【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第20-28条

赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》

第20-28条

 谨以此纪念我的老师    

                   —— 赵红军

桂枝（三两，去皮） 芍药（三两） 甘草（三两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子。将息如前法。

本条为中风虚证发汗过多导致阳虚液脱风动的证治。

“发汗，遂漏不止”，是由于发汗过多，因此引起汗漏不止，“其人恶风，小便难”是阳虚液脱的表现。“四肢微急，难以屈伸者”，是角弓反张的初期证状。

《谢映庐医案/卷六》有“太阳伤风”一案，示范了本方的用法，摘录如下，以供参考： 

熊继先乃郎，半岁，肌肤娇嫩，笑舞爱人。继先常与余言可喜。余曰：“凡娇嫩之物．最忌风霜，当预防之”。继因见其易于抚养，乃私议余言之非。一日患伤风小恙，鼻塞咳嗽。医以二陈、苏、防之属，因而得汗，即至嗽声不出，气急神扬，尚以不嗽为效，盖不知外感以有嗽为轻，以无嗽为重。又误进苏子、枳壳之属，下咽未久，忽然目珠上瞪，四肢抽掣。又误进镇惊丸【金石重坠】。诸医见其小水短少，更与疏风之药，加入淡渗之味。继因见病急未服。危迫之顷，先自谢罪，恳余治之。遂疏桂枝附子汤与服，尔时变症愈出，忙煎灌之，一剂而风痉自止，再剂而诸恙悉痊。嗟嗟！

药只一方二剂，而成功旦夕者，原有自耳。此正分经用药之妙也。仲景云：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风．小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝附子汤主之”。盖此儿阳气素微，汗之有亡阳之变。夫汗为心之液，四肢为诸阳之本，小便为阳气之化。误发其汗，阳越于表，津弱于里，营卫将离，机关大乱，是皆太阳阳亡之象，亦诚危矣。欲返太阳之阳，必当循经引治，故以桂枝色赤属火入心之品，用附子以补心肾之阳；元府不密，赖白芍酸以敛之也；津弱筋急，处甘草以缓之也；营卫不谐，藉姜枣以和之也。一方之中，如此妙用，乃仲景之深心，正为太阳救逆之法。举世不察，徒事惊风之说，千中千死，执迷不悟，总由不究六经之议耳。

按：上文的“六经之议”是指本病属于太阳病而医者不识，只是一味的熄风镇惊，以至于造成亡阳危象。

咱们今天还是讲伤寒论太阳病的上篇，咱们前面讲了桂枝汤的用法，桂枝汤的禁忌症，那么咱们讲，从第20条开始讲  ，太阳中风证的虚证，误汗误下之后怎么办，讲这些，那么咱们看第20条条文，梁明光把20条条文给大家读一下：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之，方七，”（老师）你讲一下什么意思，（梁）就是说这个太阳病出汗，出汗比较多，止不住，就是这个人比较怕冷，小便也不利，然后四肢出现角弓反张，（老师）这个不是角弓反张，你把这个条文的每一句话，每一个词都得给它领会清楚，太阳病咱们前面说了，孙老师说啦太阳病是指的什么啊，就是太阳中风，那么太阳中风是应该用桂枝汤的，是应该和解营卫，解肌发表的，是不能用发汗法的，那么那，你反而给他用了发汗的方法，这就是一种误治。

所以说太阳病，发汗遂漏不止，那么因为你的误治，导致患者出现大汗淋漓，汗出的止不住了，这一条实际上是说的什么啊，咱们学伤寒论的时候，太阳病篇最出名的两个方剂，一个是桂枝汤一个是麻黄汤，是不是啊,你该用麻黄汤的时候，你不能解肌，不能用桂枝汤，前面说的桂枝汤随为解肌，如果发热无汗你不能用桂枝汤的，那么桂枝汤它针对的是太阳中风的虚证，那么这种情况下，你是不能用麻黄汤来发汗的。

