颈部年轻化综合治疗的黄金方案

1 | 介绍

• 从表层到深层，颈部各层包括皮肤、皮下脂肪或颈阔肌前脂肪、颈阔肌、肌底脂肪、颈深筋膜、二腹肌和颌下腺。
• 虽然衰老可能发生在所有组织中，但每个结构和个体与衰老相关的变化的起始时间和速度可能有所不同。
• 皮肤中胶原蛋白和弹性蛋白含量的减少可归因于合成减少和基质金属蛋白酶（MMPs）的过度分解。
• 老化皮肤中的弹性蛋白钙化程度较高，弹性蛋白纤维也会随之退化。
• 有些肌肉可能会因为终生过度活动而变得更加强壮，因此肌肉收缩会迫使皮肤沿着同一凹槽反复折叠，导致暂时性皱纹转变为持久性皱纹。

• 例如，尽管颈阔肌在颈部横纹的形成和面部轮廓的塑造中起着重要作用，但仅仅使用肉毒杆菌毒素通常不足以达到理想的美容效果。
• 此外，颈部治疗通常需要多次注射和疗程。
• 联合使用美容疗法不仅能提高整体疗效，缩短见效时间，还能提高患者的满意度，尤其是在当前 "不耐烦的患者"和数字化时代，患者要求即时的医疗保健服务。

因此，我们试图在此描述15个临床病例，展示在同一注射器中稀释羟基磷灰石钙、肉毒杆菌毒素和内聚透明质酸，并在同一疗程中注射的颈部年轻化方法。

2 | 具体的治疗方法

用2毫升无菌生理盐水稀释一小瓶100 IU肉毒毒素（IncoBonTA；Xeomin®，Merz Pharmaceuticals GmbH，德国法兰克福）。

图1.  稀释和注射方案：将一注射器CPM-HA-Belotero Balance® Lido（1mL）、一注射器羟基磷灰石钙-Radiesse®（1.5mL）和0.5mL（25U）稀释的Incobotulinum toxin（100U 瓶：2mL无菌生理盐水）以及3 mL无菌生理盐水转移到10cc注射器中，使用内螺纹转移适配器，最终容量为6 mL，CaHA稀释度为1:3。注射器之间至少要进行20次相互传递，以确保产品的均匀性。建议的注射技术：逆行线性扇形模式，在皮下平面的下颌骨区域和颈部外侧。

• CPM-HA利多卡因已含有2%的利多卡因，因此无需使用利多卡因作为稀释剂或额外的注射麻醉剂。
• 不过，可在整个治疗区域局部涂抹利多卡因乳膏，也可在进入点注射含肾上腺素的2%利多卡因，为患者提供额外的舒适感。

• 颈阔肌起源于三角外筋膜，穿过下颌骨边界，与上部的浅层肌肉神经系统（SMAS）相连，将颈部浅层皮下脂肪和深层结构分隔开来。
• 由于颈浅筋膜位于颈阔肌上，因此要想获得皮下脂肪剥离的无血管平面，保护该筋膜的完整性至关重要。
• 颈部脂肪区可分为：颈阔肌上脂肪区（浅层，位于颈阔肌和皮肤之间），脂肪含量最多；板下脂肪区；以及深层脂肪区，脂肪含量最少，位于二腹前腺和颌下腺的深部。

• 前三角是我们关注的焦点，其下部以锁骨和外凹为界，上部以下巴和下颌角为界，侧面以胸锁乳突肌为界。
• 注射时必须避开几个危险区域：在颈部后三角区，大耳廓神经和颈外静脉都沿着胸锁乳突肌的外侧运行，而胸锁乳突肌没有被颈阔肌覆盖，位于胸锁乳突肌中横腹部，外耳道下约6.5厘米处（图3）。
• 此外，浅静脉、颈静脉前静脉和颈静脉外静脉及其支流也在颈部前外侧的颈阔肌下方游走。
• 面神经的颈部分支从腮腺下部流出，平面从腮腺-腮腺筋膜深部变为肌底膜下平面，以支配颈阔肌，而下颌边缘神经应避开下颌角至口角周围的区域，即下颌骨上方1厘米和下方2厘米处。

