黄褐斑是一种好发于育龄期女性的慢性、难治性色素增加性皮肤病。
黄褐斑的治疗方法多种多样，但目前还没有一种疗法可以根治黄褐斑。黄褐斑的发病机制复杂，目前有多种不同原理的疗法用于治疗黄褐斑。其中，色素性激光也常常用于治疗黄褐斑。目前国内外使用色素性激光治疗黄褐斑时多采用大光斑低能量平扫模式。
那么，这种普遍采用的平扫模式的原理是什么？是否是治疗黄褐斑的好选择呢？
其实相关内容很多，我将分2篇文章把这个临床常用的模式讲清楚。
大光斑、低能量色素性激光（调Q）平扫治疗黄褐斑被称为“激光净肤”（Laser Toning）。2、波长：采用的波长通常为1064 nm，主要用于治疗黄褐斑。例如，每1-2周进行一次平扫治疗，能量密度一定要很低，甚至应该选择大光斑下的最低能量。而每4周平扫一次，能量密度可以略高。推荐低能量、多遍数。在我主译的《皮肤美容激光实用入门》一书中对大光斑、低能量是这样描述的：
“不少研究报告使用低能量QS Nd:YAG激光治疗(laser toning，激光净肤)每周治疗1次，共8-10次，部分取得了成功。尽管有效，但文献报道了频繁多次QS ND: YAG激光治疗后发生斑驳样色素减退的风险。调整过的激光净肤采用低能量和8-10mm大光斑，每2周治疗1次，而不是每周治疗，共6-8次，因为它降低了色素减退的风险而更具优势。报告显示，停止治疗后的复发率高达81%”但临床实践发现，在这种终点反应下，非常容易出现反黑或斑驳样色素不均。目前，已有韩国学者提出，“激光净肤”模式，不要达到皮肤红斑的反应。
毫无疑问，大光斑、低能量平扫的“激光净肤”模式是源于韩国的。
韩国医生最早在2008年开始使用这种方法治疗黄褐斑。
在2008年的一篇重要文献中，韩国医生采用大光斑、低能量调Q激光平扫治疗黄褐斑，并取得了不错的疗效。波长 1,064 nm，光斑 7 mm，能量密度 1.6-2.5 J/cm2。当时提出来这种模式可能是一种最小的选择性光热作用（MSP）。在我主译的《皮肤美容激光实用入门》一书中对作用原理的描述见下图：实际上，韩国医生发表的3篇科学研究，奠定了大光斑、低能量平扫模式的理论基础。2010年韩国医生发表了题为“1064 nm Q 开关Nd:YAG 激光照射成年斑马鱼皮肤对黑素小体的亚细胞选择性光热作用”。该研究采用的斑马鱼是一种身体透明的鱼类，是用于研究色素性问题的常用模型。
波长 1064 nm、脉冲持续时间 5–7 ns、能量密度 0.3-0.9 J/ cm −2、光斑大小 7 mm。结果发现，使用0.4 J cm −2的低能量可以清除黑素小体而对鱼的皮肤没有任何破坏。也不会导致黑素细胞凋亡。
0.4,0.9J完全清除了黑素小体 图源：参考文献2然而，当采用0.5 J cm −2的能量时，黑素细胞出现了凋亡，且能量密度越高，凋亡细胞越多。0.5-0.9J， 能量越高，凋亡细胞越多（右侧红色荧光）
2010年底，韩国医生进一步通过电子显微镜观察了大光斑、低能量平扫模式对黑素细胞超微结构的影响。波长 1064 nm、脉冲持续时间 5–7 ns、能量密度 1.6-2.0 J / cm −2、光斑大小 7 mm。上图：左下c 绿色的黑素细胞长树突，红色的黑素小体 黄褐斑患者的黑素细胞树突从基底层一直延伸至颗粒层（图e），而激光治疗后黑素细胞树突几乎没有向外伸出（图f）。上图左c：对照组 图源：参考文献3
右f 激光治疗后，黑素细胞仍然完整，而树突不见了。
该研究进一步说明了大光斑、低能量平扫“激光净肤”模式，可以达到“亚细胞选择性光热作用”。
根据这篇研究，这种大光斑、低能量平扫“激光净肤”模式又被称为“树突切除术”（dendrectomy）。2015年，韩国学者进一步研究了具有更温和的PTP模式的调Q激光的“亚细胞选择性光热作用”。使用的也是斑马鱼模型。
所谓PTP模式，就是把激光的能量分2个子脉冲发射，每个子脉冲的能量减半，脉冲间隔时间约为140 µs 。该研究结果发现，传统调Q激光在0.5 J/ cm −2的能量密度下，导致了黑素细胞的凋亡。而采用PTP模式的调Q激光在0.5 J/ cm −2的能量密度下，没有出现黑素细胞凋亡。该研究提示，要达到“亚细胞选择性光热作用”，需要采用尽量温和的参数，尤其是PTP模式，更加温和。
