【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第192-215条
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健康医疗
2024-11-15 09:36
陕西
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点击蓝字关注我们赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》
第192-215条
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谨以此纪念我的老师
—— 赵红军
192条：阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。阳明中湿证的病机。上面论述了阳明病中风和中寒的两种病机，本条则承上条进一步论述了阳明病的第三种病机：阳明中湿证的症状和病机，这也是阳明经病的一种基本类型。“初欲食”，排除了阳明中寒的可能，“小便反不利”，是湿邪阻滞气机的表现；“大便自调”排除了阳明腑实燥结的可能；“其人骨节疼”是湿邪在经脉；“翕翕如有热伏，奄然发狂，濈然汗出而解”，是湿邪束闭肌表，导致内热渐盛，谷气即胃气逐渐恢复，于是最终得汗而解。湿邪为患本应脉缓，“脉紧”则是湿邪郁表阳气奋争之际的表现，经过这一番抗争，就会出汗，所以说“此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”。第192条：从第192条开始一直到第202条包括192条前面的这些条文，是讲阳明病的辩证，伤寒论的条文它有些是有方的有些是没方的，有方的要重视没有的方的也要重视，没有方的条文就告诉你，如何来辨病，如何来实证告诉你怎么样来培养中医的思维。对于这些没有方的条文一定要重视，要理解，关键是理解。那么从192到202条它就讲的是阳明病的辩证。前面我们说了阳明病的重点是实证热证居多，要用下法，在讲实证热证在腹要用下法之前先要排除，先要讲一下病在经的情况，怎么样来处理，这是学这么几个条文要抓住的重点。阳明归胃，胃是喜燥而恶湿，所以说学这些条文的时候跟咱们学太阳病篇的时候有什么不一样呢，要抓住一个字就是湿证，这是和太阳病不同的地方，我们之前行讲中医的时候跟大家说过，人的一生就是和湿气做斗争，你的阳气不足了，你的机能退化了，湿就出来了。所以说这个湿到底什么呢？打一个不太恰当的比方，就好像西医讲的细菌一样，不是完全对的，西医上讲人身里面有没有细菌呢?有，你把细菌能不能完全杀死？不能，有些细菌对人体是有益的，那这个湿，你说人的身体里绝对没有湿，不可能，所以有些人看病的时候说：我们今天看病是湿热，明天看病是湿热，后天看病还是湿热，什么时候没湿热了？等你临终老得那一天你没气的时候那可能就没湿热了。对这个湿热要有正确的理解。第192条，“阳明病初欲食”，前面第190条：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”。这是通过饮食来判断病情性质非常重要的条文，为什么能吃是风呢？风为阳邪，它老动，它为火。不能食名中寒，“阳明病初欲食”，首先它不是中寒，是不是风？未知；“小便反不利”，这就说明了它不但不是寒，它有可能是湿了，小便反不利这是湿邪阻滞气机的表现；“大便自调”，大便自调说明他没有到阳明腑实使用下法的的程度。你看这三句话，我们在写病历的时候一直告诉大家写病历的顺序，这就是顺序问题，“初欲食小便反不利，大便自调”从胃到肠，从上到下，然后从里到表，下面是什么呢？表；“其人骨节疼，翕翕如热状”，是不是外面的问题，奄然发狂，出现这么多问题了，然后有个转折，濈然汗出而解者，然后它持续的出汗，这个病它自然就好了，为什么会好了呢？此水不胜谷气，水就是病邪，就是我们讲的湿，谷气是人体的正气，我们的正气完败它的邪气，这个水气，这个湿气、邪气随着汗出来，脉紧则愈。这个病就好了，讲到这个脉紧是建立在阳明病前面病机之上的，它不等于太阳病的脉浮紧，太阳病的脉浮紧为什么是脉浮紧呢？正邪相争，外面的风寒来了身体里面的正气抵抗了那么这个紧它实际上也是正邪相争的表现。不要把这个紧单纯理解为风寒。它是一个正邪相争，正能胜邪人体的气机抵抗的含义。我们看一下孙老师的讲解，本条讲的的是阳明中湿证的病机。阳明病有在经的有中风的中寒的中湿的，那么中湿证的病机，它讲的是水湿愈表，通过狂躁这么一个过程，人体正气奋激抵抗它，随着汗出，病邪得解的这么一个过程。申酉戌为阳明主时，相当于一年之中的七八九月，为阳明燥金主气，因此阳明病在这个时辰得到阳明之气相助就会痊愈。第193条，“阳明病，欲解时，从申至戌上”。本条讲的的是阳明病的欲解时辰，申至戌时就是下午的时候，五点到九点之间，但是大多指的是午后，五点到七八点之间，这么一个过程。孙老师讲解，申酉戌为阳明主时，相当于一年当中的七八九月，七八九月是哪个季节呢？是秋季，秋季的特点是：收敛，清肃，下降，那么你想一下，阳明病是不是实证热证，实证热证到了秋季的时候气机清肃下降它气机就缓解了，就是这个意思。为阳明燥金主气，因此阳明病在这个时辰得到阳明之气相助就会痊愈。所以这一块应该从时辰上来理解，更方便一些。关于太阳病的每个太阳，少阳，阳明的欲解时辰的问题，我们在这一块不做过多的解释，因为这牵扯到运气学说的一些内容，以后可以作为专题给大家讲。194条：阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。不能食是胃寒，也就是上面第190条所说的阳明病中寒，所以说“攻其热必哕。”看一下第194条，阳明病不能食，不能食说明什么问题呢，说明它有寒，攻其热必哕，然后它没有热象，他有寒，有可能它是个虚寒，有可能是个实寒，你现在给它攻热这就错了，寒者热之，热者寒之，人家本来有寒，你给他攻热这就错了，为什么会这样子呢，胃中虚冷故也，它里面有虚，是个虚证，是要补的，它里面有冷，是个寒证，是要温补的，你给他攻热就错了，以其人本虚，攻其热必哕，所以这条讲的是阳明中寒证的治疗禁忌。中湿到中寒了，所以不要机械，不要拘泥，认为阳明病都是热证，不是这样子的，它有虚寒，有风，有湿。195条：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。胃府本主腐熟水谷，上条的胃气虚进一步发展可以引起水湿不化，而水湿不化又可以造成湿阻气滞。本条“脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷瘅”，就是水湿内蕴的结果。湿阻气滞可以引起小便不利，湿邪没有下行的出路时又可以形成谷疸。谷疸见《金匮要略·黄疸病脉症并治第十五》，其文字与本条完全一样。第195条，阳明病，脉迟，注意这是个迟，为什么是迟呢？先别下结论，不敢简单思维认为数就是热，迟就是寒，不是这样子的，你再往后看，食难用饱，为什么会食难用饱呢？饱则微烦，这一条讲的是阳明水湿内聚的情况，是由于阳虚有寒湿的原因，食难用饱，有的是中气不足，脾胃的阳气不足，不能运化它，所以说食难用饱，饱则微烦，吃饱了，这虚火就上冲了，下面出现了两个症状，一个是头眩，一个是必小便难，这都是阳虚水湿，在身体里面堆积，阳不能化水，不能化水湿痰饮的表现。