【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第93-102条

赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》

第93-102条

 谨以此纪念我的老师    

                   —— 赵红军

第93条：太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。

【孙老师原文】

本条提示表里俱虚的情况，有可能经过一时性的眩冒而自愈。

卫降营升为人体生理之常，阴阳俱虚则营卫升降之机暂时停止，停则郁，郁则不行，郁极则汗出，汗出则自愈。

【赵红军讲解】

今天接着讲第93条，前边说的是要遵循先表后里这个原则，但是在遵循先表后里这个原则的时候，还要注意这个先表后里不是死的，要急则治其标，缓则治其本，如果说里很急，你就不能说我先解表然后治里，那么里很急怎么办？就得先里后表，所以说呢，第92条就给你说了，先用四逆汤，是这意思。

那么第93条我们看一下，还是由于治疗的方式方法不得当，顺序不对，引起的问题。为什么“先下而不愈”呢？本来就不应该先下，结果你先下了，“因复发汗”，哎？你看到先下不愈，意识到坏了怎么办？然后再发汗，这样导致的后果是“以此表里俱虚”，这样呢，下，伤的是里，汗，伤的是表，所以说“表里俱虚”，那么现在患者是表现为什么情况呢？其人因致冒，患者现在出现的症状就是冒，冒是什么意思呢？冒就是古人形容头脑不清醒的那种样子，那个叫冒，学《伤寒论》的时候要注意对比，在《金匮要略》里边有这么两句话，一句话是说“亡血复汗，寒多，故令郁冒。” ，就是说丢失了血了然后又出汗了，和这个意思是一样的，这样就会导致冒头脑不清醒。《金匮要略》还有一句话说“冒家欲解，必大汗出，”我们前边说了什么人不能汗：疮家、淋家、失血家，这儿又一个冒家。

那么这第93条呢，和那个说的意思是一样的，其人因致冒，冒家汗出自愈。为什么这样呢？所以然者，汗出而表和故也，这是因为出了汗了以后，表气就畅通了，营卫就调和了，所以说这个病就好了，那么表已经解了，里未和怎么办呢？里未和然后复下之，是这意思，所以说这个条文重点是给我们讲什么意思呢？重点是给我们讲由于汗下失序，出现的问题，这个问题就是冒，那么出现了这个冒以后，冒家汗出自愈，结果呢他虽然出现了冒，但是昏冒，他出汗了，出了汗以后这个病就解了。为什么冒家就会出汗？为什么这个条文，先下了你再给他发表，这样就会冒就会出汗？我们在临床上治病的时候一定要注意，你在给他患者用药的时候一定要固护人体中间的这层气，这就叫中气，你不能想当然说，辨证不清我给患者试一下，我先给他用上的方法，让这个药先让上走，用个补中益气汤，结果患者吃了以后，患者上火、头疼、牙疼，像这种情况怎么办？哎，这就给他上的太过了，马上给他用下法。先用补中益气汤把患者吃坏了，然后你说我给他用个下的方法，怎么办？我给他用个半夏、黄连、黄芩、牛膝、大黄，这样最容易出事儿，人体的中间这一层气是中气，你那样弄得话，可能阴阳就分离了，你把一个人给人家从中间拦腰截为两段了，就好像是你先给他用下法，把他下的不行了立马给他用上，行不行？这样是容易出危险的，应该时时刻刻固护他的中气，那么这个患者为什么会冒呢？

就是你先下导致这个患者的气机一下子就下去了，里边是不是就虚了，然后你再给他用解表的方法“因复发汗”，那么“因复发汗”的方法，你把中间的那一层气给弄虚了，然后你直接给他用汗的方法的时候人就虚了，人虚了导致这个冒。是这个意思，阴不能固守这个阳，就好像我们打太极拳一样，我们要紧紧的围绕着中间，把中间这一层气把丹田的气护住，用药的时候也是这样子，要时时刻刻固护我们的中气、丹田之气、命门之气。好多人说甘草不治病，甘草也治病呢，每付药里边都有甘草，特别是你寒热并用的时候，升降并用的时候，都要甘草干什么？他就是固护我们的中气的。那么这个冒就类似于有点儿眩晕的意思，他是头脑不清醒的样子，那么，我们现在治疗一些类似西医上讲的梅尼尔氏综合症、内耳眩晕症等等出现头晕、目眩这些情况的时候，我们经常给他用个什么样的方法呢？风药合茯苓饮，实际上就类似于这一条讲的这个机理“其人因致冒，冒家汗出自愈。”用风药来发表出汗，用茯苓饮来化这个痰饮，用这个方法来解除他这个冒。我们看一下孙老师是怎么样来说的，卫降营升，为人体生理之常，阴阳俱虚则营卫升降之机暂时停止，停则郁，郁则不行，郁极则汗出，汗出则自愈，这就是这一条条文。

第94条：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。方四十六。

【孙老师原文】

本条提示一时性的脉象阴阳俱停的情况，有可能通过正气抗争引起汗出或者下之而愈。

本条与上条病机相同但病情更为严重。脉象寸候卫气，尺候营血，阴阳俱虚则俱停，但阳脉微者卫气闭郁，汗出则卫复而愈；阴脉微者营气闭郁，下之则营复而愈。彭子益说：“若夫卫者，降气也，而根于阳，阳气升而后化卫，阳微则卫气下陷。荣者，升气也，而根于阴，阴气降而后化荣，阴弱则荣气上冲。故荣与卫又当阴阳并重。卫阳主气而下降，荣阴主血而上升。卫交荣则气降而复升，荣交卫则血升而复降。”（《圆运动的古中医学·续集》，中国中医药出版社，第22页），这一段话，可以作为汗出而卫复、下之而营复的诠释。

【赵红军讲解】

太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。第93条和第94条重点讲的是这个理，重点不是方。什么叫阴阳俱停呢？也就是说三部脉俱停，阳寸脉，阴尺脉，寸脉和尺脉都停了，停是什么意思呢？停是脉象出现的一种暂时性的停顿，有点类似于那个结脉代脉那个意思，但是他时间很短，必先振栗汗出而解。就是你摸脉的時候呢，你感觉到这个患者脉象突然就不跳了，然后呢？这个患者就振栗汗出而解，什么叫振栗汗出而解呢？这就是我们中医上讲的战汗，就是它快要在出汗之前它又出不來，然后他浑身就打颤，然后经过这么一战，这个汗就出来了，是这意思。“但阳脉微者，先汗出而解”，刚开始是脉停了，脉停了以后呢然后这个阳脉就略微有点儿，略微微给显示出来了从无脉到有脉了。有脉了就说明这个正气已经慢慢的恢复了，这个阳脉微，指的是脉象很细沉伏那种样子，这跟我们28脉讲的微弱脉还不大一样，是针对前面的脉阴阳俱停说的。

