北京时间16日深夜，在美国芝加哥举行的2024年美国心脏学会（AHA）科学会议最新重磅研究（Late Breaking Science）环节，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长宁光院士报告了其团队在中国开展的2型糖尿病合并高血压患者接受强化或常规降压治疗的全国多中心、前瞻性随机对照试验BPROAD研究结果，证实强化降压治疗可将这部分患者发生主要心血管不良事件风险降低21%。
最新重磅研究环节是年会最受关注的会议，而宁光院士是本次年会该环节第一个报告人。BPROAD研究结果同步在线发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。![]()
上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授、徐瑜教授、美国得克萨斯大学西南医学中心何江教授以及上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士是本文共同通讯作者，上海交通大学医学院附属瑞金医院毕宇芳教授、李勉副研究员、大同市第三人民医院刘艳副主任医师、娄底市第一人民医院李婷芝主任医师、上海交通大学医学院附属瑞金医院陆洁莉教授以及南昌市第三医院段鹏主任医师是本文共同第一作者。《NEJM医学前沿》特邀北京大学临床医学研究所武阳丰教授解读此项研究。全文翻译即将上线，敬请关注《NEJM医学前沿》官网。![]()
武阳丰
北京大学临床医学研究所
BPROAD（Blood Pressure Control
Target in Diabetes）研究是一项在2型糖尿病患者中开展的随机分组、盲评结局、1:1平行对照设计的临床试验[1]。研究目的是探讨强化降压（目标收缩压<120 mm Hg）与常规降压（目标收缩压<140 mm Hg）相比，对该人群主要心血管事件发生风险的影响。该研究在中国145个临床中心进行，共纳入12,821名年龄≥50岁、收缩压升高且心血管风险增加的2型糖尿病患者。患者随机分配到强化降压组（n=6414）或常规降压组（n=6407），最长随访时间为5年。研究的主要结局是主要心血管事件，包括非致死性卒中、非致死性心肌梗死、因心力衰竭接受治疗或住院和心血管死亡。1）血压控制：在1年后，强化降压组的平均收缩压为121.6 mm Hg（中位数，118.3 mm Hg），而常规降压组为133.2 mm Hg（135.0 mm Hg）。![]()
2）心血管事件：在中位随访4.2年期间，强化降压组主要心血管事件发生率为1.65/100人-年，而常规降压组为2.09/100人-年（HR，0.79；95% CI，0.69~0.90；P<0.001）。![]()
3）安全性：两组之间严重不良事件的发生率相似，但强化降压组症状性低血压（0.1% vs. <0.1%; P=0.05）和高钾血症（2.8% vs. 2.0%;
P=0.003）的发生率更高。既往探讨血压控制目标的研究已有多项。其中，ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk
in Diabetes）试验是唯一一项在2型糖尿病患者中比较了强化降压（<120 mm Hg）与常规降压（<140 mm Hg）的随机对照试验。与BPROAD研究不同的是，ACCORD研究同时比较了强化降糖（糖化血红蛋白<6.0 mg/dl）与常规降糖（糖化血红蛋白维持在7.0~7.9 mg/dl）的效果，且还对强化降脂（他汀联合贝特）与常规降脂（单用他汀）的益处进行比较。ACCORD是一项并联2个2×2析因设计的临床试验，在美国和加拿大的77家中心开展，计划随访4~8年（平均5.6年），以首次发作的主要心血管病事件为主要终点。研究计划将1万名参与者首先随机分为强化降糖组和常规降糖组，再将其中有中度以上血脂异常的5800人随机分为强化降脂组（他汀+贝特）和非强化降脂组（他汀+安慰剂），将收缩压≥130 mmHg的另外4200人随机分为强化降压组和常规降压组。ACCORD研究于2001年开始，在距离计划结束日期还有18个月时，期中分析发现强化降糖组的死亡率已明显高于常规降糖组（14/1000人-年vs. 11/1000人-年）。出于伦理方面的原因，此后一律改为常规降糖治疗。ACCORD-强化降压部分实际入组4733名糖尿病合并高血压患者，随访4.7年。研究期间，强化降压组和常规降压组的平均收缩压分别为119.3 mm Hg和133.5 mm Hg；两组间主要终点主要心血管病事件发生风险（HR，0.88；95% CI，0.73~1.06）无统计学差异，未能证明强化降压在糖尿病患者中取得获益。此外，严重不良事件发生率在强化降压组中更高（0.33% vs. 0.13%；P<0.001）。为何BPROAD研究得出与ACCORD强化降压试验不同的结果？我们应该相信哪项试验结果？让我们从人群选择、试验设计及治疗背景等方面进一步了解二者的异同。两项研究均入组收缩压≥130 mmHg的参与者，基线（140/76 mmHg vs. 139/76 mmHg）和随访期间（见上）平均血压均相近，年龄、性别也接近。但ACCORD研究的参与者中无亚裔人群，且平均体质指数（32.2 kg/m2vs. 26.7 kg/m2）、糖化血红蛋白（8.3% vs. 7.6%）、总胆固醇（193 mg/dl vs. 158 mg/dl）、低密度脂蛋白胆固醇（110 mg/dl