中焦堵住了，清阳不升，湿气堵住了，清阳不升，在上就头眩，浊阴不降，在下必小便难，此欲作谷瘅，什么是谷瘅呢？是由于身体里面的虚寒，导致身体里面的水湿不化，引起的湿邪郁积出现的类似于阴黄，黄疸有阴黄和阳黄，这个谷瘅指的是阴黄的表现，我们再看一下脉迟，脉迟是应该有力呢还是无力呢，无力，这个脉应该是迟缓的，无力的，虽下之，你一看堵住了，给它用下法，腹满如故，它虽然堵住了，但它不是实热，它是虚寒有水湿，所以你一用下法，只能徒伤脾阳，导致土不能制水，水湿更加泛滥，所以说腹满如故。脉像是非常重要的参考依据，脉象迟缓无力，孙老师的讲解，本条是是阳明水湿内聚证的证治，这是阳明虚寒，欲作谷瘅，总结了八个字，下面是孙老师的讲解，谷瘅可以参考金匮要略的黄疸。196条：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。阳明病是指内热、大便燥结等证状，应该有汗出的情况，如果出汗，那就是营血虚弱、生化无源，因而肌肤干燥，血燥则痒，这一种情况被后世发挥为皮肤瘙痒的病机之一。对于因为血虚而无汗的情况，后世有李东垣的当归补血汤和张景岳的柴归饮、归葛饮可以为例。第196条，阳明病，法多汗，本来的阳明病，最常见的一般的情况是法多汗，因为它实热，阳明病法多汗，反无汗，反本来是这样子的，现在反而是无汗，其身如虫行皮中状者，描述的非常形象，生动，好像你的身体里面皮肤下面有虫子在跑一样的感觉，这是一种发痒的感觉，学习这条的时候我们可以比较前面的第123条，麻桂各半汤，阳明为多气多血之腑，本来是出汗的，因为它虚，没有出汗的源头，反而是无汗的，孙老师的讲解，本条是阳明营血虚弱证的病机，也就跟我们阐明了阳明病也会出现身痒，那么他的原因就是这个。孙老师讲：阳明病是指内热、大便燥结等证状，应该有汗出的情况，如果无汗，那就是营血虚弱、生化无缘，因而肌肤干燥，血燥则痒，这一种情况被后世发挥为皮肤瘙痒证的病机之一。对于因为血虚而无汗的情况，后世有李东垣的当归补血汤和张景岳的柴归饮、归葛饮可以为例。那么这三个方子的特点是补气血的，当归补血汤：当归，黄芩；柴归饮：当归，荆芥，柴胡，甘草，就是在当归白芍补血揉肝的基础上，加荆芥柴胡来发散，归葛饮就很简单了，两味药，一个当归，一个葛根。在临床上用的时候，可以根据病情来加减，它整体的意思就是治风先治血，血行风自灭，通过补血扶正来祛邪，就好像荆防四物汤，也是这个意思，好像小柴胡四物汤，前面讲的是风，湿，现在讲的是虚，下面讲的寒湿。197条：阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。本条是阳明感受寒湿的病机，二三日为寒湿在表，所以无汗而小便利。客邪寒湿侵袭阳明，所以手足厥冷，侵袭肺卫则呕而咳嗽。如果表邪未尽同时清阳不升，浊阴上逆，则苦头痛。假如经过治疗，浊阴得以下降，自然就不会头痛。第197条：阳明病，反无汗你看第196条，阳明病法多汗反无汗，它现在更直接了，阳明病反无汗，而小便利，无汗你想什么原因了呢？是不是血虚了呢？不是，它讲的是而小便利，而不是小便不利，小便不利我们考虑的是湿热，而小便利呢，我们要考虑阳虚和寒湿，到底是哪一种情况呢？再往后面看，二三日，呕而咳，仲景的写作顺序，他的症状的排列顺序，很有讲究的，先讲最主要的病机的核心的症状，然后上面是什么，下面是什么，四肢是什么。二三日，呕而咳，阳明病法多汗而小便利这已经是阳虚了，阳虚了不能化水湿，这个水邪，这个饮邪他就上逆了。饮邪上逆犯胃它就呕，犯肺它就咳，手足厥者，手足为四肢，四肢为诸阳之末，手足厥者这是阳虚，这是阳明中风了，寒湿在身体里面郁闭，寒湿郁闭它就怎么办了呢，它就表现犯肺则咳，犯胃则呕，手脚冰凉，再往上走呢，必苦头痛，这就叫阳明中寒，饮邪上干，浊阴上逆，浊气上逆，就是这个意思，若不咳不呕手足不厥者头不痛，，如果说这个饮邪这个阴浊寒浊之气它不上逆，头就不痛，就是这个意思。孙老师的讲解本条是阳明寒湿证的辩证，那么这个阳明证它夹杂下焦的阳虚，下面的阳虚了，上面的饮邪上逆。讲到这一条的时候我们大家应该展开联想，哪个方剂和这个条文比较对应呢，是吴茱萸汤，所以这条讲的是阳明寒湿证的辩治，实际上讲的是吴茱萸汤的应用指证。198条：阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。这一条成无己解释最好，他说“阳明病身不重痛，但头眩而不恶寒者，阳明中风而风气内功也。”咽疼是风气化火，胃气上逆则咳。如果胃气不上逆就不会咳，可知阳明上逆为咽疼的原因，因此这里不应以咽疼为主要证状。第198条，阳明病但头眩不恶寒，阳明病头眩而又不恶寒，你想是风还是寒呢，是风。这个是风，风动则眩。阳明病但头眩不恶寒，故能食而咳，前面也讲了，能食是风，不能食是寒，这个是能食。能食而咳，其人咽必痛，前面是风，后面风气化火了，风气化火，火刑肺金。所以说引起的咳和咽痛这是阳明引起的咽痛，咽喉疼痛，扁桃体发炎这个情况，我们临床上很容易见到的，遇到扁桃体发炎的，不是说只有感冒了引起扁桃体发炎，那你吃火锅吃多了，吃辣椒吃多了也会引起扁桃体发炎，你受风寒感冒风热感冒都会引起，风寒感冒外邪郁闭也会喉咙疼痛，，你在外面正走路呢，骑着自行车，冬天天又特别冷，你戴口罩风一吹，就感到喉咙特别疼，那就是风寒郁闭，那么银翘散证它也会出现，这属于风热，那么你吃的不合适也会引起咽喉肿痛。其人咽必痛，若不咳者，咽不痛，这个火邪容易上扰肺金。所以本条讲的是阳明中风病的辩证，讲的是阳明中风，风热上扰，出现的情况。阳明为胃，胃气是以下降，通降为顺的，胃气下降为顺，胃气不降这就叫逆，这就有火了。这是第198条讲的是阳明中风证的辩证。前面的风，虚，寒湿，中风都出来了，再往下面看。199条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。本条指出另一种情况，就是湿热也可以引起无汗，湿热蕴伏，阻滞阳明升降气机，所以无汗，实际上是汗闭。这时如果再有湿阻引起的小便不利的情况，就会郁热熏蒸，导致心中懊憹，也就是烦躁难以名状，同时可以引起黄疸。阳黄是由于湿热蕴蒸热入于血分引起的病症，血为中焦脾胃所化生，因此血中本来就含有黄色。第125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞭，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”就说明了热入血分与发黄的关联。临床所见，阳黄女性患者往往有月经提前或者过多的变现，也可以说明这一点。第199条，阳明病无汗小便不利，第197条阳明病，反无汗而小便利，而小便利是阳虚，寒湿，那么现在是小便不利，是什么？湿热。阳明病无汗小便不利，汗是身体里面新陈代谢的废物，是要给湿邪有出路，你现在无汗不能排毒，小便又不利不能排湿，那么湿热在人体里面就堆积，湿热就会化火，化火就会冲心，所以说心中懊恼者，心烦，身必发黄，水湿没有出路，湿气化热了，那么就会引起黄疸，那么这时候是阴黄还是阳黄呢？是阳黄，所以说本条是阳明湿热证的辩治，这就讲的是阳明湿热湿郁发黄这么一个病理情况，第102页，孙老师结合前面讲的瘀血发黄给我们讲的阳明病湿热发黄这么一个病理。200条：阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。