那么阳脉微者呢，刚才讲的脉阴阳俱停，阳是寸脉阴是尺脉，现在但阳脉微者，阳脉呢还是寸脉，阳脉是寸脉主的是表，寸脉先恢复了先动了，所以说先汗出而解。但阴脉微者，阴脉指的是尺脉，阴脉微者，下之而解。阴脉是尺脉，尺脉是下焦的，病势趋于下焦，所以说下之而解。如果说尺脉微了，尺脉已经动了，下之还没有解，怎么办呢？“若欲下之，宜调味承气汤”。下面是孙老师的解释，应用了圆运动上的一句话。所以说呢，把这个第93条和第94条应该结合起来进行理解。第93条和第94条给我们讲的是两种特殊的汗法。因汗这个病情得解的情况。第93条讲的是因冒汗解。第94条讲的是战汗病解。那么这两条放到这个第92条之后，他想说明什么意思呢？他为什么给你第92条之后来了第93条和第94条。他的目的就在于给你讲，我们在治病的时候这个解表的重要性。所以说《伤寒论》的篇幅不大，但是这个太阳病在这个篇幅里边占了近1/3的条文。他的意思还是这样子的给你强调太阳的重要性，强调解表的重要性，强调汗法的重要性。所以说第93条和第94条他就这样讲了，那么95条还是这个意思。第95条就跟你讲，既然解表这么重要，既然汗法这么重要，那么如何来汗要应用得当，给你再次强调桂枝汤的用法。我们看一下第95条。 

第95条：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。方四十七。

【孙老师原文】

本条是营弱卫强的自汗证的证治。

以上第90—94条讨论的汗下先后顺序，实际上都是营卫关系的问题，本条因承上条营卫与寸尺关系连类而及到营卫关系，指出营卫不调的治疗方法是通过温经养营的方法而达到疏风解肌的目的。这里把自汗称之为“邪风”，这是因为风性疏泄的缘故。

我们还应该注意到，从上面第40条至本条为止，其实都是有关病机的辨证论治的讨论。我在《朱丹溪医案评析》中对于辨证论治曾经做过这样的论述：“由于中医的治疗方法实际上是体质学说的具体运用，而当下的形气色泽及脉象只是疾病发展的最后结果的反映，所以，病史才是导致形成这种结果的原因，因此，显然可见，病史采集必然是诊断的首位因素，而当下的形气色泽及脉象只能够居于其次。辩证的原则是首重病史，论治的原则是首重体质，这两个因素的结合就是辨证论治的方法。对于作为中医诊断原则的辨证论治，我们必须这样理解才能够正确的运用这个原则。”从以上各条内容来看，正是如此，发病的原因包括治疗过程才是辨证论治的最重要的依据，对于这一点我们必须很好的掌握，才能不断地提高临床辨证施治的水平。

【赵红军讲解】

太阳病发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，这是给你讲太阳病发热汗出的机理，就在于遭受了风邪之后，引起人体机体的营卫失调，导致这个出汗“故使汗出”。欲救邪风者，宜桂枝汤，用桂枝汤来调和营卫，来解肌发表。这个“荣弱卫强”这四个字怎么样来理解呢？你不要小看桂枝汤，桂枝汤在临床上有着非常广泛的应用，可以治疗好多种疾病，但是实际上好多同学好多同仁对这个桂枝汤的理解是不深入的，也可以说是没有理解桂枝汤。你像刚才群里有个医生不就是在问吗？他问是不是营卫一和这个风邪就走了？

能问出这个问题，就说明对这个桂枝汤理解不深。“荣弱卫强”，“荣弱”指的是什么意思呢？指的是正虚、指的是阴津和营血的不足。“卫强”是什么意思呢？这个“卫强”为什么还会出汗？卫气是固护表的，“卫强”为什么还会出汗？这个“卫强”实际上指的是邪盛，他并不是说真的卫气很强、他指的是邪很盛。邪盛了以后，实际上卫气是弱的。这个“卫强”指的是卫感受了风邪以后，这个邪很盛的样子，实际上是这个意思。因为风是主疏泄的，所以说感受风邪之后汗出，阳不能固阴导致的汗出。欲救邪风者宜桂枝汤主之。单纯的桂枝和桂枝汤，它的作用是不一样的。桂枝它是辛温的疏通的，那么桂枝汤他治疗这个风邪呢，他不是单纯祛风的，他是扶正祛邪的。它是通过调和营卫，用生姜、大枣、甘草来补这个营血，然后用桂枝、芍药调和营卫、解肌发汗，并不是说就是单纯一个发汗的方药。桂枝汤实际上是一个扶正祛邪的方子。有点类似于后世的补中益气汤了。

第95条和第96条以及后面的条文是一个什么样的关系呢？它是一个承前启后的关系。第93、94条他前面跟你说了如何运用汗法，那么第95条呢？跟你说强调桂枝汤的重要性，他把前面的条文儿给你做一个回顾和总结。然后给你引出来第96条的条文，变了，方向就逐渐变了。这就是孙老师在这儿说的问题。我们翻到第58页孙老师讲了，以上第90到94条讨论的汗下先后顺序，实际上都是营卫关系的问题。在太阳病篇，上篇讲的是桂枝汤。中篇呢，就开始讲麻黄了，麻黄就讲得多了，那么再到后边这么些条文呢，就是在跟你进行反复的对比，首尾相应。让你在这个反复的对比中间学习深入地领会，在外感病中间如何用汗法？怎么样来救误，怎么样用桂枝汤和麻黄汤？他就强调的是这个意思。58页的第二段孙老师应用了《朱丹溪医案评析》里面的一段话，这就是孙老师对前边学过的条文一个回顾和总结。

第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。方四十八。

柴胡（半斤）黄芩（三两）人参（三两）半夏（半升，洗）甘草（炙）生姜（各三两，切）大枣（十二枚，擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

【孙老师原文】

本条是伤寒或者中风邪在半表半里的小柴胡汤证治。

伤寒五六日为即将阳复的时候，风为阳邪，善行数变，一旦侵袭某一经脉以后，往往就会迅速侵袭它经，因此中风不存在传经问题，所以这里的“伤寒”是“五六日”，而“中风”的后面就没有天数了。

在通常情况下，发病以后的五六日，正是阳气渐盛的时候，如果病因是伤寒，寒邪就将要随着汗出而宣散，如果病因是中风，风邪则将要化热而消散，但是假如患者的正气虚弱，就会无力推动邪热外出，外邪就会郁于少阳经脉，从而导致少阳郁热。由于足少阳胆和手少阳三焦是同名经脉交接相连接，而三焦为水液流通的道路，少阳郁热就会形成水液停滞，导致痰饮停聚于心下，因此，少阳病的发病机理，可以用 “少阳郁热，心下痰饮”八个字来概括。

本条的往来寒热，是邪在表里之间的表现。胸胁苦满、心烦，是少阳郁热于经脉。默默不欲饮食，喜呕，是痰饮停于心下胃脘。以下各项的或然证候都与郁热或痰饮有关。

小柴胡汤为苦辛甘复苦寒和解少阳法，本方以柴胡苦、辛、微寒，提出郁热；人参甘、寒、微苦，培补脾胃；半夏辛、苦、温，宽胸化痰；甘草甘温，和中托邪；黄芩苦、寒，清胆经邪热；生姜辛温，宣散水气；大枣甘温，补益脾营，合为苦辛甘复苦寒和解法，和是指和胃，解是指解散郁热。

又，人参具有补气生津养血功能，《神农本草经》谓“味甘，微寒”。但今天的人参由于在栽培过程中使用杀虫农药，同时使用化肥，导致生长速度加快——凡植物生长快者都属于温热性质，药性已经偏于温热，一般情况下应该小剂量使用以防止热性积蓄。

柴胡，《本经》：“味苦，平。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。《别录》：“微寒，无毒。除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五藏间游气，大肠停积，水胀，及湿痹拘挛。亦可作浴汤”。“寒热”是指风邪，这是内经时代对于风邪的别称，《素问·脉要精微论篇第十七》：“风成为寒热”。邪气主要是指寒邪。柴胡的主要功能是疏解郁热，自少阳经脉或脾胃肌肉筋脉提出热邪。今人往往以为柴胡可以疏肝解郁，这是一种误解。应该注意的是，根据方后的加减来看，本方是柴胡汤的加味，柴胡汤的原方是柴胡甘草二味，后面条文中所提到的柴胡汤，应该是这二味组成的方剂才对。