但是你是用麻黄汤的方法来给他发汗，所以才导致遂漏不止，那么你看到这个遂漏不止的时候，要想起来，要回忆起来我们在讲桂枝汤的时候，我们讲了个什么呢，我们说桂枝汤应该是遍身嗻嗻微似有汗者宜佳，不太令如水流离，是不是，所以说，桂枝汤太阳中风虚证，你给他发汗的时候，应该是和解解肌发汗，不应该大汗淋漓的遂漏不止，因为你的误治，现在造成的后果是其人恶风，恶风说明什么问题，说明太阳中风这个表证，解了没有呐，没有解，不但表证没有解，而且出现了小便难，四肢微急，难以屈伸，你把这几个症状好好分析一下，恶风是表未解，表证仍然存在，那么你现在治的时候，就不能不管他的表证啦，小便难，为什么小便难啊，因为出汗太多了，伤了津液，我没说膀胱州都之官，津液出焉，现在津液伤了。

出汗太多造成的后果就是膀胱作为州都之官的功能失常，所以说这个小便难，注意这个难，小便难不是小便频，不是小便多，不是小便利，把这个小便难这三个字给记准了，因为后面这个条文是有一些比较区别的，然后四肢微急，小便难是指津伤了，四肢微急指的是什么啊，因为津伤导致肢体筋脉失去了濡养，由于阴伤了导致阳伤了，为什么是四肢微急啊，因为四肢为诸阳之脉，我们说阳气者，津则养神，柔则养津，因为你的误汗，你的过汗，导致津液受伤阴脱，阴脱了导致阳虚，所以说出现了四肢微急，难以屈伸，怎么办，赶紧的在桂枝汤的基础上加上一个非常关键的药，这个药就是附片，那么附片在这里面起到的作用是什么那，附片的作用就是温经回阳，注意它首先是回阳的，虽然他出汗太多，液脱了，阴虚了阳不足。

但首先是要温经回阳的，用附片来温经回阳固液止脱的，让这个汗不要再脱了，这个津液丢失给他挽回来，然后达到一个什么样的目的啊，达到阳生阴长的目的，因为他的外证没有解，所以说还得用桂枝汤，所以说再用桂枝汤的基础上来加这个附片，我们看一下讲解，孙老师是怎么说的，孙老师说本条为中风虚证发汗过多，那么我们刚才讲了，怎么样发汗过多那，可能的原因就是该用桂枝汤但使用了麻黄汤了，导致了阳虚液脱风动的证治，这是一种误治，那有人就问了，这一块发汗这么多，阳又虚了，对吧，回阳固脱了，为什么不直接用四逆汤啊，就是刚才讲的他的表证没解，所以说在桂枝汤的基础上加附片，而不是用四逆汤，这个要和四逆汤区别开。

针对这一条条文，我们要重点给大家说一个什么情况啊，大家要知道，伤寒论它讲的是寒，它讲的是寒邪对我们人体的危害，那么寒邪是伤阳的，在这一点上和温病是不同的，温病讲的是热，那么热邪是伤阴的，所以说同样是在大量出汗的情况下，伤寒是中的阳气，首先注重的是回阳，而不是出现阳，汗多了，阴阳虚了，阳虚了我要先给他滋阴，不是这样的，这也正应了我们平时讲的一句话，有形之血不能速生，无形之气法当其固，那么应用到一块，有形的阴精不能复生，但是无形的阳气应该结固，是这个意思，我这两天看伤寒论的时候，看到陆渊雷民国时代的，他有一句话放在这个条文上是比较恰当的，他这样来说的，津伤而阳不足者，其津自能再生，就说你津伤了，阳气没亡，我这个阳气可以让你再产生津液，但是呐，阳亡而津不伤者，如果说阳气已经亡了，而津气没受伤的，那么其津亦无后继，这就是说的阳盛阴长的道理。

大家在学这一条条文的时候，联想到我们临床上，应该把阳虚和气虚搞清楚，因为这个条文它有一个非常重要的症状就是汗，多汗，我们现在看的内外妇儿各科的杂症，对不对啊，小孩子，大人，女性，男性来看汗证，出汗，他有可能是专门来看汗证的，又看其他病中间出现了多汗的问题，所以说这个气虚和阳虚分别看，气虚我们选择什么啊，黄芪是吧，你看今天有几个病人出现了气虚阴虚用的什么方，生脉饮，有些患者是气虚引起的多汗，黄芪党参是吧，阴不足了，党参麦冬五味子。

