【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第172条-178条
文摘
健康
2024-11-01 09:35
陕西
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第172条-178条
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谨以此纪念我的老师
—— 赵红军
172条
太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。黄芩三两（味苦寒） 甘草二两（炙，味甘平）芍药二两（味酸平） 大枣十二枚（掰，味甘温）右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。若呕者，加半夏半升，生姜三两。风为阳邪，其性疏泄，克乘脾土则化热下利，方用黄芩汤，以黄芩苦寒清热，芍药甘酸甘化阴，大枣甘温补脾益营，合为苦酸甘清热敛阴法。呕者为风木克胃土，所以加半夏辛苦宽胸化痰，生姜辛温散饮止呕。咱们开始讲解172条，“太阳与少阳合病”，注意合病两个字，两个同时出现问题了，咱们可以思考，太阳与少阳合病、太阳与阳明合病、阳明与少阳合病，各有什么不同。这里太阳与少阳合病，一个是太阳，一个是少阳。咱们继续看条文的症状“自下利者”，属于省文，把太阳与少阳合病的其它症状省了。这里使用省文突出重点症状，重点是什么呢？就是“下利”。这里的“下利”不但指腹泻，也包括后世讲的痢疾等，用什么方呢？“与黄芩汤”。咱们知道，黄芩这个药，他清肝热、胆热，小柴胡为什么用柴胡、半夏、黄芩，而不用柴胡、半夏、黄连？黄芩他清肝胆之热。反过来，咱们知道，自下利者，是热还是寒？是热。条文使用了黄芩汤，咱们看一下黄芩汤的组成，黄芩汤［黄芩、芍药、甘草、大枣］有没有治疗太阳的药物呢？没有。这是临床技巧问题。辨症是一方面，处方用药是另一方面。即咱们辨证和处方用药，不能机械一致，要因地制宜。技巧就是把握病机的要点，把握主症。同样的病，症状不一样，用药也不一样。这就是黄芩汤。咱们继续看条文，“若呕者”，前面是下利。现在不但没有下利，反而呕上来了，呕也是少阳的主症。“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之“。所以说，这个条文字数虽然较少，但是蕴含的信息量非常丰富。黄芩汤，黄芩清热，芍药敛肝柔肝，甘草、大枣调中固护中气。呕则加半夏、生姜。黄芩汤为后世热痢之祖方。朱丹溪有一个黄芩芍药汤。张洁古（张元素）有一个芍药汤（芍药、槟郎、大黄、黄芩、黄连、当归、官桂、 甘草、木香），大家要重视芍药汤，芍药汤除了黄芩、芍药，还有黄连，但加了木香。他主要治疗血热、气滞血淤的病症。芍药汤的黄连、木香，相当于香连丸（黄连，木香）。咱们治疗肠胃方面的疾病，若有疼痛下利的症状，常用香连丸。咱们使用葛根芩连汤的时候，若有疼痛症状，经常添加木香。芍药汤治疗下利，主症是里急后重（想大便但又大便不出来），经常添加当归。咱们知道，当归可以润肠通便，一般拉肚子不用当归，但芍药汤治疗“下利”却使用当归，为何？因为芍药汤症的下利中带血，加当归可以润滑，便于排出。芍药汤中还加了肉桂，防止大量苦寒药物损伤人体的阳气。学习黄芩汤时，建议参照芍药汤一起学习。芍药汤小结：1、配香连丸；2、加当归，使药入血分，润肠，解决粘滞问题；3、加肉桂，防止苦寒药伤害人体阳气，因为方中的苦寒药太多。学习黄芩汤和芍药汤的启示：使用经方时，可以因地制宜，适当加减。太阳与阳明合病（葛根汤）：31条：葛根汤，项背强叽叽。