柴胡的功能是提出郁热，这是一个很重要的结论。据此我们可以得出一个结论：在表证汗出以后，如果还是发热不退，那就是郁热还存的表现，就应该用柴胡提出郁热，其热必消，明白这一点在临床中有很重要的现实意义。

【赵红军讲解】

下面的我们学习今天最重要的条文。第96条是必须背诵的一条条文小柴胡汤，在我们今天的临床有很高的地位，是应用频率非常高的一个名方，在学习小柴胡汤的时候，首先要明白小柴胡汤是和解少阳的一个方剂，我们现在太阳病还有好多条文没讲，为什么不把他放在少阳病篇来讲，而是放在第96条呢？不是条文放错地方，这个原因就是太阳的重要性，强调太阳的重要性，为什么会形成少阳病呢？它是从太阳传变而来的。他之所以现在就提到小柴胡汤，就给你强调一定要重视前面的治疗，不要让这个病邪再继续深入了，病邪再继续深入，到太阳不解就会转入少阳，到少阳时怎么办呢？赶紧用小柴胡汤和解这个枢机，把太阳传到少阳的病邪再通过运化少阳方法把它托出去，就是这个意思。

第96条：伤寒五六日，中风，这中间是个什么号？当然这是古人的写法，古人是不分标点符号的，放到今天严格来讲。这中间应该是个顿号，伤寒五六日他的意思就是说伤寒五六日了或者中风是这意思？我们知道，伤寒的五六日是快要阳复了，刚开始受的是寒，那么伤寒五六日之后就逐渐有热了，中风就是阳邪，所以说现在出现的情况就不是麻黄汤、桂枝汤出现的情况了，什么鼻塞发热疼痛无汗，不是那些问题了，那表现为什么呢？往来寒热、胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，这四句话就是少阳证，就是小柴胡汤的四个主证，一定要记住往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕这叫四个主证，后面就是用或，后面就是用或字来开头的：或胸中烦而不呕；或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，这叫小柴胡汤的七个或然证，前面是四个主证，后面是七个或然证，主证是非常重要的，或然证就是说他可以出现也可以不出现。

我们先看这四个主证，第一个往来寒热，为什么会往来寒热呢？我们说了少阳的病是从太阳转过来的，少阳为枢，那么病情从太阳进入少阳，少阳是个枢机是个开关，是个枢纽，这个病情也有进退，往里走就进了它就热，往外走就是寒，所以说这是一阵寒一阵热，所以叫往来寒热，这个往来寒热没有时间限制，它不像疟疾，疟疾是有规律的。第二个主证胸胁苦满，前面说的是病邪的属性，既不是寒也不是热，而是往来寒热，那么麻黄汤、桂枝汤就不是这样子，白虎汤也不是这样子，这个往来寒热，是少阳证小柴胡汤的特点。胸胁苦满，这一点告诉你的是病邪的部位到少阳了，是在胸胁，不是颈项也不是小腹部，颈项是太阳，这是胸胁苦满，强调的是胁，太阳为胸，胁是少阳，太阳阳明少阳的部位是不一样的，太阳主一身之表，但他重点是背，阳明是腹，少阳呢是胸胁重点在胁，胁是刚好处于前面和后面中间的交界的这一块，所以他是个出入的枢纽，第三个主证嘿嘿不欲饮食，嘿嘿就是沉默的样子，嘿嘿不欲饮食就是这个人心里不痛快不爽，然后不想吃饭，胸胁苦满说的是木说的是肝胆，那么饮食呢，说的是脾胃，这就是木克土了，木来克土。

第四个心烦喜呕，木克土了就是嘿嘿不欲饮食，木化火了就是火就是心，心烦喜呕，木克脾胃，木火上升，所以说心烦，这个喜呕这也是少阳证的一个主证，前面讲了四个主证。下面是七个或然证。或胸中烦而不呕，胸中烦而不呕跟你强调的意思是病邪目前在胸部。或渴，强调的是火伤津液了。或腹中痛和前面讲的嘿嘿不欲饮食都是肝木克脾土的表现，嘿嘿不欲饮食强调的是胃，或腹中痛强调的是伤脾。或胁下痞硬，心下痞硬是由于津液的聚集经络不能宣通，导致津液的积聚凝结。或心下悸，小便不利，讲的是痰饮已经形成了，我们说少阳有个足少阳还有个手少阳，手少阳是三焦，那么三焦为津液水道水液通行之道路，那么少阳感受风邪之后呢，它非常容易形成痰饮，所以说心相悸，小便不利，讲的是痰饮已经形成了。或不渴，身有微热，这个时候微热，它不是往来寒热了，他是说，这个病邪从太阳转入少阳的过程中间太阳的病邪还没有罢，所以说还有太阳的外邪因素在里边，身有微热。

或渴者，是说这个水饮犯肺了或者木火刑金了，由于这个木影响到肺的功能，影响到金的功能了，引起的咳嗽。那么下面我们看一下小柴胡汤，柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣共七个药，桂枝汤的药也不多，小柴胡汤的药也不多，但是他们应用的频率非常高，效果非常好，就是因为经方之所以是经方、出名，他打的是一个组合拳，经方讲的是方剂最后形成的一个凝聚力他治病的主要力量，这就是经方的魅力，经方的配伍是非常精当的，包括它的用量，你看小柴胡汤，柴胡的量是半斤，我们今天在临床应用小柴胡的时候，你要注意你是用来干什么的治什么的，你是用小柴胡汤来治疗外感发高烧的呢？还是杂症的呢？逍遥散就有这个问题使用5克还是10克的柴胡，如果用小柴胡汤治疗成年人的高烧，那它的用量一般都在二十克以上，如果一般情况下略微的发烧，那么在十五克以上，如果是用小柴胡汤治疗杂症呢，散热呢那可能就是10克左右，所以一定要注意小柴胡汤的这个量。

小柴胡汤的组成其实是非常经典的，这个七个药可以分为三组，一组是小柴胡汤的主药君药，小柴胡汤是从柴胡汤发展而来的，柴胡汤就两个药柴胡黄芩，所以说小柴胡汤的最主要的药是柴胡和黄芩，如果加减的时候去掉党参、生姜、大枣还是小柴胡汤，但是你去掉柴胡和黄芩，就不是小柴胡汤了，所以最重要的是柴胡和黄芩，柴胡和黄芩他在这里起一个散邪散热的作用，柴胡辛凉黄芩苦寒，辛凉配伍辛苦寒起一个散少阳之热的作用，那你说小柴胡汤为什么用柴胡不用麻黄、桂枝、荆芥、防风配伍呢？麻黄、桂枝、荆芥、防风走的不是少阳经，走的是太阳，小柴胡汤解的是少阳之邪，少阳居于半表半里之间，少阳有三禁所以小柴胡汤又叫三禁汤，禁汗禁吐禁下，那么少阳的邪是三禁，怎么办？