夏天这个天气多汗，表虚有虚热，气虚浮小麦，那么它和附片是不一样的，桂枝附子汤在我们临床上可以治疗多种汗液代谢紊乱的疾病，不是说自汗用它，其实盗汗也有用桂枝附子汤的机会，不是说盗汗全部都是阴虚的，也有阳虚的，怎么来辨别它呐，脉弱，口不干，汗出以后身体发凉，身体发凉，这是一个非常重要的指证，我们现在临床上我们自己用它来治疗汗证，颈椎腰椎关节类的疾病，包括产后风，女性产后风来我们这就诊的是比较多的，还有些人怕空调，空调一吹就不舒服，包括一些妇科病，阳气不足了，出汗，出血，崩漏，你比如说她来看月经不调的什么问题，老出血，不能见血止血，不能说出血都是热证，有些人出血你看她的舌脉是阴证，她会说我不停的老出汗，你摸她的脉是弱的，胳膊是凉的，这是桂枝附子汤的指证，这是我们讲了太阳病中风虚证由于误用了汗法，出现的阳虚津脱的证治。

21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。方八。

桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）

右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。

【孙老师原文】

本条是中风虚证误下之后风邪欲陷的证治。

胸于人体为空廓清净的阳位，心阳生生不息以温煦全身，如果误下势必导致风邪下陷，而胸中阳气欲陷也势必抗争不已，正邪交争于胸中，就会脉促胸满。本方仍用桂枝汤温阳解肌，芍药酸敛不利于阳气恢复，因而除去这一味药物。去除芍药以后，本方就成为辛甘化阳兼温脾散寒的方剂。

桂枝的温阳升阳功能用应结合第15条理解研究。

下面我们看一下21条，学员朗读条文，第21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。方八。前一个条文第20条我们讲的是中风虚证的误汗出现的变证，这一条条文我们讲的是中风的虚证，误下怎么样来治疗，就是这两个条文它是有机联系的，这个条文的顺序，你是不能随便打乱的，刚才都是中风的虚证，刚才是误汗现在是误下，用的下法啦，就是以前的人治病，就是所谓的诸工治病，对吧，驱邪，他一看到这个中风发热，他用了误汗然后他用了误下，这就是治疗不得法造成的，误下之后会导致什么问题啊，太阳病下之后，脉促胸闷者，注意这个字读闷不读满，很简单啊，两个症状一个是脉促一个是胸闷，我们先说脉促，什么叫脉促，脉促就是脉象跳动的特别急促的意思。再一个是胸闷，这个闷，同这个不能叫满，我们现在写的话就是满下面一个心，那个满就是胸中有压迫的感觉，怎么办，桂枝去芍药汤主之，就是说桂枝汤的原方但是把芍药来去掉。

为什么要去芍药那，因为他脉促胸闷，脉促胸闷他体现出来的病机是什么那，体现出来的病机是太阳病，应该让这个外邪从外来解的，但是你误用了下法之后，导致胸阳被阻，风邪欲陷，风邪应该发散出去的，应该是用调和营卫的方法，把他发散出去，但是用下法啦，结果导致这个外邪从表到里啦，从上到下啦，它要陷入你的阳分啦，所以说它是胸阳被遏，风邪欲陷的证治，脉促，促是急促，就是说你这个风邪要向下走了，要从身体的外面进来了，怎么办，人体的胸阳，我的阳气正气要抵抗它，所以说出现了这个促脉，胸闷就是说胸部不舒服，但是它还没有达到什么程度啊，没有达到风邪内陷了，那种程度如果说已经内陷了，就是什么证啊，就叫结胸证，所以说这个那，他还没有欲陷，所以孙老师说的是风邪欲陷的证治，孙老师