被火，这里作动词使用，是曾经被火攻治疗的意思。被火则热邪内郁，煎熬津液营血则必然导致发黄。阳明经脉行于头额发际，所以额上汗出。我们在看一下第200条，阳明病被火，什么意思呢？阳明是热证，误治了，反而用火攻的方式来治疗它那么就错了，额上微微汗出，额阳明的经脉就在这，在这讲的是经络，额上微微汗出而小便不利者，必发黄，这是在199条之后，紧跟着补充了一条，讲的是引起发黄的另外一条，前面一条是湿热发黄，这条讲的是阳明病的误火，引起的发黄。201条：阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有時；但浮者，必盗汗出。前人因为不能明确认识到《伤寒论》全书里面风邪致病有虚实之分，因此对于本条解释纷纭，实际上脉浮而紧正是风邪束闭肌表的表现，而潮热有时是由于大便干燥内热壅盛而表邪未尽的结果，下一步的发展就必然是汗出脉洪大了。“但浮者”，是风邪未尽但不甚，内热借子时以后阳气上升之机发泄而盗汗，就表现为脉浮了。第201条阳明病，脉浮而紧者必潮热发作有时但浮着，必盗汗出这一条讲的是阳明病的潮热脉象，以脉测证，脉和证合参，一定要注意这个脉浮而紧者和脉但浮它有一定个限定，就是说他出现了浮而紧必潮热但浮者必盗汗出，有个限定，不是说凡是出现脉浮紧的都会潮热，也不是说脉浮的都盗汗，它的限定一定是在阳明病的基础之上，阳明病的那些问题：身热等等。这种写法是属于省文，把阳明病其他的表证给你略过，分经来辩脉，学伤寒论的时候一定要注意太阳病脉浮紧，和阳明病脉浮紧，他是不一样的。孙老师的讲解：本条是阳明病中风后风邪束闭，内热渐盛的症候表现，对于这一条的解释，众说纷纭。为什么会出现这种情况呢？孙老师说因为前人对这个风邪认识还不够深入，他们不知道，这个风邪致病，它有虚实之分，风邪伤人有实有虚，实兼的是寒，是表闭，虚的他就疏泄就是这个意思，所以说脉浮而紧者必潮热，那么潮热是由于大便干燥内热壅盛，而表邪未尽的结果，那么脉但浮呢，这个病邪出来了，热发散出来了，浮为热盛，紧为邪竭，通过这个热发散出来了，这个病邪也就解了，所以说但脉浮者必盗汗出，就是这个意思。所以说学条文要重点领会它的病理，要会思考。202条：阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。阳明为多血多气之经，阳明中风化热后，热盛时应该是口渴引饮，如果口虽干却“但欲漱水，不欲咽”，那就是热入营血，必然导致鼻衄。第202条阳明病口燥，你看这个口燥这是热对不对？但欲漱水，但是他口燥，一般人口渴的时候喝水，他口燥但他漱水而不是喝水，不是说拿起杯子咕嘟咕嘟就喝了，他漱水就是把水在口里面含着咽不下去，不欲咽者，此鼻衄。这一条讲的是阳明中风热入血分的症治，讲的是阳明病鼻衄的先兆，阳明病热邪入里了从气入血了，热入营血，那么他口渴，你给他喝水他咽不下去的时候，那么说明这个人快流鼻血，讲的是这个意思。这一条对我们的启发是，我们在临床上用药的时候一定要辩，辩这病症的层次通过辩这个病的层次来决定用药的层次，要辩气分和血分。今天上午刘洋跟诊的时候，我专门讲这个问题我们有时候用丹栀逍遥散有时候用柴芩逍遥散区别在哪呢？口干气分问题，柴芩逍遥散用的是黄芩，黄芩是气分，你说这个人月经提前，口干舌燥头晕目眩等等那么这是柴芩逍遥散。如果说他这个人一旦入了血分以后，她月经也提前的也会出现脉洪，她口不一定干，她就是血分，那就是丹栀逍遥散。所以说理解了这一条，能够很实实在在的落实到我们临床上去，能够知道指导的用药，病入气分是黄芩，病入血分是丹栀，丹皮山栀走的是血分，但你要是细抠，为什么入了血分了就不想喝水了？为什么会这样，你们自己想去，我就不解释了，这个不用我讲了。203条：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。“微烦不了了”，是形容轻微的烦闷不适，说明病愈之后邪去正虚、脾虚津液亏耗的情况。“今日再行”，再，第二次的意思。如果小便次数呈现减少的现象，说明脾气正在恢复，津液正在敷布全身，因而小便次数减少而“不久必大便也”。这是根据小便次数多少判断津液存亡的方法，但是我们不应该忘记，借小便次数判断津液多少，实际上还是反应了脾气恢复的程度，而不应简单地理解为前后二遍对于水液的分流，因为张仲景时代已经有了脾气的概念，《素问》中脾胃转输津液的说法，也应该是当时医家的共识，《伤寒论》中有“脾约”一词就可以证明这一点。第203条讲的还是辩证重点强调的是阳明病，我们要特别重视津液，整个伤寒论它都强调都非常重视津液，强调要辩证这个津液掌握这个病情的程度、愈后他的病性，要看二便，大小便，所以我们要求大家写病历的时候，我们对患者的口干、吃饭、饮水、大便、小便，是不是我们要求大便写的非常详细。如果大家没有建立这个中医的思维，学的是中医，但是老看西医的话，那写病历的时候就不会写，因为他不知道，我就平常看个普通的感冒，月经不调我就看个颈椎腰椎病为什么老师你要求我们把患者的口干、喝水、大便、小便，要问的这么详细呢？你不问这些情况，你中医怎么把脉开方？看下第203条：阳明病本自汗出，主证不等于主诉，一直都在强调这个问题，对于患者而言，假设他是来看气喘的，气喘是他的主症之一，他的症状之一主诉之一但不一定是我们辩证的用药的要点，那天甘喜晴（学生）写了一个病历，后来我让张艳（学生）把那个病历重写了一下，今天你（甘喜晴）是不是又写个病历？今天你写那个病历，我用的是桂枝汤，为什么给他用桂枝汤呢？脉缓，恶风，出汗这都是很关键的问题，阳明病本自汗出，医更重发汗，人家本来就出汗，你还反复发汗。病已差，这个差不是说病已经完全好了，这个是小愈，好了一点儿了没有完全好。尚微烦，还有心烦。不了了者，就是有热了，不了了是不清楚的意思。在这引申为没有完全好的意思，此病大便鞭故也，这是为什么呢？这是因为它的大便，太干燥了，为什么大便干燥得出了这个结论呢，后面给你进去补充说明了，因为，亡津液。他出汗了你再发汗伤了他的津液了，伤到津液肠子里面没有水分了，所以胃中干燥，故令大便硬，那你想一下有可能是个麻子仁丸。这是讲的汗和大便的关系。下面看一下小便，当问其小便日举行，你应该问他你应该问他一天小便几次？小便的量多还是少？本小便日三次行，本来人家小便要尿三三次的。今日再行，他今天只尿了两次，再是两次的意思。故致大便不久出，为什么呢？津液回去了。这是人体的自救，你身体里面脱水了，是不是尿液少了，夏天你高热喝水喝的少，是不是小便就特别少？这是人体自救。然后你这个大便硬了，小便就少了，小便少了以后，这个水分从水分进入肠胃，进入肠胃以后这样一滋润，大便就润了，故知大便不久出。所以，中医看病也是糊里糊涂的，讲不明白想明白的，但是大家没有古人思考的那么深入，然后你给患者解释的时候呢，现在患者的头脑他都是数理化的科学的头脑。患者是这样来看病的，我的病需要用那种精微的仪器来检查，需要用非常科学的语言来给我们讲描述你就这样来给我解释了，我的小便少了，我的大便就多了，这老百姓说的话，你这样下来，他怎么能心服口服呢？这就是形成了一个代沟，中医和现代人的一个代沟为什么呢？是因为咱们现在的教材，接受的教育从小学初中高中，他没有传统文化这方面的背景，你看现在这个十三五规划出来以后，要求给中小学教材里面要加入传统文化的元素，要加入中医的阴阳五行元素，咱这个中药法，我今天看新闻说咱这个中医药法起草了30年今年人大常委会才通过。