用药提示，若患者本有葛根汤症，同时伴有失眠，可以适当加减，考虑葛根汤加竹茹、柏子仁、半夏等，切勿机械不变。32条：葛根汤，太阳阳明合病，但以太阳症状为主。34条：葛根黄芩黄连汤，外有表症，里有热。葛根黄芩黄连汤，咱们临床上，葛根用量一般是黄芩、黄连的两三倍。阳明少阳合病：256条：阳明少阳合病。脉滑而数者，有宿食，当下之。这是通因通用的方法。阳明和少阳合病，重点是阳明，所以用大承气汤。咱们继续学习黄芩汤，黄芩汤临床上经常用于治疗泄利、霍乱、温热类的疾病，如风温引起的伴有下痢症状的疾病。分享早年在乡镇行医经验，乡镇夏季，肠胃炎患者较多，常用芍药汤。伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。黄连（味苦寒） 甘草（炙，味甘平） 干姜（味辛热） 桂枝（去皮，味辛热）各三两 人参二两（味甘温） 半夏半升（洗，味辛温） 大枣十二枚（掰，味甘温）右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，夜二服。本条是平素有寒饮，导致伤寒以后痰饮阻滞、表证不解、上热下寒、腹痛呕吐的证治。《伤寒论》条文以胃概括大肠，这是因为足阳明胃腑和手阳明大肠本来就属阳明燥金一气所生，胃主一身之气，大肠属肺主津，助肺胃清肃下降，这里的“胃中”实际上是指大肠，也泛指腹部。“邪气”是指病邪，是指本条第一句所限定的前提即伤寒，因此本条的病机是上热下寒，胸中热脘腹寒。本证为平素胃脘积聚寒饮，伤寒后胃脘气逆，不能通降，因而胸中心火不能下行，痰饮阻滞于中焦，故而呕吐。本方以黄连苦寒降逆清泻心包郁热，干姜辛热温化脘腹痰饮寒湿，又以桂枝辛温解表并助干姜以温阳化饮，半夏辛苦温豁痰宽胸，呕吐之余胃气损伤，再以人参甘温补益胃气，大枣甘温补脾。本方属于温阳解表兼辛开苦降法。本条既然属于伤寒而不用麻黄解表者，是因为呕吐具有发汗意义，而呕吐以后表邪不解，自然就应该用桂枝解肌发汗，这一点正与第73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”的汗出所以用桂枝解肌解表意义相同。我们看一下173条。这是太阳病下篇的后面几个条文（168-173条），咱们看一下有什么特点。本条：胸中有热；172条：下利热；170-168条：都是讲热，病情入里郁而化热，都用白虎加人参汤。“伤寒胸中有热，胃中有邪气”，这里的邪气指寒邪。引起的症状是腹中痛、欲呕吐。这里需要注意古今表述的差异。汉代的“胸中”指胃部；汉代的“胃中”指肠部。所以本条主要是讲胃热肠寒、上热下寒的症治。本条的主症是呕吐、腹疼，使用黄连汤加减。我们看一下黄连汤的组成，半夏泄心汤去黄芩加桂枝组成黄连汤。一般胃中有热用黄连，胸中有热用黄芩。本条虽然是上热下寒，但是仍然以寒为主，所以加桂枝。本条以“伤寒”开头，因此主症为寒，即标热本寒。咱们看一下孙老师原文（见上）。条文小结：胃热伤寒，痛中有呕，以寒为本，虚热为标。辨证提示，前面三个泄心汤都是以中虚、寒性痞症为主，本条是以寒、痛为主，所以使用黄连汤不用泄心汤。问诊提示：胃部泛酸，使用黄连、吴茱萸；胃部烧心，使用沙参、麦冬；胃部嘈杂、涨难受，使用泄心汤；胃部疼，使用黄连汤。黄连汤方义，苦降（黄连、黄芩）配伍辛开（桂枝、干姜）。一般肠胃疾病，如果有腹疼症状则不用黄芩（黄芩汤主热痢）。学员朗读孙老师原文。黄连汤，咱们临床主要用于治疗急慢性胃炎、肠炎、胆囊炎、口疮、痢疾、关隔（中焦阻塞升降失司）等疾病。伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬（一云：脐下心下硬），小便自利者，去桂枝加白术汤主之。