三禁你只能和解，和解的时候你选用风药就不能选那些太峻猛的辛温的，麻黄桂枝发汗太猛的，只能选像柴胡这样辛凉的再配伍黄芩，一个辛凉配一个黄芩来和解的方法，单纯柴胡的作用和柴胡配黄芩的作用是不一样的，柴胡他也发汗，配黄芩以后，他发汗的作用就减弱了，所以说这叫和解少阳，这是小柴胡汤的第一组药。第二组药是生姜和半夏，柴胡黄芩是散热的，生姜半夏呢？生姜既宣散又降，半夏是降的，他两个呢配伍柴胡和黄芩就使柴胡黄芩散的作用包括清热的作用变得比较柔和，起到一个和解的作用，这是第二组，柴胡黄芩针对的是肝胆，生姜半夏针对的是胃，第三组药是什么呢？人参、甘草和大枣，人生甘草和大枣针对的是脾，所以说我们平时治的病证里边小柴胡汤为什么这么重要呢？

以前给大家说过一个观点杂症里边最常见的证型就是肝脾不合胆胃不合，小柴胡汤有着非常广泛的应用，应用非常广泛，也是抓住了肝胆脾胃这个特点，用人参、甘草和大枣的意思是扶正来祛邪，也体现了见肝之病，当先实脾，避免这个木进一步的来克这个土，这个前面讲的什么不欲饮食、什么腹中痛、什么呕都是针对这个问题，这是小柴胡汤的组成。小柴胡汤的主症和或然症是非常多的，光这个条文里面罗列出来的已经有十一个症状了，麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、葛根芩连汤，他们都没有这么多的症状在里边，为什么单单小柴胡汤的它的症状就这么多呢？是因为少阳为枢，手少阳为三焦，三焦它是走全身的，手少阳是三焦经，三焦它就包括了上中下焦。看下孙老师是怎么讲的？他说本条是伤寒或者中风邪在半表半里的小柴胡汤的证治，为什么说伤寒五六日而不说中风五六日呢？因为中风，风就是个阳邪，我们平时说的这个经络和传变更多的是寒的层面，经络的传变寒的传变，那么风呢？风邪他快它善行数变，它就直接进入了经络，在59页这一段最下面孙老师把少阳病这个小柴胡汤发病的机理总结为八个字“少阳郁热，心下痰饮”。小柴胡汤的四个主证和七个或然证他是很多的，但是这些证他都有一个共同的特点，他的病邪的性质都是“少阳郁热，心下痰饮”，是这个意思。

小柴胡汤历代的医家对小柴胡汤都非常的重视，孙老师对小柴胡汤的解释所用的文字也是非常多的，看一下孙老师在59页总结了少阳的郁热、心下的痰饮，然后下面呢孙老师总结了这么四个主证，它的病理机制，再下面呢把小柴胡汤的药物的功用逐一的说明，再下面给大家讲了小柴胡里边具体的药物，你比如说人参有补气生津养血的功效，再下面呢重点讲柴胡的用法，那么在孙老师讲的这些条文里面，我们就不逐一给大家讲了，看一下第59页最下面的这一块，强调一下，最下面这一块呢孙老师讲了柴胡的功能主要是提出郁热，这是一个很重要的结论。据此我们可以得出一个结论，在表证汗出以后，如果还是发热不退，那就是郁热仍存的表现，就应该用柴胡提出郁热，其热必消，明白这一点在临床中很重要的现实意义。如何来用小柴胡汤呢，你就的把小柴胡汤的每个药物的用法，它加减的方法得非常熟练。那么，你首先呢得对小柴胡汤后边罗列的这七个或然证的条文的加减方法得非常熟练。我们看一下这个第58条，小柴胡汤的加减的方法，张仲景他是怎么样来加减的，若胸中烦而不呕者，去半夏人参加瓜蒌实一枚是为什么呢？为什么胸中烦而不呕的要去半夏、人参加瓜蒌实呢？刚才讲胸中烦而不呕，他强调的是这个病邪在胸不在胃，既然他不在胃也不呕，那么你用半夏和人参是没有用的，那么在胸怎么办呢？加瓜蒌实，就是瓜蒌仁，他归的是肺经，他走的是胸中，为什么瓜蒌薤白半夏汤用瓜蒌呢？就这个意思。

第二个，若渴去半夏加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两，就是渴的时候，渴是什么原因呢？邪热伤津了，半夏是辛燥的，用半夏就不适宜了，就要加清热生津的，清热生津的是什么呢？瓜蒌根，瓜蒌根也叫天花粉，你看一下咱们临床是不是这样来用的？第三点，若腹中痛者，腹痛是肝木克脾土了，去黄芩加芍药，那么去掉黄芩之苦寒伤脾的，加上芍药来土中泄木来柔肝。第四个若心下痞硬去大枣加牡蛎四两，心下痞硬是津液已经凝聚了，大枣呢他会腻，它会滞中气，所以说去掉大枣要加软坚散结的加牡蛎，在伤寒论的药物用法里面，有痞硬的一般都是用牡蛎的，这是龙骨和牡蛎的区别，牡蛎他走水，龙骨他走血，龙骨他针对的是神志，牡蛎呢他针对的是这个痞硬，你包括后面咱们要学的柴胡桂枝干姜汤，他用的都是牡蛎，但是也有龙骨牡蛎合用的，柴胡龙骨牡蛎汤。若心下悸、小便不利者，这是水饮停了那怎么办呢？去掉黄芩加茯苓。若不渴者身有微热者，这是由于太阳的表没解，太阳的表邪没有解，所以说去人参加桂枝，这就是柴胡桂枝汤的意思。

说到这一点，实际上的我们在临床上我们还有一个用法，说这个患者来了咳嗽，但是咳嗽的时候是不是嗓子疼？我们说，有郁热，“兼郁火小柴清”，但是这个患者在咳嗽的时候虽然嗓子疼有热，但是这个患者怎样呢?他同时鼻塞、流鼻涕、流清涕，我们在给他用小柴胡的时候就要加荆芥防风，那么跟这一块儿加桂枝，它的道理是一样的，包括我们用止嗽散的时候，我们有时也要加这个柴胡黄芩，也就是这个意思。若渴者，去人参、大枣、生姜，这是水饮犯肺了，怎么办呢？加五味子和干姜，肺欲收，急食酸以收之。肺欲散，急食辛以散之。小青龙汤里止咳的主要是什么呢？干姜、细辛、五味子，就这个意思。心下悸，小便不利者是伤脾阳了，脾阳它是阳，阳是化痰饮的，不能伤脾阳，包括这个腹痛，为什么去黄芩呢？也是伤脾阳，那么历代的医家他对小柴胡汤有好多的总结，我们把这些总结给大家分享一下，历代的医家总结小柴胡汤就提出了好多他们自己的见解，总结大体上有这么多。他们认为，把小柴胡汤的功效就是“和枢机”，就他是个和的，他不属于汗吐下三法。

治病八法里边是汗吐下和温清消补，它是和法，小柴胡汤就是“和枢机、散郁热、达三焦、畅气机，攻补兼施，寒热同调”，有攻的有补的，人参甘草大枣这是补的，生姜半夏这就是攻的，寒热同调既有寒又有热，寒热往来，表里同治，扶正祛邪，他是和剂之祖。他既能够疏泄肝胆，又能够通利三焦，他通调经腑他气血同治，这是古代的医家历代的医家对小柴胡汤的非常高的一个评价，其他的方剂没有享受到这样的殊荣，还有哪个方剂历代的医家评价这么高，所以陕南以前有个小柴胡汤先生，一生治病都是小柴胡汤，那么小柴胡汤到我们今天怎么样来应用呢？我们今天临床遇到哪些病症就可以考虑小柴胡汤呢？我也给大家总结一下，第一类就是发热性的疾病，不管是什么原因引起的，凡是带有往来寒热的发热的这么些疾病。第二类肝胆脾胃病，不管是肝炎还是肝胃不和肝脾不和，肝胆脾胃病，只要他有口苦咽干，喜呕这些问题。