那个中医药法当时起草的时候就五个人，这五个元老现在已经三个去世就剩两个了，那个中医药法起草了30年用了30年的时间来通过。起草的人已经死了三个了那么这个中医药法为什么阻力这么大呢？卫生部的部长，国务院总理国家的领导他们都支持中医，那这个重要法为什么老不通过呢？阻力太大，比如说卫生部下面的还有卫生司还有各个司的司长，他们之间那些人都是西医方面的，人家具体管的人跟你不通过你也没办法。这又说明什么问题呢？传统文化的趋势。西医应该占主流，当道中医没有这个话语权。今为小便数少，现在呢，她这个小便少了，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。跟前面一样，以亡津液胃中燥故令大便硬，后面的这句话是对前面的话补充完善和说明。孙老师的讲解：本条提示阳明病小便多少与脾气的关系。孙老师强调这个脾气，脾为胃行其津，二便是给我们人体的津液分流的，一般情况下而言，你走的前面的多了，是不是后面就少了，小便不停的贫频频尿，大便就干了，麻子仁丸就治这个，这叫脾约。你老拉肚子，拉的不行都脱水了，大便不停的拉小便就少了。很朴素的道理。所以说要把中医学号好不敢形容的太神秘，中医的道理就是自然的道理。自然是什么样子中医就是什么样子。103页，这是根据小便次数多少判断津液多少的方法，此处学生朗读。从第204条开始，讲阳明病的正治了，阳明病如何来正治了，后面讲三个承气汤的用法，下法。那么在讲使用下法之前，先讲个铺垫，这个铺垫是什么呢，先给你讲什么情况之下不能用这个下法，所以说先讲禁忌，就像马教练讲太极拳一样，就是这个道理。“不可攻之”，有两个理由：第一，呕吐是气机向上，中医治疗的原则，其实说到底就是因势利导，顺应病势的治疗方法。气机既然向上，自然只能采取“因而越之”的方法，否则就会加重病情甚至发生危险。第二，呕吐是胃气上逆所引起的证状，属于上焦病证，如果攻下就会使寒邪自上焦下陷于中、下焦。呕吐为什么属于上焦呢？《灵枢·营卫生会》篇云：“营出于中焦，卫出于上焦。黄帝曰：愿闻三焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃口，出上焦之后。”第204条，伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。这讲的是第一个不可攻之的条文，呕：说明他病势是向上的，我们在治病的时候应该顺其势，这跟咱们打太极拳一样，要顺其势，他一拳打过来，你身子一转把身子刁住，把他一拉，他就倒了；不能硬顶，硬顶把手腕顶伤了怎么办。像这种情况，不能用下法，这讲的是阳明病呕吐症状的治疗禁忌，为什么会这样子呢？有两个理由，第一个，呕吐是气机是向上的，第二个，呕吐是属于上焦的病应该从上焦来解决办法，这是呕吐。205条：阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。心下是胃脘部位，胃脘疼痛硬满是阳明燥结的标志，但是这里确实硬满而没有疼痛，说明热邪尚未化燥，所以不可攻下，“利遂不止者死”，是邪陷的后果；“利止则愈”是阳气得以恢复所以必愈。《慎斋遗书·卷五》说：“胃乃生血之原，若元气不足，陷于阴分，则血不生长，化而为火，变异无常，渐趋思路。”第205条：阳明病，心下鞕满者，不可攻之，心下鞕满，这是心下，这个心下具体指的什么呢？指的是胃，使胃的上口，他还没有进入腹，没有进入肠，人家是在胃在胃的上口，也可能是个泻心汤证，对不对？那么这个情况，你不要随意的跟他用攻下。不可攻之，攻之，利遂不止者死，这一下攻坏了，克法无过之地，伤及中气。利止者愈，如果说没有伤中气，问题还不大，不要紧。大家在临床中使用下法的时候一定辩证，不要被这些条文吓到！一看这：攻之，利遂不止者死。现在临床上，你给这些患者用大黄，你给他攻一下，会不会死？一般是不会的，那么这个时候为什么会死呢？因为他进来的前提是阳明病，咱现在治疗的是什么，是内伤。对不对？咱们是内外妇儿，各科杂症，月经病等等。是所以说咱们现在治的话就不会这么大的风险，因为人家阳明病是个外感证，是个急性病，咱们现在治的是内伤，不要害怕，我前段时间在微信上发了几个大小续命汤，大青龙汤的案例，然后QQ上，有不知名的网友，我微信和QQ上人很多，我QQ上3000人，微信上5000人，8000人，我也不知道她是谁，她在下面就留言，他那个留言是这样问的，我就说了个病案，他现在是这样问我的，他说，“你能够驾驭得了大小青龙汤吗？”，为什么会这样问？这是一个中医爱好者，这肯定是个中医爱好者，他们看伤寒论不求甚解，不得要领，他们一看那就会想的很厉害，这么严重的方子你都敢用他吗？我们每天都在用，别害怕这个问题。心下是胃脘部为胃脘，疼痛是，阳明燥结的一个标志，它是个初浅的阶段，而且呢他只是鞕满而没有疼痛，说明这个热邪尚未化燥，那么这个时候你给他攻就是，诸法无过之地。下面呢是孙老师引用了，慎斋遗书上的一段文字，说明这个脾胃和气血之间的关系，以及伐克无物之后所带来的严重后果。嗯，你，慎斋遗书，这本书主要是讲虚症，讲如何补虚的会多一点，这是前面讲了两个了，一个是呕多不可攻之，第二个是心下鞕满者不可攻之，第三个就是206条。206条：阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。面色发红是外证未解，第48条：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。”如果攻下就会风邪深入，邪陷形成郁热，导致肌肤发黄。攻下后又可以导致脾气受损，水液运化失司而小便不利。第206条：阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利也。，这讲的是阳明病，面合色赤，从望诊上来看，应该是脸红扑扑的那种情况。要慎用攻法的，不能攻之。要讲这一条呢，要理解的深刻一点，我们可以联想，联系到我们前面第48条，设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。还是因其设而治，就是说病在上的病在表的，你就把人家吐出来，你就把它化解掉，你把它发出来就完了，对不对？病已经到喉咙了，就一点点儿喝酒喝的难受，不停地往上反，都快出了喉咙了，你说我给你用下法，往下下，你走那么远的路干什么？你把喉咙拨拉拨拉把它吐出来，这不就完了吗？就是这个意思。脸红扑扑的，说明那么病邪就在皮肤下面，你这样顺势一发，他就出来了，咱捡最近的路走，不要再这样逆着他，人家出来了你让他再进去然后再下去，这样就会伤人体的气机，就会导致阳气逆陷，中气下陷，咱们在讲风药的时候给大家讲过。207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。方一。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸。温顿服之，以调胃气。上面第205条有“心下鞕满者，不可攻之”的要求，可是这里却只是心烦就可以应用调胃承气汤，是不是有一些费解？首先，看一下病机，本条是不吐不下而心烦，这种情况已经类似于心下秽浊凝聚的栀子豉汤证的心烦懊证状，应该是阳明燥结于胃脘的表现，因此应用芒硝咸寒润燥软件是可以理解的。其次，再看一下用药，本方大黄没有后下而是与甘草同煎，以水三升煎至一升，也就是剩下三分之一，这么长的煎煮时间，大黄已经不具有显著的荡涤攻下作用了，起作用的主要是芒硝。