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今天给大家分享的是关于《色素性激光（皮秒、纳秒）治疗表皮斑的规范化操作流程及注意事项》。
注意：本文内容不是来自品牌方，是基于色素性激光的原理、色斑的特性及我的临床经验总结而成。肯定会有错漏之处。
请发现错、漏的朋友，在留言区留言指出，谢谢支持。
一、皮秒激光 VS 纳秒（调Q激光）
皮秒激光最早是为了更好的去除文身而开发的，后逐渐扩大适应证到各种色斑。
皮秒（ps），纳秒（ns）指的是脉宽，即脉冲持续时间。
目前可用的设备，皮秒比纳秒调Q设备脉宽缩短10倍以上。
受篇幅所限，本文仅以雀斑、日光性雀斑样痣两种表皮斑作为代表来介绍色素性激光的规范化操作流程。
皮秒激光的优势是可以把色素颗粒击的更碎，从而更容易被代谢排出。
不同皮秒设备的波长、脉宽不同，还有其他一些设备本身的特性。
皮秒激光优于纳秒激光的另外一个重要优势是，可以达到用相对更低的能量密度达到与纳秒激光一样的疗效。此时，由于使用的能量密度较低，理论上不良反应的发生率及程度优于纳秒激光。
二、色素性激光爆破表皮斑规范化操作流程
（1）术前
虽然对于规范化操作色素性激光，最重要的是观察“终点反应”。
但如果医生只知道“终点反应”，不知道其他影响疗效及不良反应的因素。
尤其是忽视术前评估、术后处理，一定会出各种各样的问题。
我们先来介绍一下在术前面诊阶段我们需要关注哪些重要内容。
① 正确诊断
正确诊断是针对性治疗的前提，例如雀斑和雀斑样痣，有时可能出现误诊。
且对于不防晒者，可出现雀斑和雀斑样痣混合存在的情况。
② 了解色斑的特性
雀斑是一种遗传性色斑，发病率高。雀斑在选择合适参数设置时，相对不容易出现炎症后色素沉着（PIH）。
而日光性雀斑样痣是一种光老化斑。紫外线不仅仅会晒出斑来，还会导致色斑底层（真皮层）红斑、血管扩张。
因而，治疗日光性雀斑样痣比治疗雀斑更容易出现色沉。
③ 了解术后色沉的风险因素
术后色沉的风险因素主要与黑素细胞活跃度和患者是否色沉体质，以及患者的创伤愈合能力相关。
多数医生都知道，深肤色者，色沉风险高。
但千万不要认为皮肤相对白的人群，就不容易遗留色沉。
因为在中国人中，很少有特别白的Ⅰ、Ⅱ型皮肤。
而亚洲人的Ⅲ、Ⅳ型皮肤，其色沉风险远远高于欧美白种人的Ⅰ、Ⅱ型皮肤。
此外，目前国内使用的美国进口的皮秒设备，在研发时，并未考虑到亚洲人黄皮肤的应用于白种人的差异。
因此，有韩国学者提出，对于亚洲黄种人来说，应当把所有患者都看做容易遗留色沉的人群，小心注意每一个细节。
此外，皮肤干燥也是遗留PIH的风险因素。因为，皮肤干燥通常会伴有皮肤屏障功能受损。
④ 术前面诊流程
1、拍摄思图、VISIA等图像检测照片
2、医生肉眼观察患者色斑的形态、分布部位等各项特征。（每种色斑都有其各自特征，这里就不展开说了）。
3、询问患者病史，包括防晒史，护肤史（如是否有过度清洁破坏皮肤屏障的情况）。是否敏感肌。前期治疗史、家族史。
询问病史非常重要，是排除激光祛斑绝对禁忌证的关键。
同时，也可预判患者术后出现PIH的风险。
4、提前告知患者术后防晒的重要性，术后不能严格防晒者，可拒绝为其治疗。
5、医生观察思图不同光源的6张图，并进行综合分析判断。
重点关注：
色斑的颜色深浅、色斑边界是否清楚、表皮斑底层是否合并有黄褐斑、表皮斑底层是否有因日晒导致的明显肤色暗沉、表皮斑底层是否有红斑、血管扩张。
另外，还需观察，患者的表皮斑是否曾经治疗过，是否已经形成色素沉着或色素脱失。
（2）术中
这部分内容想来是医美医生最关注的内容，但请不要忽视术前评估及术后护理。
① 了解设备特性，校准设备并判断设备输出能量的准确性
超皮秒（picoway）虽然脉宽短于蜂巢皮秒（picosure）。
但在使用过程中发现，超皮秒设备的总体输出功率（能量）偏高。
我们都知道的是，激光设备在使用一段时间后会出现能量衰减。
因此，当设备衰减明显时，会请厂家工程师来进行重新维护、校准。
