(一)用途
住院病案首页位于一册病案之首,以确认本册记录的归属。它是本册病案信息的综合反映,浓缩了整个住院病案中最重要的内容,是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据。它的作用不断延伸、扩展,对病案首页信息数据进行统计分析,可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源,卫生部收集的1000多家样本医院的出院病人数据库,主要来自于病案首页。这些数据集中反映了我国医疗工作的状况,为国家卫生资源投入、医改和宏观管理提供了科学依据,卫生部建立的二级以上医院统计监管制度,旨在监督全国8000多家二级以上医院的服务质量、服务效率和病人医疗费用,其中大部分指标来自病案首页。2012年卫生部医管司将全国三级医院的病案首页信息作为医院医疗质量评价的重要依据,要求三级医院将出院病人的首页信息实时上传,便于卫生部对医院的日常监管与评价,病案首页填写的规范和质量,直接影响着医疗服务监督的公平性和准确性,影响医院评审和优质医院的评定、重点学科的建设,医疗纠纷处理、医疗保险费用的理赔也要与病案首页进行核实。
(二)基本格式
目前我国使用的全国统一病案首页是卫生部对2001年颁发的病案首页进行修改后,于2012年1月1日(卫医政发(2011]84号)下发全国使用。修改后的病案首页更加符合《统计法》、医改、医院管理、医疗付费和国际疾病分类ICD-10的要求,便于医师填写,减少信息的漏填、错填,便于病案再利用时的检索(表5-4,表5-5)。
(三)填写要求
1.基本要求
(1)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。
(2)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
(3)疾病编码:指病人所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
(4)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
(5)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。
2.项目填写说明
(1)“医疗机构"指病人住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
(2)医疗付费方式分为:①城镇职工基本医疗保险；②城镇居民基本医疗保险;③新型农村合作医疗;④贫困救助;⑤商业医疗保险;⑥全公费;⑦全自费;⑧其他社会保险;⑨其他。应当根据病人付费方式在“□"内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(3)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡"的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等病人识别码或暂不填写。
(4)“第N次住院”:指病人在本医疗机构住院诊治的次数。
(5)病案号:指本医疗机构为病人住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一病人在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
(6)年龄:指病人的实足年龄,为病人出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
(7)从出生到28天为新生儿期:出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿人院体重指患儿人院时称得的重量,要求精确到10克。
(8)出生地:指病人出生时所在地点。
(9)籍贯:指病人祖居地或原籍。
(10)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院病人人院时要如实填写18位身份证号。
(11)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(CB/T2261.4)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。根据病人情况,填写职业名称,如:职员。
(12)婚姻:指病人在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。应当根据病人婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
(13)现住址:指病人来院前近期的常住地址。
(14)户口地址:指病人户籍登记所在地址,按户口所在地填写
(15)工作单位及地址:指病人在就诊前的工作单位及地址。
(16)联系人“关系":指联系人与病人之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根据联系人与病人实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事。
(17)人院途径:指病人收治人院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后人院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径人院。
(18)转科科别:如果超过一次以上的转科,用“一"转接表示。
(19)实际住院天数:人院日与出院日只计算一天,例如:2011年6月12日人院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。
(20)门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
(21)出院诊断:指病人出院时,临床医师根据病人所做的各项检查、治疗、转归以及门(急)诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1)主要诊断:指病人住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指病人住院接受手术进行治疗的疾病,产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2)其他诊断:除主要诊断以外的其他诊断,包括医院感染名称(诊断)并发症和合并症。
(22)人院病情:指对病人人院时病情评估情况。将“出院诊断”与人院病情进行比较按照“出院诊断"在病人人院时是否已具有,分为:①有:对应本出院诊断在人院时就已明确例如,病人因“乳腺癌”人院治疗,人院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”术后经病理亦诊断为乳腺癌;②临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:病人因“乳腺恶性肿瘤不除外”“乳腺癌?"或“乳腺肿物”人院治疗,因缺少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤;3)情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因病人人院时处于窗口期或潜伏期,故人院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断:④)无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目,例如:病人出现围术期心肌梗死。根据病人具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
(23)损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等,应当填写损伤、中毒的标准编码。
(24)病理诊断:指各种活检,细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。
(25)药物过敏:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:青霉素。
(26)死亡患者尸检:指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”
(27)血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:1.A;2.B;3.0;4.AB;5.不详;6.未查。如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查"填写。“Rh"根据患者血型检查结果填写。
(28)签名
1)医师签名要能体现三级医师负责制:三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签;可以使用电子签名。
2)责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本病人整体护理的责任护士;
3)编码员:指负责病案编目的分类人员;
4)质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师;
5)质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士:
6)质控日期:由质控医师填写。
(29)手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