况且甘草和大黄同用，已经大大缓和了大黄的攻下作用。再次，《伤寒论》中的攻下方剂，主要是指大承气汤，而小承气汤和调胃承气汤被张仲景称作“和胃”方剂，攻下之法是不包括这两个方子的。上条“不可攻下”是指不可用大承气汤，并非不可用小承气汤或调胃承气汤，事实上，按照《伤寒论》应用方剂的要求，心下硬满就可以应用这两个方剂和胃，只是不能使用攻下法也就是大承气汤罢了。第207条，从207条开始，一直到第220条，这十多条条文，我们就开始讲了三个承气汤的用法，而且呢初步给你讲三个承气汤的用法，后面的一些条文，还会反复的结合其他的条文，来给你讲这三个承气汤，它们的适应症他们的区别和联系！先看第207条，阳明病，前面这三个条文给你说不可怎么，不可怎么，现在给你讲可怎么了。什么情况下可怎么办了，阳明病不吐不下，不吐不下是什么意思呢，就是这个病邪，这个病，在胃里面放着呢，不能吐出来也下不去就在这搁着呢，他就在这不动了，他就挡到了，手一插往这一站，那你过不去，他就是这个意思。心烦者，这么一堵，中焦是上下的气机，他是个中枢，而这一堵，他就心烦，堵住了就发热就心烦，怎么办？可与调胃承气汤。你注意啊，不吐不下，心烦，这个不吐不下，指的是病在胃，心烦是化热了，所以这一块不是大承气汤，也不是小承气汤，而是调胃承气汤，他的不吐不下的程度，已经远远超过了半夏泻心汤的痞症，超过了那个程度，它引起的心烦，而且他的前提，他的界定是阳明病，他们那些什么身热啊等等的那些问题都略过了，可以用调胃承气汤。调胃承气汤，病情他针对的是胃，这个不上不下，为什么叫承气汤呢，大承气、小承气，调胃承气，为什么叫承气汤呢？承者顺也！因为胃为六腑之一，对不对？胃肠是六腑，六腑是以通降为顺的，这是不能补的，所以它叫调胃承气汤，是这个意思。还要注意，我们前面也是也学过烦，心烦，烦，要分个实证和虚证，要分个实烦和虚烦。你比如说，栀子豉汤证，那就是虚烦，身体是里面没有东西，胸膈闷满。这是个实烦，这一块没有提脉象，这个脉象那个关脉是不是应该是滑的？滑数有力，大黄，芒硝，甘草，来化解这个湿热堵在中焦来治疗，所以说呢，这一条讲的是：本条是阳明病应用和胃法的指证，他讲的是胃加的实热上饶引起的心烦的证治，给我们讲的是调胃承气汤的用法，下面是孙老师的讲解，重点跟我们讲，为什么这一条，为什么要用这个调胃承气汤？孙老师，讲了一下，首先跟我们区别了一下，和虚烦的栀子豉汤的区别，因为这一条他是有形的，有燥结的，栀子豉汤是虚烦。第二个呢给我们讲了大黄芒硝和甘草所起的作用和它们之间的相互兼制、制约的关系，最后给我们讲了伤寒论里面三个承气汤，小承气汤和调胃承气汤，实际上都是和胃的方法，有攻下的意义在里面呢，但是他们主要是和，攻下的主要是大承气汤，就是这个意思。补充一点，在今天我们的临床现，什么情况之下可以考虑这个承气汤呢，中消证，消渴的中消，特别能吃的，膈肌痉挛，习惯性的便秘，腹胀，湿疹，扁桃体炎，口唇牙龈出血等等等等，他出现了阳明病的调胃承气汤的燥实而坚，肚子里面搁个东西不上不下，类似于这种情况，可以用这种方法来治疗。当用这个调胃承气汤的时候还要注意，这个方子的熬药的方法，他是怎么样来熬的？我们之前犯过这个错误，药房要注意。就是：上三味切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝。先把其他的药熬好，然后再把芒硝放进去搅一搅搅一搅，不能熬的太长了，时间太长他就没有劲儿了，而且那个味特别大。这是初步讲了调胃承气汤，再看第208条。208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。大承气汤。方二。大黄（四两，酒洗）厚朴（半斤，炙，去皮）枳实（五枚，炙）芒硝（三合）上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。大黄（四两）厚朴（二两，炙，去皮）枳实（三枚，大者，炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣；不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。本条为阳明湿病表里证的鉴别和大小承气汤的应用指征。脉迟是湿病而非中风，这里应该注意到的。汗出，不恶寒，是内热渐盛，所以身重、气短、腹满而喘，这是湿邪内聚胃府，导致喘促腹满。既然是湿证病因，就意味着虽然有汗出不恶寒的情况，但是汗出也不会太多，而一旦潮热出现，也就是大便转为燥结的标志，就可以应用大承气汤进行攻下。下面再次告诫：如虽出汗多但微有恶寒，这是表证未尽，或者潮热没有出现，都不可以攻下。如果仅仅是腹满大便不通，难以确认是否燥结，就不可以应用苦辛咸软坚攻下的大承气汤，而只能够用小承气汤苦辛和胃法了。由本条可知，小承气汤属于和胃剂而非攻下剂，大承气汤才是攻下剂。下面我们还可以看到，攻下法的应用是有严格要求的，但是和胃法的使用却是具有比较宽的范畴，二者不可混为一谈。大承气汤为攻下剂，是阳明俯实证的治疗方剂，对于其方剂组成及其药物功效，张元素是这样解释的：“《内经》曰：燥淫于内，所胜以苦下之，大黄枳实之苦以除燥热。又曰：燥淫于内，治以苦温，厚朴之苦下燥热。又曰：热淫所胜，治以咸寒。芒硝之咸，以攻郁热蕴结。”“所胜以苦”所胜是指阳明燥邪极而化火。阳明属燥金，所以说“燥淫于内”。阳明燥病和天地之间每一年循环流转的第五气“阳明燥气”是同一个性质，而燥为次寒，所以“治以苦温”，而不是寒邪所胜那样治以辛热。大承气汤是以运气制气的方剂，这是显而易见的，否则，就无法理解，既然是燥热内结，为什么还要用苦温燥湿的厚朴来理气除胀了。第208条就比207条说的更加深入了，第208条给我们讲的是大小承气汤的区别和应用，给我们讲阳明病他表里证的辨证方法，什么情况之下用大承气汤，什么情况之下用小承气汤？第208条，阳明病脉迟，这又是个脉迟，刚才我们第195条，阳明病脉迟，那个迟是迟缓无力，那么这个迟呢，是有力还是无力呢？先不要下结论再在往后面看，阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，阳明病本来是个热症，虽汗出，虽然他出汗但不恶寒！这是为了排除表证！如果汗出恶寒，那就是个桂枝汤证，排除呢。虽汗出而不恶寒者其身必重，但是：到里面来了，前面是表后面是里，其身必重，我们前面说了，谵语啊身痛啊是不是热，短气腹满而喘，这个短气和喘是由于谁引起的呢？是由于腹满引起的，这是阳明腑实的程度已经非常严重啦，就是这个意思，有潮热者，热从身体里面一阵一阵的往外发，此外欲解，这是病邪有向外头的趋势，外欲解，外面的已经解的差不多了，外面的基本上可以排除了，那么在这种情况之下，可攻里也，这是一个先表后里的原则，我们在使用下法的时候，先把这些表证给排除掉。下面说了三种情况，三种治疗方案，第一情况：手足濈然汗出者，除了前面讲的，身重啊，腹满啊，短气、喘除了这些之外，还有手足濈然汗出者，你想手和脚是不是脾主四肢对不对？那个汗就不停的往外冒，为什么往外冒吗？是因为燥热很严重，热出不来，手脚的皮肤很薄，它就不停往外发。此大便已鞭也，这时候大便已经很硬了，大承气汤主之大成，大承气汤的证候就对了，这是第一种情况，第二种情况：若汗多，虽然汗多，微发热恶寒者，外未解也，表证没有消除，而且其热不潮！