水豆
（水凝胶爱豆之简称）
本文主要内容源自 Hong GW, Kim SB, Park SY, Wan J, Yi KH. Why do marionette lines appear? Exploring the anatomical perspectives and role of thread-based interventions. Skin Res Technol. 2024 Apr;30(4):e13676. doi: 10.1111/srt.13676. PMID: 38572585; PMCID: PMC10993050.木偶纹也被称为嘴角沟纹（melomental folds），是面部衰老的结果，表现为源自嘴角的向下弯曲的皱纹。- 在白种人或非洲人后裔中，明显存在紧凑的小丘结构，即面部肌肉汇聚形成的小型肌肉组织，主要位于口腔颊突处或其上方。
- 相反，在包括韩国人在内的东亚人群中，这个结构通常位于嘴角外侧约11毫米和下侧约9毫米处，称为“蜗轴区”。
- 因此，这些人口中的个体通常表现出一种自然倾向，即口腔颊突在视觉上倾向于下降，即使在中性面部状态下也是如此——这一特征比在西方血统的个体中观察到的更为明显。
这种固有的解剖结构往往导致在衰老过程中口腔连合周围更容易出现明显的下垂（图1）。此外，在组成蜗轴区的肌肉中，位于最表层的降口角肌以及位于中间深度的口轮匝肌的浅层和深层由于深度不同而造成分层。![]()
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图2. 围绕口周区域的真皮厚度差异。
脸颊和下唇区域之间的浅表解剖边界的划定，被称为脸颊——下巴皱褶或唇沟，随着这两个区域之间可识别的组织厚度差异的加剧，变得更加明显。这种差异的加剧导致嘴部周围的下垂褶皱更加突出，传达出一种忧郁或阴沉的表情（图3）。![]()
图3. 唇缘褶皱和木偶纹的描绘。
随着年龄的增长，唇周褶皱会因各种因素而加深，使皱纹线向下颌骨边界延伸。延伸的褶皱位于下颌角的前方，与上方突出的组织不同，往往会逐渐缩小，从而形成下颌角前沟。这种特殊的皱纹形态类似于欧洲木偶戏中流行的木偶的嘴部轮廓，俗称“木偶纹”。此外，“静态唇下颌褶皱”这一术语也被使用，因为即使在无表情的脸部，它也是一种从嘴部周围斜向延伸至下颌角的皱纹（图4）。
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图4. 代表木偶纹特征的主要临床表现。
导致木偶纹形成的因素包括：上颌骨和下颌骨吸收、重力导致向下移位、降口角肌下深层脂肪层减少、降口角肌本身受压、下颌韧带的系带效应、多余皮肤和结缔组织下垂以及下颌和颊脂垫下垂。根据根本原因，可能需要采取综合治疗策略。
处理木偶纹的干预措施不仅包括注射填充剂，还包括处理木偶纹前方的凹陷区域和下颌骨边界线的不平整，包括下颌角前沟。- 这些干预措施可能包括注射肉毒杆菌神经毒素，以改善由于降口角肌收缩造成的口角凹陷。
- 旨在减少突出的下颌和颊脂垫体积的手术或外科手术，或通过牵拉下垂的皮肤、脂肪和周围组织来收紧和平滑口周区域的提拉线等技术，也是可行的选择。
- 此外，丰盈填充剂可以帮助淡化嘴角周围皮肤形成的细纹，同时紧致皮肤，减少面部表情时的褶皱（图5）。
在各种手术中，肉毒杆菌神经毒素能削弱降口角肌，有助于减少作用于口角的向下力量。这种作用可减轻嘴角下方所受的压力，从而有可能帮助线提升术回缩嘴角皱褶上方的松弛组织。此外，目前肉毒杆菌神经毒素手术的趋势还包括通过稍微减轻肌肉的向下牵拉作用来维持面部上下平衡的技术，从而产生类似微微一笑的相对愉悦的表情。
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图5. 涉及增加亚木偶纹区域的干预。已在木偶纹下方插入两个体积线（Licellvi Jamber F[JWorld有限公司]或countourel Jamber F[Croma Pharma有限公司]）被插入木偶纹下方进行矫正。在针对木偶纹和下颌线提升手术中，应注意针头或套管所接触到的嘴角周围的血管和神经。锯齿线反向技术用于处理向下颌线倾斜的木偶纹和突出的下颌脂肪，它利用一个朝向耳朵的矢量，垂直于褶皱的方向。锯齿线插入的切入点位于下颌脂肪下缘附近，垂直对准木偶线上方。最佳的固定点是靠近耳朵反螺旋的颞筋膜附近，或在耳廓前方的洛尔筋膜周围，大约在耳朵的中段（图6）。