在厂家重新校准后，设备能量反而会偏高。
因此，强烈建议在设置参数前，医生在自己前臂等部位进行光斑测试，以判断选的能量密度实际作用在皮肤上时是偏弱还是偏强。
另外，在操作蜂巢皮秒（picosure）爆破表皮斑时，需要使用变焦手具。
其变焦方式为旋转手具选择光斑大小及对应的能量。
此时，要注意，当选择好光斑及能量后，容易因误触碰导致手具旋转，能量变化（这可以说是设备设计的一个bug）。
② 术中终点反应
对于爆破表皮斑来说，皮秒激光的终点反应应当是灰白，而不是霜白。
当色斑颜色较淡时，也可以色斑颜色加深、皮肤红肿为终点反应，一定不要打到色斑明显变白。
图源：picoway课件
而纳秒调Q激光的终点反应通常为“霜白”。
实际上，纳秒调Q激光爆破表皮斑时很容易出现“霜白”的终点反应。
但“霜白”在某些容易色沉的表皮斑，并不是最佳的终点反应。
例如日光性雀斑样痣，由于色斑底层存在红斑和血管扩张，非常容易导致激光术后PIH。这是因为，炎症细胞和炎症细胞因子主要来自血管中。
日本学者曾经做过694nm、532nm调Q激光治疗日光性雀斑样痣根据终点反应调节能量来预防PIH的临床研究。
该临床研究结果显示，在使用694nm 较高能量，终点反应为“霜白”时，PIH的发生率约为33%。而以灰白或红肿为终点反应时。PIH的发生率约为7%。
在使用532nm 较高能量，终点反应为“霜白”时，PIH的发生率约为23%。而以灰白或红肿为终点反应时。PIH的发生率约为8%。
a,b,c：霜白终点反应组 d,e,f：非霜白组（694nm红宝石激光）
上排：霜白终点反应组 下排：灰白组（532 nm激光）
那么，对于纳秒调Q激光到底应当怎样选择终点反应呢？
首先，我们需要知道，影响终点反应的因素。
包括了：色斑的颜色（靶色基的多少），激光能量密度的高低，脉宽的宽窄，尤其是能量密度/脉宽的峰值功率。
另外，我们需要知道雀斑相对不容易遗留色沉，而日光性雀斑样痣非常容易遗留色沉。
对于纳秒调Q激光在治疗雀斑时，可以明显“霜白”为终点反应。
但对于日光性雀斑样痣，应当以“轻微变白”为终点反应。
且应当注意色斑周围的皮肤红肿反应。皮肤红肿越严重，越容易遗留色沉。
对于雀斑和日光性雀斑样痣，也包括单纯性雀斑样痣，一定不要打到紫癜、渗血，否则，遗留色沉的风险非常高。
另外，不可随意叠加脉冲。也就是说，尽量一遍过。
更不可以随意抬高手具。
我们一定不要追求，一次治疗就清除皮损（注意提前向患者交待）。
对于色泽偏浅的雀斑或者经治疗后雀斑的颜色变浅，我们一定要知道并告知患者：
雀斑不能根治，雀斑的治疗目标不是根除，而是使其变浅，在社交距离（约1米）看不清楚为宜。
当治疗浅色雀斑，使用较高的能量密度（无论皮秒还是纳秒），依然打不出终点反应时，不要使用抬高手具的方法。对雀斑的治疗应适可而止。
（3）术后
术后的即刻处理及居家护理，对于预防色沉非常重要。
术后应常规冰敷15-30分钟。
术后应外擦激素药膏7天。根据激光术后红肿反应选择强效、中效的外用激素药膏。
不推荐弱效的地奈德乳膏。
术后外擦表皮生长因子（EGF），推荐非液体的EGF凝胶，建议连续外擦一个月。
术后严格防晒，推荐戴防晒口罩，而不是擦防晒霜。
我们知道，当激光术后出现皮肤红肿时，皮肤屏障一定处于暂时受损的状态。
而加强保湿，是修复屏障的基础。
因此，在术后应向患者强调保湿的重要性，使皮肤始终处于水润不干燥的状态。
（4）治疗间隔周期
上文提到，不要试图一次性去除色斑。
对于激光祛斑的间隔周期，对于预估出现PIH的可能性较大的患者，应当至少观察2个月。2个月不出现色沉，可继续按照表皮斑进行激光爆破治疗。
如果出现色沉，应当先解决PIH。
对于医生操作规范，终点反应把握良好，术后处理正确，患者居家护理能够完全配合者，可在1-1.5月后不出现色沉的情况下，进行第2次治疗。
以上是今天分享的全部内容。
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