里证也不严重，那么像这种情况，未可与承气汤，像这种情况你就不要用这种承气汤，这个承气汤是省略一个大字。这是略文，这是第二种情况就是不能用大承气汤。第三种情况，如果腹大满不通者，若腹大满不通者，可与小承气汤，若大满不通者，他仅仅是满腹大满不通他没有出现什么潮热、什么手足濈然汗出啊身痛啊短气喘满那些症状，那就说明他的程度比前面的轻多了，仅仅是腹满和大便不通，像这种情况，你用药的时候就不要太猛了，不用大承气汤了，用小承气汤就可以解决他的问题，所以说可用小承气汤微和胃气，勿令至大泄下，不要，那么严重的使用泄下的方法了，这就是讲了大小承气汤的区别，他们的却别是程度上的区别。孙老师讲解，本条为阳明湿病表里证的鉴别，和大小承气汤的应用指征，大承气汤和小承气汤，大承气汤是，大黄枳实厚朴芒硝，小承气汤是大黄枳实厚朴，一个是他们的药味的有区别，一个是没有芒硝，一个是他药量有区别，大家自己看下我就不多讲了，咱们讲第一遍伤寒论前面给大家说过了咱们的重心放在这个条文的串讲上，大致粗通。我们看一下孙老师的解释，关于这一条，孙老师解释是比较多的，他们讲了一个脉迟，我们现在反过来看这个脉迟，这个脉迟现在是有力的还是无力的？有力的，因为他都能用大承气汤了，这个迟应该是有力的，半夏泻心汤，小陷胸汤，调胃承气汤等等，它的脉象是滑，滑或者是洪，那么承气汤呢他是沉迟，沉，说明病在下焦了不通的，迟说明堵塞，不通的已经非常厉害了。所以你要注意啊，出现滑大脉，洪数脉的时候那个反而不是大承气汤，脉沉迟这个才是大承气汤证，孙老师讲到一个脉迟，这是第一个。第二段呢：由本条可知小承气汤属于和胃剂而非攻下剂，大承气汤才是攻下剂，对于攻下的要求这是非常严格的，这是第二段，第三段，孙老师引用了张元素里面的一段解释，给我们解释一下这个大承气汤的方义，学生朗读。这是孙老师地解释，就是说这个方剂里面为什么要用苦温燥的？为什么不用这个苦寒的呢，这是孙老师的解释，我再补充一点，，治疗阳明病，紧紧要抓住姚明的特点，就是刚才给大家讲的，胃是喜燥而勿湿的，对不对，阳明病，土是主湿的，本来这个湿热就重，所以说你给他攻下的时候要注意，不但要攻下的时候要注意，不但要攻下泻热，还要注意化湿，你我给大家再补充一下，大小承气汤在临床中的应用，大承气汤在临床上我们遇到了，肠梗阻，急腹症，癫狂，休息痢，口臭高热等等这些疾病地时候可以选用它。肠梗阻，急腹症，癫狂，精神、神志之类地问题；休息痢，痢疾；还有一些患者经常出现大便不通湿热很重又，口臭，都是可以来用它，还有一些高热不退。不用那么恐怖，不敢学伤寒的时候一学把你吓着了，不敢用它了，什么时候是死症？咱一般不遇到这种情况。你用的好的，它就是救命的仙丹，小承气汤是阳明里实证的轻症，像肠麻痹等等之类的用小承气汤来治疗。我们讲中风的时候给大家讲过三化汤，三合汤就是这个中风之后那个腑气不通，出现的这个神昏、谵语、语言不出的时候它就用小承气汤加个羌活。所以说这个大小承气汤古人有总结，总结就是大承气汤，要具备痞、满、燥、实、坚，五证俱全，，小承气汤，她是痞实而满，调胃承气汤它是燥实而坚，就是说调胃承气汤，他那个大便主要是看大便，大便出来跟那个羊粪蛋一样，那就是调胃承气汤的，大便不通觉得满的堵的那是小承气汤，如果说痞满燥实坚都有了，这就是大承气汤，就这样来注意区分，你就会用来。用大小承气汤的时候和调胃承气汤的时候还要注意腹诊，比如说你一腹诊一摸胃，在这。这就是调胃承气汤。然后到肚子里面去了，拒按然后出现实热证，那就是大承气汤。然后他虽然拒按，但是没有那种很严重的热地证象什么潮热呀什么时候手脚出汗濈然汗出啊，没有这些症状，就是小承气汤，要注意这个腹诊这样大家就会用。仔细体会，你不能光看大便，你不能说大便是什么形状的我用什么汤，那患者找你看的时候大便还没下来怎么办。对不对，没下来怎么用药。再下来看，这个重点怎么用药？还有一个方法，就是边按观这个矢气，中医还有这个方法，中医他是个宏观的医学，中医他是司外揣内的，以外知内，以外怎么样知内呢？见微知著，仲景总结的很全面。209条：阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。小承气汤。方三。“潮热，大便微鞕者，可与大承气汤”，可见潮热才是攻下的指征，哪怕是大便微硬也可以攻下，但虽然有潮热而大便不硬还是不可攻之。所以下面又说“不鞕者，不可与之”。“若不大便六七日”：六七日为阳复热盛之日，这时候大便应该是燥结的了，可以用少量小承气汤试一下，转矢气才是有燥结的表现。否则，大便只是“初头鞕，后必汤”，这是平素有湿邪内蕴的情况，所以说“不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮者，与水则哕”。这种情况被误下以后，如果再次发热，大便必然硬而少，虽然这是已经燥结，但是由于以前已经误下而损伤脾气，就不能在攻下，而只能够用小承气汤和胃气了。第209条，阳明病潮热，大便微鞕着，这和我刚才说的是一样的，是不是要抓住阳明腑实证，大承气汤的，他的特点是潮热。大便微鞕，潮热这是主证，不硬着不可与之，不硬，那就是小承气了或者调胃承气，这是第一层意思，第二层意思，若不大便六七日，下面这层意思讲的是试验的方法，这是试探的方法。不管是中医还是西医医学都不是万能的，你不说笑话，你敢笑话仲景，仲景都试呢，看病都是试呢，试很正常，哪个医生看病不试的？谁能够十拿九稳。任何真理，任何理论，都是对真理的一种近似，没有绝对的真理，不管中医西医，包括西医动手术包括西医用药也都是，再高明的专家都得试。若不大便六七日，恐有燥屎，恐害怕他有燥屎，怎么办？欲知之法，少与小承气汤，你先给他少少来点儿小承气汤，让他先喝，看他的反应，古人实际上试病的方法很多，就包括这个怀孕以后，摸脉摸不出来，咱现在化验，那古人不化验怎么办？古人试验一个人是不是怀孕来先给他来个什么？桂枝汤。一个人月经没来，然后是怀孕了，你知道她到底是怀孕了还是闭经了呢，古人的方法是什么呢？给他来一副桂枝汤，试一下。如果是你怀孕了，桂枝汤也无害，如果是你没怀孕呢，用了桂枝汤以后月经可能就来。这也是一种试孕的方法，汤入腹中转矢气者，这是矢气，不是失气，改一下。转矢者，什么叫转失气，放屁，转矢气就是放屁，吃了小承气汤放屁了。此有燥屎，说明小承气汤把大便给打动了，它就放屁了，有点通畅的意思。此有燥屎也，乃可攻之，然后你再给用大承气。若不转矢气者，说明人家就没有时间实邪，是虚寒湿。此但初头硬后必溏，不可攻之。这是寒、湿，攻之必胀满不能食也跟前面的道理是一样的，第二层意思。第三层意思，欲饮水者，与水则哕，这是前面的意思。其后发热者必大便复鞭而少也，就说明它腹实的程度不严重，以小承气汤和之，不转矢气者慎不可攻也，给你强调用大承气汤的指证这，就是潮热、大便鞭，如果是你把握不准怎么办？用小承气汤给他慢慢来，先试探一下，然后再不行，再给他用大承气，轻的情况就用小承气汤。孙老师的讲解，本条为攻下法对阳明病夹湿证的判断要点，后面是大小承气汤的区别，孙老师强调了潮热才是攻下的指征，下面说来转矢气是有燥结的表现，106页，这一段最后一句，虽然这时已经燥结，但是由于以前已经误下而损伤脾气，就不能再攻下，这一条就是说，他虽然有攻下的指证，但是已经用来下法了，你就不要用大承气了，你就用小承气，就跟我们之前学太阳病的时候说，有表证你给他用了麻黄汤，那你给他在出汗的时候就不要再用麻黄汤了，用桂枝汤就可以了，就这个意思。