围绕病案首页填写相关规范，现将历年来病案首页资料汇编如下：
住院病案首页数据填写质量规范（暂行） | |
卫生部关于修订住院病案首页的通知：附件1：住院病案首页；附件2：住院病案首页部分项目填写说明；附件3：住院病案首页项目修订说明 | |
病历书写基本规范 | |
三级医院评审标准（2022年版）实施细则 |
2021年医疗质量安全改进目标 | |
2022年国家医疗质量安全改进目标 | |
2024年各专业质控工作改进目标 |
一、病案首页的重要性与作用病案首页是患者住院期间诊疗信息的集中体现，具有多方面的重要作用:
1.为临床医师提供简要的诊疗信息:帮助医师快速了解患者的病史、诊断、治疗及预后情况。
2.为医疗管理提供重要数据来源:支持医院管理决策，如医疗资源分配、医疗质量监控等。
3.作为医疗付款的依据:为医保部门、商业保险机构等提供准确的费用结算依据。
4.支持临床研究:为医学研究提供基础数据，促进医疗技术的进步和创新。
5.牵涉医疗纠纷时的法律书证:在医疗纠纷处理中，作为证明医疗行为合法性和合规性的重要证据。
6.为患者提供病情和医疗服务情况的说明帮助患者了解自身病情、治疗方案及费用情况。
二、病案首页的内容构成
病案首页内容主要包含三部分
1.病人的基本情况:包括姓名、性别、年龄、出生地、籍贯、身份证号、职业、婚姻状况、联系方式等基本信息。
2.医疗信息:主要为诊断信息(包括主要诊断、其他诊断、疾病编码等)及手术操作信息(包括手术名称、手术级别、手术日期、麻醉方式等)。
3.重要的统计和管理信息:主要为财务数据(如总费用、自付金额等)及管理项目指标(如病案质量、质控日期等)
三、病案首页填写说明
为确保病案首页信息的准确性和完整性，需遵循以下填写说明：
1.医疗机构信息:按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写，组织机构代码按照WS2182002卫生机构(组织)分类与代码标准填写。
2.医疗付费方式:根据患者实际付费方式在相应选项内填写阿拉伯数字，如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等。
3.健康卡号:在已发放健康卡的地区填写健康卡号码，未发放地区填写就医卡号或暂不填写。
4.住院次数与病案号:准确填写患者在本医疗机构的住院次数和唯一病案号。
5.年龄与出生日期 :实足年龄以整数填写不足一周岁者以分数形式表示月龄。出生日期需精确到日.
6.出生地与籍贯:如实填写患者出生地和祖籍地。
7.身份证号:除特殊情况外，需如实填写18位身份证号。
8.职业信息:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》填写患者职业。
9.婚姻状况与联系方式:准确填写患者的婚姻状况和有效联系方式。
10.诊断与手术操作信息诊断需按照国际疾病分类(ICD-10)标准编码，并注明诊断依据。手术操作需详细记录手术名称、手术级别、手术日期及麻醉方式等信息。确保所有诊断、手术操作及并发症等信息无遗漏。
11.财务数据:准确记录患者住院期间的各项费用，包括总费用、自付金额等。
12.签名与质控:医师、护士、编码员等需在相应位置手写签名或使用电子签名，并确保病案质量符合医院规定。
四、病案首页的管理与质控
1.加强病案首页质量控制:建立病案首页质控体系，定期对病案首页进行抽查和审核，确保信息准确无误。
2.提高医务人员重视程度:加强医务人员对病案首页重要性的认识，提高填写质量和效率。
3.加强信息化建设:利用信息化手段提高病案首页的填写和管理水平，如采用电子病历系统等。
4.加强培训与指导:定期对医务人员进行病案首页填写和管理的培训与指导，提高业务水平。
综上所述，病案首页是医疗信息的重要载体其准确性和完整性对于临床诊疗、医疗管理、医疗付款及临床研究等方面具有重要意义。因此，需加强病案首页的填写、管理和质控工作，确保信息的准确性和完整性。
附件：
10个内容