桂枝四两（去皮，味辛热） 附子三枚（炮，去皮，破八片，辛热） 生姜三两（切，辛温） 甘草二两（炙，味甘温） 大枣十二枚（掰，味甘温）伤寒已经八九日，本为阳复之日，热邪应当炽盛才是，但现在却是不呕不渴、脉浮虚而涩，则其人平素虚寒体质又有风寒湿郁于经脉筋骨，也就可想而知了，因此以桂枝甘草辛甘化阳，散寒通络，又以附子辛热驱逐寒湿，温阳通经，生姜大枣散寒益营。如果大便燥结而小便自利，改用去桂加白术汤，这是因为大便燥缘于脾虚不能为胃行其津液，加白术以健脾运湿，湿气下行，大便即通，这是前人以白术通大便的依据，但原方白术实际上是现在的苍术，这是我们应该注意的。苍术苦辛燥湿宣通作用实际上优于白术，况且苍术燥烈，长于解表发汗，汗出风湿得以宣散，因而表里通畅，便可以达到健脾通便的目的。下面我们看174条，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦。。。“，如果是怕寒，就是葛根汤的意思。如果是痛疼，扭转不利，木型体质，没有明显的怕冷怕风的感觉，那就是肝热。这里是风湿相搏，身体疼烦，没有恶寒、怕冷等机表症状，从病因上、症型上、特点上，都不是麻黄汤症。仲景条文有个特点，采用排除法。”不呕不渴“，不呕排除少阳，不渴排除阳明。联想：咱们临床用续命汤的时候，要观察患者，有没有口干、关脉滑大、大便秘结，表寒里热，这就是大青龙汤、小续命汤等。那就是个排除法，为了和这个方剂，看能不能对上。本条文的患者的症状是不呕不渴，说明体内是没有热的。再看脉象，脉浮虚而涩者，脉浮是表症，同时也是，加上虚，涩脉，是由于人体感受邪气以后，经脉失去了儒养，气血不能流通，痛则不痛，通则不痛，是这个意思。怎么办？桂枝附子汤主之。 这个条文比较复杂，到这是一层意思，后面是另一层意思。“若其人大便硬（一云：脐下心下硬），小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”我们暂不管后面，先看前面，我们前面学习了桂枝汤去芍药加附子汤，这两个方剂（桂枝附子汤和桂枝汤去芍药加附子汤）有什么不一样？第二十条桂枝加附子汤，表证比较严重，其人恶风等等。然后，下面是阳虚，小便难等等。第二十一条，因为他脉促胸满，不振，所以去掉了芍药。第二十二条，若微寒者，去芍药加附子汤。咱们比较一下：第二十二条和 第一百七十四条，不一样的地方为：都是用桂枝汤去芍药加附子，但是剂量不一样（对比,桂枝附子汤的桂枝附子增加，生姜减少）。这说明了，病邪由表入里，表证减轻了，里症加重了。 说明了症状变化了，转为以疼为主，经过调整，宣通散寒的力量就增加了。所以说，严格意义上讲，他虽然是发烧而来，但已经不是伤寒了，已经是杂症了。所以说在金匮要略里面，他也提到了，桂枝附子汤（在风寒湿痹相关章节），这就是伤寒论能解释杂病之所在。（有学生提问延后解答）。这就是由表到里的调整，桂枝芍药一般都是桂枝、芍药各用15g，像这些表症已经减轻，里症加重，剂量就得调整。从这里可以看出，桂枝配伍附子，温经散寒的力量是加强的。所以说，174条，讲的是风湿体痛的治疗方法。我们再看一下后半句，“若其人大便硬（一云：脐下心下硬），小便自利者，去桂枝加白术汤主之”。注意：大便属阳明（属里），小便属太阳（属表），呕是少阳。关注一些常识，如左血右气、表里（里中又分表里，如五苓散、三仁汤等属于里之表）、分经等。 有表症的时候，不能用大黄，但用一些滑石、薏苡仁、茯苓等是可以的。所以说，174条，讲的是风湿体痛的症治（体这里指的是肌肉而不是关节）。 桂枝汤，主要走的是营卫，桂枝汤去掉芍药（指桂枝附子汤），目的是使药力到达肌肉，祛寒湿的力量就加强了。桂枝附子汤去桂枝加白术，原因是无表症（小便利），邪入里（大便硬）。