210条：夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。本条指出虽然谵语、郑声虚实不同，但是无论谵语还是郑声，这两种情况都可能发生死亡。实证者，直视、谵语、喘满，为孤阳冒于上，再加上下利证状，为阴竭于下，所以都是死证。另外，虽然谵语有虚实之分，但是一般情况下还是统称为谵语，这也是《伤寒论》的惯例，我们应该注意到这一点。第210条,夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。这讲的是阳明病的预后，怎么样通过闻，望闻问切，通过闻，听声音判断这个患者的预后，这就是谵语和郑声，谵语什么意思呢？说胡话，胡说八道，而且听声音洪大有力，这叫谵语，郑声是什么呢？郑声是虫语，郑声就是说不停的，我们老家当地有个方言就是不停的碾小米。不停的跟你说话，老絮叨，说话的声音很轻，声音很小但是她老重复。我都见过好多这样的，抑郁症的患者大都是这样的。不停的给你重复，给你说完病情，再来一遍，给你说完病情，再来一遍，包括你那天跟诊的时候，那个患者，问：你颈椎最近怎么样啊，他说啥了？他说最近胃有点胀（笑），你问这她答那，那个患者我问了四五个问题，都是这样。不在一个频道上，内经上讲邪气盛则实，精气夺则虚，那个患者是来自桂林，前段时间看的怀孕的就是桂林的。夫实则谵语虚则郑声，黄帝内经上讲，邪气盛则实，精气夺则虚，那么这个谵语呢是个实，这个郑声呢是个虚，郑声者重语也。直视谵语，病很严重了，阳明病，热邪旺盛了，腑气不通了，然后你过去看病人去了，病人眼哥眼睛直勾勾的看着你，说胡话，眼睛不转，就直勾勾的看着你，说胡话，眼睛不转直勾勾的看着你胡说八道，喘满着死，然后还气喘，气上不来，快死了。下利者亦死，喘满是上脱，下利是下脱。直视，为什么会直视呢这个阳明病热很重，他损伤了肝阴，对不对？肝开窍于目，目得血而视，火伤津液了！孙老师讲解，直视谵语喘满，为孤阳冒于上，再加上下痢症状，为阴竭于下就是阴阳隔绝了，这就是个死证。这是我们讲的谵语和郑声，但是我们要注意，谵语和郑声，谵语有广义和狭义之分，广义的谵语就包括了郑声了！一般情况下，谵语是个实证，但是在特殊情况下，谵语也有虚证，我们在看211条讲的是谵语的虚证。211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死，脉自和者不死。本条的谵语实际上是指虚证的郑声，但是这里还是称作谵语，可见这种情况是当时医学用语的惯例。《素问·脉要精微论》：“长则气治，短则气病。”这里的脉短是气液大虚的表现，，所以说“脉短者死”。211条，发汗多，若重发汗者，人家出汗很多你再给他反复的发汗，亡其阳，再伤寒论上强调的是阳，虽然发汗是阴，阴多了阳就亏了，所以说亡其阳。谵语脉短者死，为什么脉短者死呢，因为谵语重复的发汗，津液丢失了，上不能上下不能下，由阴亏导致阳绝了，所以说脉短者死，如果脉不短呢，你的津液上承了，脉自和者不死，胃气尚在，就是这个意思。本条指出谵语虚证的脉象和预后，孙老师指出，《素问·脉要精微论》的八个字，长则气治，短则气病，望诊重在一瞥间，脉诊也是这样子，我们有的时候把他一个患者往这一坐以后，手往这一放，一把脉，一秒钟，两三秒钟，我们实际上已经知道他的问题在哪儿了，是不是，就是这个意思，你比如说那天来的那个老太太，和他老头一会来看病，他的儿子陪着，我当时说了一句那个老太太什么话？我说这个老太太脾气特别固执，我当时说那个老太太病不太好治，就是这么回事，你能看出来。长则气治，短则气病，老太太那个脉特别短，我们给患者看病的时候，患者手往这一放，你这个号脉的这一放能看出好多问题，偏执的人，今天给王亚楠（学生）没细说，说来话长，有些人往这一把把脉，偏执的人她是这样子（倾斜身）心态很平和的人，他把脉时他很平和，从容不迫往这一放，对不对？医生从容不迫，患者也从容不迫，这样就能很好的交流，有些女的，她过来，女的多，男的也有。他就这样子（匍匐状），好像要匍匐前进要打仗了似的，那种姿势一样，这种人性格都偏执，它可能会发生一些和肝有关的问题，比如说身体的两边不对称，一个腿长，一个腿短，她有可能会发生中风她的颈椎和腰椎可能不好，女性的话可能会有女乳腺增生等等。还有那个抑郁症患者，今天来的那个抑郁症患者，不知道谁在跟前，她往这一放，她不拉袖子，她就老嘟嘟，你还没问她就开始说了，她就不停的说，我把他一拍，意思就说什么呢？你先别说，把袖子拉起来，她不理，我再一拍，她还不理。我说把袖子拉起来，她才慢慢他就这样子，拉一点点，我说你再拉起来，就这样子。这就是抑郁的表现，他不愿意把他身体里面的敞开来，和别人来充分的交流和沟通，这就是个手腕嘛有啥看的，对不对？他舍不得，这就是他的心情和气机，属于那种抑制的，压抑的，这种状态。我常说来你可以在临床中反复体会，所以说望诊重在一瞥间，望闻问切，不敢将就，有的人就是将就，这是患者之间就都是在诊断。不敢将就，你号脉的时候你将就，有些老中医她将就，怎么将就呢，把手掏进去给他号脉，这就是将就，这样和患者之间不能达到一个充分的交流和沟通，你让她把这个拉出来的过程中，这实际上也是在条达肝气，这就是疏肝，拉筋凳放那干啥，就是疏肝。212条：伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。方四。不大便五六日，加上前面已经发病的数日，实际上已经是七八日以上了，已经是属于过经阳复过盛阶段，况且曾经误吐误下，同时又有日晡时潮热，因此不属于亡阳问题，，而是应以存阴为急务。脉弦虽然是病脉，但也同时属于阴脉，说明阴液未亡，如果是涩脉就是阴血消耗殆尽。第210条“直视谵语、喘满者死”，这是说“微喘”，所以下面紧跟着说“微者，但发热谵语者，大承气汤主之”，“微者”就是指微喘，后面省略一个喘字，也是古文惯例。我们看一下第212条，212条讲的是阳明腑实症的预后和阳明腑实证的轻症的指证，我们前面讲了三个承气汤了。什么时候死？什么时候活？再给你讲这个预后，具体从症状上给你讲这个预后，210条讲的是从声音上讲的这个预后，211条讲的是从脉象上讲的这个预后，212条重要是症状。所以中医呢它是个症状学，一定要把这个症状要抓住，212条第一层意思，伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，这阳复之期已经过了，阳复都不行了，身体里面本来就有热，现在阳还复了，所以这个热邪很重了。日晡所发潮热，日晡是下午那段时间，三点五点那段时间，发潮热，潮热出来了，是不是前面讲的大承气汤指证出来了。不恶寒还是没有表证，独语如见鬼状，这是把症状跟你描述了，严重的在哪儿呢？潮热和谵语，这个谵语独语如见鬼状的程度了，比那个谵语和郑声还严重，独语如见鬼状，人快死的时候都说胡话，包括其他的一些病，人身体很虚弱的时候，就会出现幻觉，我看见谁了？我听见什么声音了？今天张x（患者）来取药，张x他妈股骨头骨折，他妈刚开始骨折以后，去医院拍个片子，医生说是骨头断了，然后躺在床上的时候张x过来跟我学说，妈妈这两天老说她看见他爸了，他爸已经去世多年了，就这种情况，所以说人的身体特别虚弱的时候，发烧的时候病重的情况下就会出现这种情况。