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图6. 采用I型双向锯齿线的反向技术的锚固点的确定和建立。在进针点穿刺后，医生用左手抬高下颌脂肪，然后插入插管。插管沿着线的预定矢量，穿过隆起的下颌脂肪下部，复制反向木偶纹手术中使用的方法。在外侧脸部，医生会沿着厚实的表层肌肉神经系统（SMAS）层进行操作。从面部前侧过渡到面部外侧时，特别是在眼眶外侧缘垂直线以外的位置，当插管穿过时，较致密的SMAS可能会带来更僵硬的感觉。在将套管引入进入点并与目标组织接触时，目的是有效地将下颌脂肪整体卷入。- 如果插管插入过深并指向颊脂垫，就有可能无意中接近口腔粘膜。必须防止插管尖端过度向下。建议采用的方法是轻轻握住隆起的下颌脂肪，小心地将插管尖端导入脂肪中，产生一种被包裹的感觉。
用手指操作下颌脂肪时，必须充分抬高木偶纹前的脂肪和皮肤。口角下方区域受口腔运动的影响很小；因此，即使进入点相对于木偶纹略微偏内，保持线路径的正确方向和深度也不会在术后造成重大问题（图7）。
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图7. 可以使用多种方法矫正木偶纹，如从上到下法、反向技术和使用固定线。反向法采用I型齿状线来处理木偶纹，为切入点和路径提供了具体指导。上太阳穴的治疗主要采用反向技术，使用Bluerose Forte L（Hugel公司）、Licellvi X（JWorld 有限公司）或countourel ultra（Croma Pharma GmbH公司），然后二次使用以抬高木偶纹（A）。使用Bluerose Multi（Hugel, Inc.）、Licellvi Max （JWorld Co., Ltd.）或 countourel max （Croma Pharma GmbH）进行固定。一名32岁的女性在接受线雕提升治疗前（C）和治疗后（D）。当患者采取仰卧姿势，下巴略微抬高时，医生会观察到木偶纹以上的组织向耳朵方向抬起。
在这种姿势下，专用的反向锯齿线从指定的入口处插入，线的粗细根据皱纹的严重程度、皮肤厚度和嘴部周围的活动范围来决定。在倒刺线穿过的区域内，存在垂直定位的纤维组织，即“颌面—皮肤韧带”。这些韧带与脸部外侧的浅层肌腱膜系统（SMAS）一起，是倒刺线的固定点。因此，这些纤维组织的参与增强了组织动员效果，并延长了线所诱导的保持时间。通过将木偶纹以外的松弛组织向上移位，使嘴角的整体形状上扬，从而减轻坚韧组织和松弛组织之间的折叠线。使用丰盈线的交叉技术需要在木偶纹的内侧创建一个进入点。从下往上垂直于木偶纹插入，可让木偶纹下厚组织内的丰盈线起到支撑基底的作用。这有利于丰盈线的上部对木偶纹上方松弛的皮肤组织施加压力并将其提升。如图所示，通过在木偶纹的垂直方向上有策略地放置几条丰盈线，与胶原蛋白的生成保持一致，从而使皱纹区域上方松弛的皮肤组织变得更加紧致（图8）。这一过程可减轻嘴角周围的皮肤在嘴唇运动时受面部肌肉挤压和折叠的程度，从而最大限度地减少褶皱的出现。
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图8. 采用丰盈PDO线治疗木偶纹的交叉技术的插入部位和轨迹指南。使用的线是Licellvi Jamber F（JWorld有限公司）或countourel Jamber F（Croma Pharma有限公司）。正面图（A）和侧面图（B）。一名47岁的女性在接受提拉线治疗前（C）和治疗后（D）。
在当今的美容诊所中，使用可吸收线的无结线提升越来越受欢迎。然而，这种手术的一个显著局限是它只适用于中度松弛的面部组织。受面部解剖和衰老的影响，木偶纹的形成会导致嘴部周围出现明显的下垂。这些纹路与肌肉成分和组织深度差异等各种因素有关，导致外观下垂，就像木偶的嘴巴一样。解决这些纹路通常需要采用微创手术的综合方法，例如线雕提升和填充，以减少下垂并改善面部外观。侧重于特定解剖学考虑因素的技术和仔细插入线的方法已显示出有望有效治疗和尽量减少这些纹路，并降低风险和改善效果。可吸收线提拉术的有利解剖特征包括低体重指数、最小的软组织丰满度、坚固的下层骨骼结构支撑以及良好的皮肤质量。相反，肥胖和软组织较厚的个体往往效果较差，因此需要谨慎选择患者，以获得最佳效果。- 要解决严重的皮肤松弛问题，沿着脸颊多插入1到3根锯齿线是有效的。
- 同时，为了解决更多的木偶纹和提升下巴，在垂直于下巴线的位置多使用3至5根锯齿线会产生更佳的效果。
PDO线雕技术因其无切口的特性，具有避免全身麻醉和疤痕等优点。它在治疗特定患者群体的面部纹理不均匀、面中部松弛和轻度至中度下颌线方面显示出疗效。利用PDO线进行面部年轻化和提拉美容被认为是一种安全的方法。
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