3 | 结果

• 共有15名患者入选，均为女性，年龄在41至75岁之间（中位年龄为53岁），Fitzpatrick光型为I-III型。

• 无相关病史报告（如过敏史、荨麻疹或血管性水肿、神经系统疾病报告[如重症肌无力、多发性硬化、眼睑下垂等，或贝尔氏麻痹或Eaton-Lambert综合征]、糖尿病或结缔组织疾病；存在增生性疤痕或瘢痕疙瘩；待治疗部位存在活动性感染或炎症过程；或在过去12个月内进行过注射手术或面部或颈部手术）。
• 基线时，46.6%的患者被评估为颈部皮肤严重松弛（5级评分），26.6%的患者被评估为轻度松弛，20%的患者被评估为中度松弛，只有1名患者被评估为极度松弛。
• 在注射后4个月的评估中，93.3%的患者在研究人员的5级评分中至少有1级的改善。有1名患者在整个随访期间没有任何改善。
• 15天后，可观察到提拉效果，皮肤质量、横纹和松弛情况逐渐改善，直至120天（颈部皮肤松弛程度5级评分表中的1级）。

• 没有严重不良反应的报告，大多数不良反应被认为是轻微和短暂的（100%的患者出现注射部位瘀斑）。

4 | 讨论

• 在一项同卵双胞胎病例研究中，与未接受治疗的双胞胎相比，定期接受A型肉毒毒素治疗可防止出现继发性肌肉长期收缩导致的眉间纹和眼角纹。
• 此外，通过多次皮下注射肉毒毒素，专门削弱附着在真皮层的肌肉浅层纤维，可抚平水平皱纹、改善皮肤质地、颈部垂直带以及颈椎角的轮廓。
• 肉毒毒素浅层注射的优势还在于避免了毒素向颈部深层结构的不必要扩散，最大程度地减少了颈部肌肉无力、发音障碍和吞咽困难等不良反应。

• 尽管透明质酸（HA）可以通过对周围组织的机械拉伸来诱导新胶原生成，但与透明质酸相比，CaHA能更积极地重塑细胞外基质，增加胶原蛋白和弹性蛋白的合成。
• CaHA微球似乎是一种再生支架，可促进新组织的形成、成纤维细胞的粘附和活化，从而导致新胶原生成过程，其中I型胶原逐渐取代III型胶原，在4个月内达到高峰，9个月后趋于稳定。
• 免疫组化数据显示，在颈部和肩部注射超稀释CaHA（1:2-1:6）后，I型和III型胶原蛋白明显增加，这与皮肤弹性和柔韧性的改善（通过切口测量法评估）以及真皮厚度的增加（通过超声波评估）相关。

• 由于CPM-HA具有低粘度模量和弹性模量以及高tan delta的流变特性，因此是避免廷德尔效应和肿块的理想选择，尤其是在缺乏脂肪组织的前颈部。
• 在为期40周的跟踪研究中，观察到颈部水平皱纹患者注射CPM-HA后皱纹强度明显改善。

• 此前曾有报道称，在一组134名患者中，使用CaHA和凝聚性多糖化基质HA（CaHA：CPM-HA）混合剂是安全的，随访时间为1年，耳后部位6个月的皮肤活检显示真皮胶原束增加，但没有炎症。
• 也有报道称，在眼周和眼睑部位使用ABO毒素、2%利多卡因加1:100000肾上腺素和HA（Perlane，Medicis，Scottsdale，AZ）的“鸡尾酒”疗法，其疗效和安全性都没有打折扣（图4）。

• 15天后下颌区域的提升很可能是由于IncoBonTA对骨骺的作用。
• 1个月后，由于CaHA诱导的再生途径，可以观察到一些改善。
• 4个月后，由于CaHA诱导的新胶原蛋白生成达到预期的高峰，效果更好（图4-6）。

• 我们的研究存在局限性，因为它是单中心研究，缺乏头对头对照，而且评估是由研究者进行的。
• 尽管如此，临床结果和几乎无不良反应的结果表明，建议的联合混合物可能是安全有效的颈部年轻化疗法。

图4.  62岁女性。基线（A、D、G）、15天（B、E、H）和治疗4个月后（C、F、I）使用Vectra软件拍摄的图像。

图5.  50岁女性。使用Vectra软件拍摄的基线（A、E、I）、15天（B、F、J）、4个月（C、G、K）和治疗疗程后7个月（D、H、L）的图像。

图6.  75岁女性。基线（A）和治疗疗程后5个月（B）的图像。

5 | 结论

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