若剧者，这说了，你不敢说的长了，越说问题多，我在小时候，那个时候，农村把那个叫潮瞌睡，现在叫麻疹，我小时候出过麻疹，那个时候发烧发了三四十天，我就在床上躺着，还没上学，我那个时候天天在床上躺着发高烧呢，说胡话，我现在都印象非常深刻，我那个时候就天天出现幻觉，脑子前面就像放电影一样，然后咚咚咚就来了几个人咚咚咚就来几个人，五颜六色，我不知道你们有没有这个经历，若剧者，发则不识人，循衣摸床惕而不安，微喘直视，这个症状更严重，更进一个层次，所以说中医是个症状学，一定要引导患者，把他的所苦他的所不适的症状，很清晰的准确表达出来，问诊的时候，不敢东一榔头西一棒子，一定要让医生带着患者的思路走，一定要医生带着，比如说你考学生，来一个人想跟你学太极拳，他说他有个基础，他学过，你说你先给我打两下给我看看，那么他打到哪一步，你再纠正他。若剧者发则不识人，循衣摸床，不但不认识人了，不是单纯的痴呆了。循衣摸床，这个我们都见过，我们在以前看病的时候，人在死之前医生都要看，什么叫寻衣摸床？就是眼睛闭着那个手不停的摸，不停的摸不知道摸啥呢，年轻人看到这种情况都特别害怕，特别是小孩子很好奇，然后有些人特别害怕就离得远远的，这就叫循衣摸床。惕而不安，猛的一下，一惊一乍，微喘直视！这是讲的是证，下面讲的是脉。脉弦者生、脉涩者死，为什么脉弦者生呢？我们说正常人的脉象是什么呢？弦而弱滑而柔，为什么要弦呢？弦是有生机的表现，人体的脉象，右边的应该滑，这是有胃气的表现，左边的应该弦，因为肝气主升发的，左边的脉弦左边为什么脉弦呢？因为有脊柱，脊柱在后面，脊柱的脉在左手，脊柱是人体的奥力之本，人体为什么会直立起来？有脊柱呢，对不对？那么右边的脉相是腹面，是胃，所以滑，左边的脉象是背是督脉，有脊柱的，所以说弦，弦是有生机的表现。像树木一样，树要直，所以说左边的脉要弦。涩者死，涩，津液丢失了，津液亏虚了，身体里面没有水分了，脱水了，这是讲的从脉象上看到的问题。第三种情况，微者，症状很轻微的，不像前面说的，独语如见鬼状，循衣摸床，惕而不安，微喘直视等等。但发热谵语者，这个就不是死症了，这赶紧给他治，大承气汤主之，若一服利，利止后服。一个呢要及时用大承气汤，在一个呢要中病即止，不敢拉过。讲解，本条是阳明病阳复过盛阴液将尽的证治，这是孙老师讲的脉，那么整体的意思就是说要急下以存阴，用大承气汤急下存阴的，这是孙老师的解释，这个我就不读了。213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。方五。本条“胃中燥，大便必鞕”，是由于多汗津液外出引起的脾虚胃燥证，因此不用大承气汤攻下，只是使用小承气汤和胃之法并且告诫：“若一服谵语止者，更莫复服。”如果用大承气汤攻下，就会造成气阴大虚的难治证。第213条，阳明病，其人多汗，第212条讲的是重症大承气汤，第213条讲的是小承气汤。阳明病，其人多汗，以津液外出，津液都出去的水分都出去了，所以说胃中就燥了，胃中一燥肠道没有水分的滋润大便就鞕了，大便必鞕。鞭则谵语，那么它的程度是比较轻的，相比212条。以小承气汤主之，若一服谵语止着，更莫复服！本条讲的是阳明病胃燥脾虚证的证治，讲的是肠燥，便鞭，谵语用小承气汤的治疗方法，下面是孙老师的讲解，如果用大承气汤继续攻下，就会造成气阴大虚的难治之证，你就会把人家的这个实证治成虚证，中病即止，就是这个意思。214条：阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。方六。谵语、潮热，都符合攻下的指征，但是脉滑疾确是痰火内蕴的表现——滑为阴脉主痰，恐怕阳明郁热还是没有化燥成实。因此只能够以小承气汤和胃，并且应用小承气汤和胃的时候，也是“腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之”。假如不转气者，就有溏便的可能，再次服药就会邪陷，导致阳陷于阴的不良后果。如果脉象微涩者，是气虚血亏，无以运化，为预后不良的征兆，故为难治。“难治”的解释见第153条的讲解。另外，本条的“因与承气汤一升”句，承前一句“小承气汤主之”而省略了“小”字。第214条，前面是大承气和小承气，下面呢继续讲这个小承气，阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，谵语，发潮热一看这是比较严重了，但是为什么用小承气而不用大承气呢，重点是脉滑而疾，刚才讲了大承气汤，他是脉沉迟实有力，这个呢脉滑而疾，脉滑说明病还在胃呢，疾是数还没有到那种沉迟不通的程度，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更服之。人家不知道适应症，没有燥屎。明日又不大便脉反微涩者，里虚也，再进一步了，不但没有燥屎，反而出现了虚证。里虚也，什么里虚了，津液不足了，为难治，不可更与大承气汤，这是虚症。这条讲的是阳明病和胃法与攻下法的鉴别与证治，谵语、潮热都符合攻下的指征，但是脉滑疾却是痰火内蕴的表现，（学生朗读）。如果脉象微涩者，是气虚血亏了，无以运化，为预后不良的征兆，故为难治。这个就不解释了。215条：阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承气汤下之。方七。前面我们已经知道，谵语，潮热，为大便化燥成实的标志，本条则指出如果再加上“不能食”，即燥屎阻滞肠道，胃气不能下降，因而不能进食，那必然是攻下证无疑了。前面的第213条已经是“大便必鞕”，但只是用小承气汤和胃之法，并不用攻下法；而本条“但鞕耳”，仅仅便硬，就用大承气汤攻下，为什么这样呢？这是因为前者是脾虚胃燥，不可攻下；本条有谵语，已经具备了攻下的条件并且未曾有多汗耗损，所以可以攻下。我们看一下第215条，阳明病，谵语有潮热，一般情况下，阳明病谵语有热，有热的时候呢是不是就能吃，有热就能吃。但是，现在是啥？现在是不能吃，为什么不能吃呢？胃中必有燥屎五六枚也，因为它吃的东西都转化为燥屎了，他这个燥屎没有排下去，把路给堵住了，一个人胃里面都撑的跟啥似的，他怎么可能吃得下去呢。若能食者，但鞕耳，这说明这个病已经下去了，从胃到肠里面去了，但鞕，宜大承气汤下之。这条讲的是阳明病攻下法的证治，讲的是以是否能够吃、能够食，来辨这个病是在胃在肠，辨他的燥结的程度，和应该使用的治疗方法。孙老师的讲解，本条讲的是阳明病攻下法的证治，前面我们已经知道了谵语潮热为大便化燥成实的标志，本条则指出，如果再加上不能食，这就是问诊，吃饭，在这一块呢，不能食，即燥屎阻滞肠道，胃气不能下降，因而不能进食，那必然是攻下证无疑了。所以说我们人体从口腔到肛门这些消化道，胃实就肠虚，肠实就胃虚，就是你要保证她这个更迭，她这个新陈代谢，人体的消化道很长的，人体的胃和肠它是一段一段的，你要想它那个蠕动的样子，你这块堵住了它下面就空了，下面实呢它上面就空了，这样才能保证这消化道从上到下一以贯之，新陈代谢连贯这么一个意思。前面的第213条已经是大便必鞭，但只是用小承气汤和胃之法，并不用攻下法，而本条“但鞕耳”，仅仅便硬，就用大承气汤，为什么这样呢？这是因为前者是脾虚胃燥，不可攻下；脾虚胃燥这个情况要干什么呢，要滋润，用麻仁丸之类的来滋润不可攻下，本条有谵语，已经具备了攻下的条件并且未曾有多汗耗损，所以可以攻下。这是我们今天讲的，今天讲的比较快，比较多，从192条讲到215条。(山西 梁明光整理 渭南张宾校对)
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