第三个神志类的疾病，包括抑郁症、神志类的疾病，气郁化火了，抑郁也有寒的有热的，对不对？有些人郁抑是偏寒有些偏热。第四类妇科疾病，包括女性的月经不调出血类的疾病，我们前边给大家说过，遇到那些由于肝火肝热的引起的一些月经提前月经量多，用丹栀逍遥散不行的，要从气分把这个热散出来，就是用小柴胡逍遥散。第五类男科，由于肝郁肝火引起的肝主疏泄的功能失常引起的男性的性功能障碍，前列腺疾病、阳痿，用小柴胡汤来治疗这是第五类。第六类头面五官的疾病，比如偏头疼、耳鸣、眼睛和疾病、甲状腺这都是五官的疾病，偏头疼这就不说了，少阳火，对吧？眼睛的疾病，木气化火了肝火旺盛引起的眼睛的疾病，结膜炎之类的眼睛红肿疼痛，耳鸣，耳鸣呢这一块儿我们就有个典型的案例，我们老家有个男性男的就是耳鸣耳朵老响，我一开始看这个耳鸣就有点犯愁，给他看，老看不好，小柴胡汤用了也没治好，反正治了好长时间也没有治好，没治好就算了，不治了，多年的耳鸣，后来那个患者来治疗了没有呢？就前面用小柴胡汤治过，没好，那个病人给好了，怎么好的呢？

还是用小柴胡汤，就是选的时机不对，前面找我看耳鸣的时候，他就是耳鸣没有其他的问题，后来有一次偶然的机会他感冒了，来看病的时候就是感冒的时候咳嗽、喉咙疼、口苦咽干，我一看那还是小柴胡汤证，还开的小柴胡汤喝，结果他这一次感冒还好了，小柴胡汤把他的感冒治好了，感冒好了以后耳鸣也好了，这是非常典型的一个案例，就说明前面用小柴胡汤的时候，他的证没出来不对症，后来这个证给出来了，用了小柴胡汤好了，就是西医讲的神经性耳鸣，就我们当地的妇幼保健院里的厨师，印象特别深。再一个呢，就是这个小柴胡汤，治疗甲状腺的疾病，现在呢应用的也是很广泛的，那你想想甲状腺的疾病，特别是甲亢，甲亢那个疾病，急性发作的时候心慌、心悸，大量的汗出、身体发热、情绪激动，那么有些人呢就用小柴胡汤来治疗，那么说神志有些问题，睡不好、心慌、心悸，你可以给他加龙骨牡蛎，柴胡龙骨牡蛎汤，这个也是比较多的。

还有出汗特别严重的呢，甚至有些外感的发冷，发热的呢，小柴胡汤合桂枝汤，柴胡桂枝汤来治疗，这是第六类。还有最后一类，就是小柴胡汤可以治疗心肺肾等各科的杂症，只要符合少阳郁热这个病机的都可以用，不管是肾炎风湿热或者说支气管炎、胸膜炎、咳嗽等等，它出现了少阳郁热这个情况就可以用它来治疗，这是小柴胡汤的临床应用，那么小柴胡汤在临床应用的时候，加减的方法也是非常多的。除了刚才讲的药物的加减方法以外，小柴胡汤与其它的方剂来合方打组合拳，这个在临床上也是非常多的，大家对这个最常用的小柴胡汤的加减方法要知道，你看到刚才给大家讲了荆防小柴胡汤，就是我们在小柴胡汤用的时候它虽然表现为少阳证，但是太阳的邪是有的，我们可以加荆防，这就是防小柴胡汤，如果他营卫不和，出汗比较厉害的呢？

柴胡桂枝汤，如果咳嗽比较厉害呢，小柴胡汤合止嗽散，如果他神志不安了，柴胡龙骨牡蛎汤，如果他胆胃不和，睡眠不好呢，柴芩温胆汤，如果他有湿热比较严重呢小柴胡汤合三仁汤，如果他克脾克土比较严重，腹胀、大便溏稀怎么办呢？小柴胡汤合平胃散，如果说，妇人热入血室月经期间出现小柴胡汤的时候，血虚又特别厉害呢，或者说产后呢小柴胡汤合四物汤，如果说肝郁的比较明显，可以加青娥丸，如果说她阴虚的比较明显呢，小柴胡汤合六味那就是滋水清肝饮。这是柴胡汤最常见的这么些变化。

第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。方四十九。

【孙老师原文】

本条是形成小柴胡汤证的病因病机。

上条是小柴胡证汤的辨证治疗，本条则阐明了少阳病小柴胡汤证形成的机理，指出少阳病病机为正气虚弱，藩篱洞开，致使邪结胁下和三焦水液郁滞，同时木邪克土，胃气不降，从而导致痰热郁滞。

“结于胁下”是指胆经郁热结滞于胁下，致使胸胁疼痛。“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，是指木邪克土，导致心下疼痛呕吐。渴者是邪热转归阳明，阳明是万物所归，邪气至此则易于消散。 

【赵红军讲解】

第96条讲的是伤寒或者中风，邪从太阳转阳明后，小柴胡汤的证治。那么第97条呢，讲的是什么呢？第97条讲的是跟人家太阳没关系了，是你这个少阳本经直接感受风邪形成的小柴胡汤的证治，所以说呢，第97条他就说了血弱气尽，腠理开，邪气因入，本虚了，腠理开，不能密因，不能抵御这个风邪，邪气故入，这个病邪就侵犯进来了，与正气相搏，结于胁下。小柴胡汤为什么要用党参呢？你正气虚了，为什么用生姜大枣呢？血弱了。血弱气尽，腠理开，邪气因入，这个重要强调的是风，跟刚才第96条既有寒又有风是不一样的，第96条是从太阳到少阳了，第97条呢直接是风，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争往来寒热，邪气盛了一会儿，他俩打架呢，一阵儿寒一阵儿热，所以是往来寒热休作有时嘿嘿不欲饮食，这前边的和第96条是一样的，后面的，藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，这一块强调的是什么呢？为什么呕呢？

肝木克脾土了，给你讲这个病理机制了，藏府相连是和什么相连，讲的是肝胆相连，脾胃相连，对不对？其痛必下讲的是病情往下走的，为什么往下走了，因为邪高痛下，什么是邪呢？邪就是肝胆，什么是下呢？下就是脾胃，肝胆是克脾胃的，肝胆在脾胃的上方，所以说邪高痛下，故使呕也。那么，病邪从上往下走了，正气是不是要从下往上抵抗呢？对不对，所以说故使呕也，是正气抵抗病邪的一种反应，小柴胡汤主之。咳者，属阳明，用了小柴胡汤了，但患者还咳怎么办呢？这就说明病进一步了，入里了，就到阳明了，化热了伤津了这个就属于阳明病，依法治治，那就不是小柴胡汤能解决的，那可能就是个白虎汤承气汤之类的，这段能讲的就是这个意思。下面是孙老师的解说，大家看一下就行了。