(30)手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009]18号)要求,医院建立手术分级管理制度,依据《手术分级目录》对医院所开展的手术进行分级,将划分的手术级别与医院所用的全国统一的ICD-9-CM-3编码库相关联,便于手术级别的统计。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:①一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;②二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;③三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;④四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
(31)手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介人操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。(32)切口愈合等级,按以下要求填写(表1):
表1 切口愈合等级
1)0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经
脐单孔腹腔镜手术、肠镜下结肠息肉电切术、冠脉造影术等;2)1类切口:无菌切口,又叫清洁手术切口,指在充分准备的条件下,可以做到临床上是无菌的切口。常见的有颅脑、四肢、躯干不进入胸、腹腔脏器等手术,如:甲状腺切除术、乳腺切除术、单纯骨折切开复位术,单纯疝修补术等;
3)Ⅱ类:可能污染的切口,指按手术性质有可能污染的手术切口,鼻及鼻窦手术、扁桃体手术、气管支气管手术、断肢(指)再造术、胃肠手术、胆囊及胆道手术,如:阑尾切除术、胆囊
切除术、肺叶切除术等。某些部位(如阴囊及会阴部)皮肤不易彻底消毒,其切口也属于此类。重新切口、新近愈合的切口(如二期胸成形术的切口),以及6小时以内的创伤面,经过初期外科处理而缝合的切口均属于此类切口;
4)Ⅲ类:感染切口,指在邻近感染区,直接暴露于感染物的切口,如:十二指肠溃疡穿孔缝合术、阑尾穿孔的手术、脓肿切开引流术,感染切口引流术、脓胸引流术,化脓性腹膜炎腹腔探术、结核性脓肿切除缝合术等属于此类切口,与口腔通连的切口(如腭裂修补手术)也属于此类切口。
5)甲级愈合:表示切口愈合优良,没有不良反应的初期愈合。
6)乙级愈合:表示切口愈合欠佳,有血肿,积液、皮肤坏死、切口破裂等,但切口未化脓。
7)丙级愈合:表示切口感染,即切口化脓,需要将缝合的切口分开进行引流。
8)其他:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的
状态。例:①腹腔镜下胆囊切除术,记为:0/其他。②单纯疝修补术切口愈合良好,记为:1/甲:③胆囊切除术切口愈合良好,记为:Ⅱ/甲;④肝部分切除术,病人术后2天死亡,记为:Ⅱ/其他;⑤肛周脓肿切开引流术,切口化脓,记为:Ⅲ/丙,以此类推。
(33)麻醉方式:指为病人进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
(34)离院方式:指病人本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:
1)医嘱离院(代码为1):指病人本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。
2)医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将病人转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊"开展情况。如果接收病人的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构
的名称。
3)医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据病人诊疗情况将病人转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊"开展情况。如果接收病人的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。由于双向转诊政策落实不够,此项填写往往不准确。
4)非医嘱离院(代码为4):指病人未按照医嘱要求而自动离院,如:病人疾病需要住院治疗,但病人出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据病人病情决定,属于非医嘱离院。
5)死亡(代码为5):指病人在住院期间死亡。
6)其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。
(35)是否有出院31天内再住院计划:指病人本次住院出院后31天内是否有因诊疗需要而再住院的安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。
(36)颅脑损伤病人昏迷时间:指颅脑损伤的病人昏迷的时间合计,按照人院前、人院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的病人需要填写昏迷时间。要求医生认真采集病人现病史,了解院前病人的昏迷情况。
(37)住院费用:总费用指病人住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”，住院费用共包括以下10个费用类型:
1)综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。①一般医疗服务费包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用;②一般治疗操作费:包括注射,清创、换药、与尿、吸氧、抢救、重症监护等费用;③护理费:病人住院期间等级护理费用及专项护理费用
④其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2)诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用。①病理诊断费:病人住院期间进行病理学有关检查项目费用;②)实验室诊断费:病人住院期间进行各项实验室检验费用;③影像学诊断费:病人住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检査、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用;④临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3)治疗类:①非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗,临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用;②手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介人、孕产、手术治疗等费用。
4)康复类:对病人进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。
5)中医类:利用中医手段进行治疗产生的费用。
6)西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。①西药费:病人住院期间使用西药所产生的费用。②)抗菌药物费用:病人住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西誣⑥檩耨錮從飪晡索猝享费”中。
7)中药类:包括中成药和中草药费用。①中成药费:病人住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品;②中草药费病人住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)动物药(内脏、皮、骨、官等)和矿物药组成。
8)血液和血液制品类:①血费:病人住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用,医疗机构对病人临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费;②白蛋白类制品费:病人住院期间使用白蛋白的费用:③球蛋白类制品费:病人住院期间使用球蛋白的费用;④凝血因子类制品费:病人住院期间使用凝血因子的费用:⑤细胞因子类制品费:病人住院期间使用细胞因子的费用。
9)耗材类:当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类"操作项目中使用的耗材均归人“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗"外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”“临床物理治疗”“康复”“中医治疗”)中使用的耗材均列人“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗"操作项目中使用的耗材均归人“手术用一次性医用材料费"。①)检查用一次性医用材料费:病人住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用:②治疗用一次性医用材料费:病人住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用;③手术用一次性医用材料费:病人住院期间进行手术、介人操作时所使用的一次性医用材料费用。
10)其他类:其他费，病人住院期间未能归人以上各类的费用总和。
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