vs. 84 mg/dl）、甘油三酯（147 mg/dl vs. 130 mg/dl）均明显高于BPROAD研究，但降压药物使用率低于BPROAD研究（87% vs. 99%）。显然ACCORD研究参与者的主要心血管病事件发生风险更高，而药物治疗强度不如BPROAD研究。两项研究的对照组心血管疾病事件发生率均为2.09%，这应当仅仅是巧合而已。ACCORD强化降压试验是2×2析因设计。尽管采取了随机分组，但由于两种干预均无法采取盲法，因此强化降糖和强化降压两种干预不可避免会产生一些交互作用。特别是ACCORD的强化降糖干预不仅未能获益，反而增加了死亡风险，此时由于交互作用的存在，强化降压的效果评估和结果解读变得更加复杂。BPROAD研究在设计上避免了这种交互作用，两组基线时均有超过98%的参与者接受降糖治疗，其中大约一半使用胰岛素；研究期间干预组和对照组均遵循当前临床指南对血糖进行标准管理。这些措施大大简化了研究的复杂程度，增强了两组的可比性，从而使结果更加真实可信。此外，由于ACCORD研究主要终点主要心血管病事件实际发生率明显低于设计研究时估计的发生率（2.09%
vs. 4.0%），因此导致了ACCORD强化降压试验的统计学功效不足，发生Ⅱ类错误（也就是实际有效，而研究得出无效结果）的机会没能得到有效控制。相比之下，BPROAD研究纳入12,000例参与者，研究中常规降压组主要终点的实际发生率与预估发生率（2.0%）几乎相同，研究的统计学功效高达90%，有效降低了发生Ⅱ类错误的机会。两相比较，显然BPROAD研究结果更加可信。除了ACCORD研究和BPROAD研究外，还有其他几项大规模、多中心随机对照临床试验先后对强化降压的获益和安全性进行过研究。尽管这些研究不是专门针对糖尿病人群，但其研究结果对于回答糖尿病合并高血压人群是否需要强化降压应该有较大的参考价值。其中，SPRINT（Systolic Blood Pressure Intervention
Trial）试验在非糖尿病的高血压患者中比较了强化降压（<120 mm Hg）与常规降压（<140 mm Hg）对心血管事件的影响。SPRINT研究纳入了9361名年龄在50岁及以上、没有糖尿病、收缩压在130~180 mm Hg之间的高血压患者，且至少有一项额外的心血管危险因素（如吸烟、总胆固醇水平高、心血管疾病家族史等）。在研究期间，强化降压组和常规降压组的平均收缩压分别为121∙5 mm Hg 和 136∙2 mm Hg；与常规降压组相比，强化降压组的主要心血管事件风险降低了25%（HR，0.75；95% CI，0.64~0.89）。这一结果表明，对于非糖尿病的高危高血压患者，强化降压是有益的。研究的局限性主要是参与者以白种人和非洲裔美国人为主，可能限制了研究结果在其他种族和地区人群中的普适性。ESPRIT（Effects of Intensive
Systolic Blood Pressure Lowering Treatment in Reducing Risk of Vascular Events）试验在中国开展，纳入了11255名高血压患者。这些患者的年龄在50岁以上，且至少有一个额外的心血管疾病风险因素，如吸烟、高血压家族史、血脂异常等。与SPRINT研究的主要差别是其参与者不仅包括无糖尿病的患者和也包括了有糖尿病的患者。两项研究均采取随机、开放标签、盲评终点的设计，所比较的干预强度也相同（强化降压组目标收缩压<120 mm Hg，标准降压组目标收缩压<140 mm Hg）。在研究期间，强化降压组和常规降压组的平均收缩压分别为119∙1 mm Hg和134∙8 mm Hg；强化降压组的主要血管事件风险比常规降压组降低了12%（HR，0∙88；95% CI，0∙78~0∙99；P=0∙028）。在糖尿病患者亚组中，尽管风险降低的趋势相似，但并未达到统计学意义。这表明强化降压可能对所有高血压患者（包括糖尿病患者）都有益处。受新冠疫情的影响，强化降压组的血压目标达标时间比预计时间推迟，这可能影响了干预效果。STEP（Strategy of Blood
Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients）研究入组8511名60岁及以上的老年高血压患者。该研究试图比较的两个降压策略与SPRINT和ESPRINT略有不同：强化降压组目标收缩压110~<130 mm Hg，常规降压组目标收缩压130~<150 mm
Hg。在研究期间，强化降压组和常规降压组的平均收缩压分别为126∙7 mm Hg和135∙9 mm Hg；强化降压较常规降压使患者主要复合终点发生率显著降低26%（HR，0.74；95% CI，0.60~0.92；P=0.007）。其中，卒中和急性冠脉综合征风险均显著降低33%，急性失代偿性心衰风险显著降低73%，主要不良心脏事件和心血管死亡风险均显著降低28%，同时不增加肾脏损伤的风险。STEP研究结果表明在中国老年高血压患者中，强化降压可降低心血管事件的发生率，同时不增加治疗带来的风险，达到较好的临床结局。上述三项研究除了SPRINT外，另外两项或多或少包括了糖尿病患者。这些研究中参与者的共同特点是均有高血压，研究结果也一致显示强化降压相比常规降压能够使患者明显获益。这些研究的结果支持在更广泛的高血压患者群体（包括糖尿病患者）中实施更严格的血压控制策略，强调了降低血压对预防心血管事件的重要性。综上所述， BPROAD研究首次在2型糖尿病合并高血压患者中证实，强化降压相比常规降压能够更有效降低主要心血管病事件发生风险。研究设计简单直接，参与者血糖控制遵循当前临床指南，避免了血糖控制对血压控制效果的干扰。样本量超过12,000名患者，为研究结果提供了强大的统计学功效。该研究为2型糖尿病患者的血压控制提供了新的证据，强化降压策略能够显著降低2型糖尿病患者的主要心血管事件风险。这对于临床医生、患者以及公共卫生政策制定者都具有重要意义，并可能改变未来的治疗指南和实践。
1. Bi
Y, Li M, Liu Y, et al., for the BPROAD Research Group. Intensive Blood-Pressure
Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024 November 16. (Epub
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