第98条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

【孙老师原文】

本条为太阳病阳复之时因为误下致使邪陷的辨证。

六七日为阳复之日，但是本证却没有随着阳复而渐热的迹象，反而是“脉迟浮弱，恶风寒，手足温”。这里脉象迟缓是有湿邪的表现，浮为风邪，弱为正虚。手足温为湿郁遏抑胃阳。这时医以为手足温为胃脘积滞停留，就反复用攻下法，结果导致风邪湿邪内陷，郁热熏蒸，所以面黄身黄，小便难。颈项强是表邪未尽。此时如果因为热郁的表面现象而用柴胡汤——柴胡汤就是小柴胡汤的原型，也就是柴胡甘草二味——柴胡虽然有提出热邪之效，但却没有清热化湿的功能，甘草之甘腻还会使湿热更加腻滞难解，所以说“后必下重”。这时假如出现渴欲饮水而呕的证状，就说明湿热内聚于下焦，湿热阻滞膀胱气化，因而小便不利而口渴呕逆，如果这时候给予柴胡汤必然会加重湿热内蕴的病机，所以说“食谷者哕”。

【赵红军讲解】

第98条，前面两条讲的是小柴胡汤的用法，第98条讲的是小柴胡汤的禁忌，就是说你既要用小柴胡汤，但是不能滥用，你要知道什么情况下是不能用小柴胡汤的，这就是第98条，我们看一下什么情况下不能用小柴胡汤。第98条：得病六七日，阳复之时，但是呢，脉证不符，六七日该阳复了，脉应该是滑洪脉，但现在是脉迟浮弱，脉为什么会迟？为什么会浮弱呢？它强调的是患者的正气不足，不但没有热象，反而出现了虚象和寒象，这是脾阳素虚的病人出现的情况，脉迟浮弱，恶风寒，但是虽然恶风寒，而手足是温的，医二三下之不能食，医生呢就没管这事，一看到患者手足温的他不管前面他不看脉象，他不看恶风寒，只看到患者手脚是温的。手脚温，他一想这是阳明病身体里有热，怎么办？

阳明病用下法，医二三下之不能食，本来就寒了，结果用下法就更伤这个阳气了，伤了脾阳胃阳之后就不能食，然后出现了好多问题，我们要注意这个手脚温他是病在太阴的太阴虚寒的一种表现，在《伤寒论》的后边太阴病篇的时候他有一个条文第278条：伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴是虚寒，那么我们遇到这种情况恶风寒手足温就是该通过温补他的脾阳来扶正祛邪。而不能下法，那么就是后面讲的理中汤建中汤等等的适应症了，现在呢你给他“医二三下之”，那么，他本来脾阳就虚你现在给他下法伤了脾阳了，伤脾阳以后，脾是主运化水湿的伤了脾阳了不能用运化了，所以说不能食，不能食不但不能食了，这个湿还在身体里面堆积了，堆积到哪里去了呢？而胁下满痛，堆积到少阳了，因为脾阳虚你给他误用了下法导致这个湿邪聚集阻滞了少阳的经络，引起胁下满痛，那么湿郁就会发黄，所以说面目及身黄，为什么会颈项强呢？

这里颈项强它指的不是跟后背连到一块儿了，他指的是哪儿呢？是两边，两边和这个胸胁它也是属于少阳，小便难者，湿邪堆积，中虚停饮，湿邪和这个痰饮都出来了，那么这个时候就不是小柴胡汤的适应证了，应该化这个湿邪化这个痰饮，怎么化呢？应该来扶正祛邪，但是呢，你现在给他用小柴胡汤，结果呢导致了“后必下重”，前面用二三下之，是因为误解为这个手脚温是阳明的热证，后边用小柴胡汤呢他一看这个胁下是满痛的颈项是强的，这个是病在少阳了，是符合小柴胡汤的，但是他没有看到面目及身黄及小便难，这两点是不符合小柴胡汤的，所以说他还是用小柴胡汤，这就犯了虚虚实实之戒，引起后必下重，更加损伤个脾胃之气。

本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，这个时候你看他呕，刚才讲了，少阳病是心烦喜呕，那么你给他用小柴胡汤，柴胡汤不中与也，食谷者哕，哕是胃气上逆，身体里边的中焦虚寒，中气亏虚非常严重的一种表现，为什么说这个渴饮水而呕者不属于小柴胡汤的用法呢？在《金匮要略》里边，张仲景是这样说的，“先渴后呕，水停心下，此属饮家。”是这意思，人家小柴胡汤的心烦喜呕，是没有经过你的误下引起的呕，你这个呕是由于你的误治引起的呕，而且你这个呕还有你前边一些面目及身黄，颈项强，小便难者，等等的表现，那么这种呕，是身体里边有湿引起的津液代谢不好引起痰饮的一种表现，所以《金匮要略》里边说“先渴后呕，水停心下，此属饮家。”我们来看一下孙老师的讲解，本条为太阳病，阳复之时因为误下致使邪陷的辩证。那么他实际上就等于是小柴胡汤的禁忌症。下面的是孙老师的具体讲解，我就不具体说了。我们看一下第99条，第98条讲的是小柴胡汤的禁忌症。

第99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。方五十。

【孙老师原文】

本条是伤寒以后心下停饮身热恶风的证治。

本条病机与太阳上篇第28条桂枝去桂加茯苓白术汤相似，是由于寒邪导致水饮停于心下或者平素心下停饮，致使太阳膀胱经气闭郁，因而出现恶风、身热、颈项强等类似太阳中风的证候。伤寒四五日，是外邪由表入里而阳复不及的时候。胁下满是邪入于半表半里之间。手足温而渴者，是由于外寒束闭，内热郁于脾胃，水饮停于三焦。三焦本来就是水道，足少阳胆经与手少阳三焦经相连接，所以用小柴胡汤和解少阳，提出郁热，宽胸化饮。

【赵红军讲解】

第99条讲的是小柴胡汤的特殊情况。怎么样特殊呢？也就是说，第99条的证看起来比较复杂，他不完全符合刚才讲的第96条小柴胡汤的那四个主证和七个或然证。但是像这种情况呢！也还是要用小柴胡汤来治疗的。为什么呢！对不对？第99条和第98条。放到一起也有比较的意思。第98条也有颈项强。也有胁下满、手足温。是不是，那么第98条是小柴胡汤的禁忌症。第99条又成了可以用小柴胡汤的证呢！他要给你讲这个意思。我们看一下第99条：伤寒四五日，太阳这个还没有解，还没有解，阳复之时化热了。身热恶风，那是病在太阳。颈项强和胁下满呢，是病在少阳阳。手足温而渴者，小柴胡汤主之，这一块儿的手足温而渴者，不同于以前边的第98条的单纯手足温。单纯手足温，是太阴有寒。手足温而渴者，是阳明有热。那么这第99条，身热恶风是太阳，颈项强胁下满是少阳，手足温而渴者是阳明，这实际上第99条是三阳同病。三阳同病怎么办？

三阳同病记住这句话，四个字，从少阳解，这是必须的，为什么呢？为什么三阳同病不从太阳解呢？不从阳明解呢！这就是少阳的特殊性。因为少阳为枢，太阳为开，阳明为合，太阳是开的，往外走的。少阳是个开关，是个枢纽。阳明为合，是往里边走的。这就是我们平时跟大家所说的上中下都有病的时候，取中间。假设说你不取中间，你给他往外走，少阳为枢，少阳有三禁，禁汗，又犯了禁忌了，是不是？假设说你不从少阳解从阳明解，你就引邪入内了，少阳是不能用下法的，少阳是禁汗吐下的，所以说这种情况就只能通过少阳，调解少阳这个枢纽，转起来化解这个病邪。那么这第99條呢，就是三阳合并，病邪由表入里，这么一个过渡阶段，在这个过渡阶段通过运化这个枢机，让少阳来动起来，从而化解这个病邪，他是说的这个意思，那么这个第99条呢？孙老师有他的讲解，孙老师的解释，和我讲的不太一样，角度不太一样，孙老师是从痰饮这个角度来讲解的。这个大家自己去看，这是第99条。

