔手术和/或常规治疗之外，是否可以减少非急性硬膜下血肿患者的血肿进展或复发。
根据病情是否需要硬膜下血肿钻孔引流，患者分组为需要钻孔引流组和不需要引流组，随后每组内的患者以1:1的比例随机分配，接受脑膜中动脉栓塞治疗或常规治疗。主要结局是随机化后90天硬膜下血肿进展或复发。MAGIC-MT研究发现脑膜中动脉栓塞的血肿复发或进展的发生率与仅接受常规护理的患者相似。然而，脑膜中动脉栓塞组的严重不良事件（包括死亡）的发生率较低。
未来的研究方向可关注两个方面。
其一，筛选出MMAE潜在获益更明显的慢性硬膜下血肿患者，是下一步需要关注的重点。是否可以通过亚组分析等方法，或者是通过MMAE相关其他研究成果的发表，乃至后期荟萃分析，从试验组筛选出MMAE治疗潜在获益更明显的患者。
其二，本研究中主要结局指标的观察时间窗为90天，设置为90天内硬膜下血肿的症状性复发或进展。从最终的试验数据来看，栓塞组和常规治疗组中在90天内发生了硬膜下血肿的症状复发或进展的比例较低，分别约有 24 名（6.7%）和36 名（9.9%）患者。考虑到亚急性和慢性硬膜下血肿患者的疾病自然史特点，未来可考虑进一步延长观察周期，不仅能增加所观察到的结局事件数，延长安全性事件的观察时间窗，也可能在一定程度上使得中脑膜动脉栓塞的疗效表达更加充分，更能反映出其治疗优势。
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