白术，健脾利湿，也用于治疗便秘，前提是津液正常，若有掉头发、月经少等津液亏缺症状，则不用。朱丹溪治疗母亲多年便秘医案：使用大剂量白术加党参治愈。咱们看一下孙老师讲解（孙老师讲解见上）。学员朗读孙老师讲解内容。苍术与白术：目前临床上健脾祛湿多用白术，存疑待考。风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。甘草二两（炙，味甘平） 附子二枚（炮，去皮破，味辛热） 白术二两（味甘温） 桂枝四两（去皮，味辛热）右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙。上条属于伤寒引起的痹证急性发作，并且以身体疼痛为主；本条则与风湿有关并且以骨节疼痛为主。小便不利，说明湿邪较上条为重。本方以甘草桂枝辛甘化阳祛风，附子温阳，因为有汗，故去生姜，湿邪较重，故去大枣，再加苍术燥湿。又，由本条可以看出，桂枝一味的祛风作用实际上等于桂枝汤，只不过减少了其他的补脾益营散寒的部分药物，这样就为我们在方剂的加减中使用一味桂枝解表祛风提供了思路。我们看一下175条，174条是“身体疼烦”，这条是“骨节烦疼”，注意部位转变。疼痛加重，汗出是表阳受伤，短气是里阳受伤。小便不利是阳气不能宣通。表里俱虚，或伴有水肿。这条主要讲风湿流注关节。风盛则卫外不固，所以汗出；湿盛则水汽不行，所以有肿。药味加减：病势加重，本条文较174条文，方剂药味不增反减（去掉生姜、大枣），为何？理由：1、病情越重，药味越简，药简力专，如独参汤；2、生姜、大枣主脾胃，这里是骨节属肾，所以去掉生姜、大枣；3、不去甘草原的原因：甘草配合附子，甘草走脾胃托邪外出。先看孙老师讲解（见前）。桂枝汤，无汗也可以用，如当归四逆汤。有汗桂枝汤、无汗麻黄汤，是指表症，杂病则不限。知母六两（味苦寒） 石膏一斤（碎，味甘寒）甘草二两（甘温） 粳米六合（味甘平）。右四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。《本草经疏》云：“石膏，辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛甘，则能除大热，故《本经》主中风寒热，热则生风故也。邪火上冲，则心下有逆气及惊喘；阳明之邪热甚，则口干舌焦不能息，邪热结于腹中，则腹中坚痛；邪热不散，则神昏谵语；肌解热散汗出，则诸证自退矣。惟产乳、金疮，非其用也。《别录》除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈气，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气，喘息咽热者，以诸病皆由足阳明胃经邪热炽盛所致，惟喘息咽热，略兼手太阴病，此药能散阳明之邪热，降手太阴之痰热，故悉主之也”。《本草衍义补遗》云：“石膏，本阳明经药，阳明主肌肉，其甘也，能缓脾益气，止渴去火，其辛也，能解肌出汗，上行至头，又入手太阴、少阳，而可为三经之主者。研为末，醋研丸如绿豆大，以泻胃火、痰火、食积。”石膏甘凉清热，辛能化饮消痰，又可重坠下气，这是古人对于石膏功能的认识。白虎汤证热气蒸腾于外，当然也就是“表有热”。“里有寒”者，实际是“里有饮”。此与前面第139条用“寒分”表示饮邪相同，只不过今人把寒与饮当做两回事来讲，于是就觉得不可理解了。孙老师对伤寒论是有贡献的，如石膏新解（味辛性凉）等，能够较好得解释本条文。部分医家认为石膏是寒药，但条文中有“里有寒”，怎么又用寒药，所以大家很困惑。有些人认为写反了，应为“表有寒，里有热”，也不合理；有些人认为笔误，应为“白通汤”，解释不通。