第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。方五十一。

小建中汤方

桂枝（三两，去皮）甘草（二两，炙）大枣（十二枚，擘） 芍药（六两）生姜（三两，切） 胶饴（一升）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

【孙老师原文】本条为平素营虚复感受寒邪的证治。

本来所谓的伤寒，是指寒邪伤营，脉阴阳俱紧。本条由于其人平素营虚血少，感受寒邪以后，脾营虚寒，腹中急痛，所以阳脉涩，阴脉弦。因而用桂枝汤温养脾营，加饴糖甘温柔润补益营气，合为甘温益营法。假如使用小建中汤后还是腹痛，那就是土虚木盛，服用温阳之剂后，邪气由厥阴之里出于少阳之半表半里，就必须改用小柴胡汤和解表里，提邪外出于表。

【赵红军讲解】

咱们再看一下第100条。第100条很有现实意义，特别是从今天来看。伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。什么意思呢？就是说这个伤寒，出现这种脉象的时候，患者出现了肚子疼怎么办？你先给他用小建中汤来治，用小建中汤治不好的时候呢，再给他用小柴胡汤来治。这条条文最容易胡说八道，这条条文，好多医家是这样解释的，说是这是一种试探性的疗法，患者腹痛的时候，你给他辩证不清楚，你先试着给他用小建中汤。用小建中汤好了就好了，不好的话你再给他用小柴胡汤，这就叫胡说八道，你说医圣是这样来治病的吗？

不是这样子治病的！你看人家医圣是这样来说的。先与小建中汤，先与的意思是说，我是有步骤的，我有顺序的。我第一步先与他小建中汤，第二步给他用小柴胡汤，那么也可能我第一步用小建中汤就好了，那么万一用了第一步不好的话，第二步我有后续的方案，我再用小柴胡汤。那么还有的人就说了，你先与小建中汤，这是治寒，再用小柴胡汤这不是治热吗？是不是治错了？我以前发表过一个医案，后来北京的一个医生就问我，那你这不对呀？你先用的热后又用的寒，第一次辩证就错了。实际上不是这样子的。就好像我们治病的时候说阳气和阴气一样，阳这是非常重要的。

比如说我们第一步可能给他用附子汤了，那他寒去了之后，又给他用四物汤了。这是因为疾病的发展，是一个动态的连续的一个过程，好多的疾病他有一个头绪，你比如说肝脾不和，很明显，肝脾不和，气特别虚的时候就不能用逍遥散就不能疏肝，你先用补中益气汤，用补中益气汤把这个弱脉变成弦脉的时候，再给他用逍遥散是这个意思。那么这一条呢先用小建中汤，为什么先用小建中汤呢？你看一下这个脉象，阳脉涩，阴脉弦。阳脉涩指的是这个脉象轻取的时候是涩脉。为什么会出现上面的这个情况，阳脉涩指的是气血不足，就类似于今天高宏瑞上午写的那个病历，脉象是各细涩弱脉，她虽然出现了口苦、胆囊疼痛、月经提前、乏困无力，但是我们没有用小柴胡汤，就这个道理。阳脉涩，阴脉弦，为什么会阴脉弦呢？

重按患者的脉象是弦脉，我们说弦主的是痛，所以说患者呢腹中急痛，那么像这种情况之下就不能急着给他一步到位来治肝？而应该见肝之病，但先实脾。先温补，后和解，也就是说攘外必先安内。蒋介石当时那个五次围剿就是借着这个口号，结果呢他弄坏了，他不打日本人打红军呢，结果那是日本人也没打住，红军也没打住，把自己打到台湾去了，他那个政策就失败了，这会儿就对着呢，这就叫攘外必先安内。它里面虚着呢，寒呢引起的疼痛，我通过小建中汤这样一补，有可能病就好了，如果说我通过小建中汤给他温补了以后，还没有完全好怎么办？但是最起码吧，把深层次的病托到浅层来了，我再给他顺势散一下这个病就好了，是这个意思。

这就好像我们治一些宫寒的病人，子宫虚寒、月经推迟、不孕症，我们给他用温经汤用补肾阳的药，最后患者吃完药之后出现什么问题了，牙疼。那么这种情况下我们可以散的药吗？可以的，我们应试着再给他散一下，这个邪就出去了，那就是一个人先用的是温经汤，又用的是泻黄散，是不是用错了？不是这个意思，用温经汤散的是里边的寒，然后这个寒跑出来了跑到牙龈上了，完了用泻黄散把他牙龈上的热再给他散一下，这个病就没了。再举个例子，就相当于平时大家，拔树，跟大家讲一个拔树理论。你看鲁智深倒拔杨柳树是怎么拔的？你把这个树直的是这样能拔出来？是不行的，他拔树之前得先摇，对不对？你让它的根要动，你先往左边摇，摇完了呢再往右边摇，然后你才能给它拔起来，是这个道理。

小建中汤，它的组成是桂枝汤，加倍芍药，再加饴糖，他这个方药是良药甜口，这不是良药苦口，这是良药甜口，饴糖，他这样起到一个温养气血，补脾健中的作用。他这个方子呢开了后世扶正祛邪和后世甘温除热法的先河。那么这一条呢他讲的是少阳的里虚寒证，应该先治虚寒，然后再治少阳，它就类似于我们前边第91条讲的对吧！先用四逆汤后用桂枝汤，跟那个道理是一样的，这是第100条。大家可以联系我们今天群里面发的那个医案来看，这一条腹中的疼，还应该和第96条出现腹疼的时候去掉黄芩加芍药那个进行比较，小柴胡汤加芍药呢虽然加芍药了，但是那个病情毕竟是少阳郁热了，还是热呢，这个完全是虚寒。所以说这个就不能用小柴胡汤去黄芩加芍药来治了，而应该用小建中汤来治，这个饴糖大家要注意，这个饴糖你就用饴糖，不能代替，这个，现在好多医生用饴糖的时候用蜂蜜，这个是不对的，不能用蜂蜜来代替饴糖，咱们药房里有饴糖的是不是？咱这个用的不太多，以后遇到这种情况的时候就可以用。那你说今天咱们那个病案，为什么不用想小建中汤呢？

咱们今天那个病历为什么不用小建中汤呢？就是同样是中焦的虚寒，小建中汤的中焦的虚寒是营血不足中焦虚寒。咱们今天那个患者呢，纳差，是不是纳差，乏力，那是气血不足，不是营血不足。纳差，不想吃饭，所以说咱们用的是白术，有血不足，加的是当归和白芍，他跟小建中汤的这个虚寒是有区别的，完了可以再做个比较。孙老师的简介的最后一句话：服用温阳之气之后，邪气由厥阴之里出于少阳之半表半里，就必须改用小柴胡汤和解表里，提邪外出于表。这个跟咱们刚才讲的是一样的，这是第100条。小柴胡第100条呢，讲的是小柴胡汤的特殊情况就是里虚寒证，是先用小建中汤后用小柴胡汤。

第101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

【孙老师原文】

本条指出小柴胡汤的主要功能及其应用指证。

“但见一证便是”是指在有少阳证的前提下，只要见到伤寒或者中风的一种证状，就可以应用柴胡汤。那么柴胡汤的伤寒或者中风的证状是什么呢？这里是指少阳篇第265条的伤寒和第264条中风两种病因的不同证候。柴胡汤是小柴胡汤的原型，是由柴胡甘草两味组成，前面我们已经研究过了。