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上图：左下 0.5J导致黑素细胞凋亡。右下，同样能量下未发现凋亡。1、大光斑低能量平扫模式是由韩国医生提出并大量应用的。2、大光斑低能量平扫模式被称为“激光净肤”模式，又被称为“树突切除术”。3、虽然该模式的所有理论研究均是基于调Q激光，但在皮秒流行下，国内外也会使用皮秒激光、净肤模式来平扫治疗黄褐斑。4、大光斑低能量平扫模式的作用原理被称为“亚细胞选择性光热作用”。
5、虽然是纳秒、皮秒级的短脉宽激光，这种平扫模式显然是通过光热作用，而非光声作用发挥治疗色斑作用的。
6、自2010提出的这种大光斑低能量平扫模式，应用至今已经14年了。临床应用发现，治疗黄褐斑的反黑率高达70-80%。如此高的反黑率虽然不能证明不存在“亚细胞选择性光热作用”。但提醒我们，大光斑低能量平扫模式并不是治疗黄褐斑的优选疗法。总体来看，弊大于利。
如果要达到“亚细胞选择性光热作用”，能量密度要足够低。但正如斑马鱼实验结果所示，只高0.1 J 的0.5 J /cm −2就会导致黑素细胞凋亡。说明在这种模式下，调整到恰到好处的参数是十分困难的。7、实际上，不追求皮肤红斑这样的终点反应才是避免反黑的重点。但这样一来，到底能达到多大疗效，很难预测。
这也正是循证医学把这种激光净肤治疗黄褐斑的模式只作为黄褐斑的一种备选疗法，将其设为三线治疗，而非首选的一线治疗的原因吧！本文部分内容源于我主译的《皮肤美容激光实用入门》一书。欢迎选购我亲笔签名的版本。1 JEONG S Y, CHANG S E, Bak H, et al. New melasma treatment by collimated low fluence Q-switched Nd: YAG laser[J]. Korean Journal of Dermatology, 2008: 1163-1170.2 Kim J H, Kim H, Park H C, et al. Subcellular selective photothermolysis of melanosomes in adult zebrafish skin following 1064-nm Q-switched Nd: YAG laser irradiation[J]. JID, 2010, 130(9): 2333-2335.3 Mun J Y, Jeong S Y, Kim J H, et al. A low fluence Q-switched Nd: YAG laser modifies the 3D structure of melanocyte and ultrastructure of melanosome by subcellular-selective photothermolysis[J]. Journal of electron microscopy, 2010, 60(1): 11-18.4 Yoo M G, So B J, Lee J M, et al. Influence of pulse type on subcellular selective photothermolysis of melanosomes in adult zebrafish skin following 1,064-nm, Q-switched, Nd: YAG laser irradiation: a pilot study[J]. Annals of Dermatology, 2015, 27(2): 230-232.5 丛林,夏志宽主译.皮肤美容激光实用入门.郑州:河南科学技术出版社,2022.5![]()
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