咱们看一下孙老师的讲解（见前），其中重要的一点是，”表有热里有寒“的寒，指的是饮邪，即痰饮。所以咱们一直强调，石膏味辛性凉发散，石膏化的是痰饮。比如麻杏石甘汤、大青龙汤、泄黄散、清胃散、大续命汤、消风散等等，咱们在临床上使用的这些方子，要把握几个要点：口干、脉滑，大便不通，这就可以使用石膏，治疗阳明肺、胃热。这个与咱们传统教材有区别。（学员朗读孙老师引用文字）。1、邪热结于腹中，则腹中坚痛：如果石膏苦寒，则腹中坚痛不能用。但咱们临床实践发现可以使用石膏，说明石膏性凉非寒。咱们临床病例，部分胃痛胃涨的患者，也用石膏。2、惟产乳、金疮，非其用也：临床中产妇有用，如补益过甚无乳，石膏可以下乳。3、此药能散阳明之邪热，降手太阴之痰热：石膏化痰热。4、其辛也，能解肌出汗，上行至头：也说明石膏非苦寒沉降。由于历史原因，目前部分医家，仍很难接受石膏为辛散药。”研为末，醋研丸“，临床剂型使用技巧，如包块、囊肿类的疾病，有必要使用丸剂，寓意有形消有形，丸剂在体内可以缓慢发挥作用，汤剂则下去太快。甘草四两（炙，味甘平） 生姜三两（切，味辛温） 桂枝三两（去皮，味辛热） 人参二两（味甘渴） 生地黄一斤（味甘寒） 阿胶二两（味温甘）麦门冬半升（去心，味甘平） 麻子仁半升（味甘平）大枣十二枚（掰，味甘温）。右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。通常脉结为邪气阻滞，属实；脉代为气血虚弱，属虚，但是二者同时或者先后在一人出现则是气血大虚的表现，于是本方以甘草甘温补益脾营，桂枝辛温宣通心阳，人参甘寒补益心气，阿胶生地麦冬胡麻仁大枣等甘温甘寒以补血清烦。其中，生地黄，敦煌卷子称作“通血脉；”甘草为“补五藏”；麦冬为“除温”（《敦煌古医籍校正·张仲景五藏论》，广东科技出版社，2008年版，第24页），这应该是张仲景时代对于这几种药物功能的基本认识，由此可知其治疗的意义。生姜温阳宣散水饮，又用清酒通经活络。现在开始学习177条，“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤之“。这个方子比较复杂，咱们分析一下组方特点。炙甘草汤组方特点：1、补脾胃：甘草、生姜、大枣，《脾胃论》体现了伤寒论用药思想，把病邪往外托，把中气固住；2、补血补阴：生地黄 阿胶 麦门冬 麻子仁；3、补气：人参，在补血补阴的基础上补气；4、补阳：桂枝，宣通气机。煎药方法特殊，用清酒（白米酒）煎煮，辅助桂枝宣通气机，煮药前泡药时，提前放入清酒，不是后放，有利煎出药物成分，并不是让心脏病患者喝酒。条文小结：素有心脏疾病，外感寒邪，伤其心阳，急则治里。方义小结：滋阴养血，阴中求阳，气阴双补，通阳复脉。炙甘草汤组方，仍然以阳为主，阴中求阳。咱们回顾一下中医基础理论，人体是以阳气为根本，患者伤寒损阳，所以此方仍为阴中求阳。伤寒论排序很有意思，太阳篇，从太阳开头，至少阴结束，太阳少阴互为表里。肺、心脏问题，普通归属太阴、少阴，伤寒论却在太阳篇也有体现，很有意思。桂枝用法小结：1、解表，如桂枝汤等；2、补心阳，如桂枝甘草汤等；3、降逆气，桂枝加桂汤；4、开结气，桃核承气汤；5、兼制其它药，交通上下，如黄连汤。脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也。得此脉者，必难治。咱们看一下178条，（学员朗读条文）。本条主要讲结脉、代脉定义。代脉难治的原因是正虚邪盛。个别情况，如刚怀孕的、受惊吓的、骨折摔伤的，这类引起的代脉，可以治疗，不必过于担心。（符德海整理，叶泽虹校对）
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