下文指出柴胡汤以提出热邪为治疗目的，“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，正是形象的说明了柴胡汤提出内陷的郁热的情景。

【赵红军讲解】

第101条呢，讲的是小柴胡汤的临床应用技巧，这个应用技巧呢，就是要抓主证。就是小柴胡汤的主证和或然证这么多，我们在临床上怎么样来用小柴胡汤呢？告诉你这个意思呢，第101条，伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具，有时候只有口苦，有时候只有咽干，有时候只有目眩，对不对，但见一证便是，不必悉具，医圣害怕你不会用，告诉你不必要悉俱，不必完全四个主证都有，都出来才用它，凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，前面这句话说，但见一证便是，不必悉具，后面这句话是告诉你用了柴胡汤还没有好怎么办？还可以用柴胡汤，凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。这就类似于桂枝汤的那个道理，出了汗之后用了桂枝汤病病好了没有，没有，没有怎么办？

还用桂枝汤，就这个意思。那么用了柴胡汤会怎么办呢？表现为什么情况呢？必蒸蒸而振，却复发热汗出而解，必蒸蒸而振，和前边讲的，颤栗而振，他都指的是战汗。却复发热汗出而解。为什么会出现战汗呢？战汗是那个病邪，郁闭的比较厉害，或者说这个病邪比较深入，你想出汗的时候始终出不了的时候，然后在快要出汗的时候，突然的发冷颤，然后汗就出来了，是说的这么一种情况。就说这个病邪是稍微比较深入的，为什么深入了呢？因为人家是柴胡汤证，你给他用下法了。结果这个病邪给下去了，下去之后，你再让他上来的时候，这就出现一个战汗这么一个抵抗的过程，这么个意思。这实际上你包括前面的那个，脉阴阳俱停，道理都是一样的，这就是阴阳。阴阳就是一屈一伸，你这个脉象，你这个病邪要出来，要出来的时候你就好像两个人打架一样，我要打你，我要打你之前干什么，先把这拳头先拉回来，我这个拳头拉回来，然后来鼓足劲儿往前打，他就是这个道理，是不是？

这就是阴阳。必蒸蒸而振，却复发热汗出而解，这就是病邪深入了。然后他由里达表了，通过少阳这种战汗来排除这个风邪。下面是孙老师提到了一个柴胡证的问题。柴胡证指的是柴胡汤的证，柴胡汤是小柴胡汤的他那边前面的那个加减，最初始的那个方剂，就是柴胡和黄芩。那么算是在这块儿给大家提出来这个称呼，指的是少阳病篇的，第265和第264条两个条文，这个条文呢大家完了以后自己把它结合这条看一下。这是第101条。

第102条：

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。五十二。

【孙老师原文】

本条指出小建中汤的应用指证。

前面第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”，本条既然不见阳明少阳证，可见病邪仍在太阳之域，只是由于平素营虚血少，心营亏损，故伤寒之后除了太阳证候之外，还有心中悸而烦。治疗方法仍用小建中汤温阳补益脾营。关于营卫和心营的关系，《伤寒论·平脉篇》说：“营卫流行，不失衡铨”，《素问·禁刺》说：“心部于表”，所以《难经·一十四难》说：“损其心者，调其营卫”。本方以桂枝、甘草辛甘化阳以温通心阳，芍药、甘草酸甘化阴以补益营血，饴糖甘温补血健脾，生姜、大枣散寒补脾以益化源，合为辛甘温补益心脾调和营卫法。

以上两条都是前面第100条所提到的方剂的应用指证，所以这两条紧随其后。

【赵红军讲解】

我们再看一下第102条。前面第100条说了，先与小建中汤，还没说完。小建中汤还有另外的一种应用的情况。这就是伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。这一条指的是里虚伤寒的证治，补充第100条，小建中汤的用法，伤寒二三日，有没有经过误治呢？没有，刚开始的时候就出现了心中悸而烦者，这是由于患者的体质虚寒所致的，就是说没有经过误下，但是你伤寒二三日，人家应该是发热恶寒浑身疼痛的，你现在呢心中悸而烦者，这是因为你身体的问题，体质的问题。身体素质本来就虚寒，所以出现了心中悸而烦。什么是心中悸而烦呢？心跳心烦。悸，心失所养则悸；烦，神失所养则烦。平素营血亏虚，气血不足，感受寒邪之后才会出现这种情况。《黄帝内经》上说:“损其心者，调其营卫”，还说。“劳则温之，损者温之”。

怎么办？像这种情况你能不能我不管他我就用桂枝汤麻黄汤行不行？不行，这个情况就应该扶正来驱邪，先解决他正虚的问题用小建中汤主之，第100条强调的是小建中汤治疗这个虚寒性的腹痛的。那么第102条呢？强调的是小建中汤治疗虚寒引起的心悸而烦。我们翻到第62页，第62页呢孙老师说的就是这个意思，平素营血虚少，出现的这种情况。那么这两条合起来就是我们临床上小建中汤的用法。古人有个口诀，他说是实人伤寒发其表，实人，体质比较壮实的人，伤寒发其表。那么虚人怎么办呢？虚人伤寒建其中。这个建其中自然就包括了小建中汤在内这么一个情况，小建中汤我给大家讲一下我们今天在临床上如何来应用小建中汤，小建中汤的适用证，主要是心脾的营血不足，我们说气血不足，气血不足也对，但是重点是什么呢？重点是营血不足，因为它里边主要的是芍药和饴糖，这是血。

那么小建中汤可以治疗这么些病症：外感（各种各样的低烧、手脚发烧，你不要小看这个手脚发烧，这个手脚发烧、手脚出汗有好多原因呢，是不是，气郁、风邪内陷、阴虚、阳明湿热。包括这个小建中汤的营血不足都可以引起。那你说我在临床上一见手脚发热，就给他滋阴这是不对的。你说这个患者他手脚发热，我就给他滋阴降火，这是不对的。）自汗、盗汗、心悸虚劳；包括肠胃道的疾病，比如腹痛、腹胀、腹泻、便秘，这都是双向性的，桂枝汤和小建中汤都有这么一个作用就是双向性的，对肠胃的调理，就是说便秘可以用它腹泻也可以用用它。还有妇科的问题，贫血、痛经、功能性子宫出血，这都是营血不足的表现。还有男性的尿频遗精，它表现为心脾的营血不足的这么一种症候。包括一些肝胆疾病都可以用它，这就是小建中汤。实际上这个第102条的他是中间插了一条，这样就是和第100条进行了比较。第96条之后重点他讲的是小柴胡汤，那么把这一条讲完了，第103条要讲什么呢？就是大柴胡了。

就像我们前边太阳病篇的小青龙汤完了，就是大青龙汤是一样的，从大青龙汤开始他开始讲了太阳的病邪不解，不单有进入少阳，而且有进入阳明的趋势？那么进入阳明怎么办呢？用下法，但是用下法的时候，还要注意太阳和少阳的邪。把这个邪不要让他再继续内陷，这就是大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、调胃承气汤等等的用法，然后后面呢？热入血室了有一个桃核承气汤。后边还有一个柴胡龙骨牡蛎汤。所以说咱们今天讲的这些条文，重点的方剂就是小柴胡汤和小建中汤，但是他讲的医理是比较多的，那么从第103条以后呢这个方剂就很多了，几乎是一条一个方剂。（高宏瑞整理 何方清校对）

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