怎么说那，胸在人体为空阔清净的阳位，心阳生生不息以温煦全身，我们在读陈修园的著作的时候，读陈修园的注解的时候，陈修园是这样说的胸为阳位似天空，胸在人体那是阳位，就好像天空一样，胸为阳位似天空，邪气入里首先胸，他是这样说的，我们在学伤寒论的时候，特别要突出一个陷字，陷，包括我们今天微信群里面，付小泽发的那个病例，是不是啊，我们学的孙老师的方法，用风药那么要特别重视这个陷，陷是怎么回事啊，外邪入里啦这叫陷，病邪从上面到中间了，到下面了这就叫陷，那么伤寒论的条文里面好多都是救逆，误治，造成的，误治病邪入里，它是有规律的，你把这个规律把握住，你把这个规律把握住之后，你学习后面的条文是容易理解的。

一般外邪要内陷的时候，它侵犯的是上，上就是指胸，我们用脏象学说来看，就是心和肺，是不是啊，具有心肺的症状，你比如说呼吸急促胸闷咳嗽气喘这是上，然后那，上面你没有急时地给他治好呐，这就到中，中到哪啦，腹部这个腹部就包括了我们的脾胃，是吧，你比如说半夏泻心汤，治的这些病症，然后中间的时候呐，继续再往下走，他就到小腹啦，那么他到小腹就包括我们讲的膀胱和肾，他有好多问题到那去啦，是一层问题。所以说它是先从背部从后面然后到前面，到前面以后呐从上面到中间到下面，这是我们讲的这个病的病理。

下面我们讲一下为什么去芍药，为什么去芍药呐，这个病机已经很清楚啦，我们再讲桂枝汤的时候，给大家讲了那么多，是不是啊，桂枝汤它是一个什么样的方剂哪，桂枝汤的特点就是桂枝和芍药是不是啊，桂枝和芍药相结合的，桂枝是辛温的，通阳化气的，芍药哪它是酸敛的，它是补阴的它是生津和营的，它两个结合到一块是一散一收，一开一合，那么下面问题是邪已经快陷进去了，那么像这种情况之下是不须用芍药来酸敛的，怎么办，我们需要的是桂枝，桂枝来辛甘来通这个阳气，来振这个阳气，驱邪外出的，所以说那用的时候必须得去芍药，保留桂枝汤的辛甘化阳振奋阳气的作用，而去掉芍药的酸敛的作用，伤寒论里面凡是牵涉到芍药的时候它有一个规律，也注意一下其它的条文，张震你好好听啊，张仲景医圣这个伤寒论，它对芍药的，它对芍药的用法是，胸闷去芍药，胸部的疾病一般是去芍药的，腹痛加芍药，为什么会是这样子那，因为胸为阳，要去芍药，因为腹为阴而芍药是补阴的，所以说腹部一般是加芍药的，所以说桂枝汤应用的方法里面，我们看后面的条文，加减法就有这个区别，有桂枝去芍药汤也有桂枝加芍药汤，这是咱们讲的桂枝去芍药汤。

22条：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。方九。

桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。

本条是对于上条的补充。

误下以后如果除了脉促胸满外，还有微恶寒的症状，那就是下后卫阳随之内敛不能升举，于是导致了表阳虚的病机形成，因而仍用上方以温阳解表，再加附子以通阳散寒，以助阳气回归原位。

下面咱看第22条，第22条和第21条我们也可以把它当做一个条文，因为第22条是对第21条的补充说明，还是太阳病下之后脉促胸闷者，然后出现了新的情况，更进一步情况，更进一步是什么情况啊，若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之，这一条的意思是说误下之后除了脉促胸闷的症状以外，还出现更为严重的情况，就是若微寒者，有些医家把若微寒解释成为脉微身体发冷，它的意思是说，前面这一条是胸阳受伤，胸为心，心之所居，心为少阴，那么肾呐，肾也是少阴，由于心阳受伤进一步累到肾阳受伤了，少阴的阳气受伤了，出现了全身的症状，那么在这种情况之下，单纯去芍药就不够了，还必须再加附片，振奋少阴的阳气，振奋一身的阳气，达到通阳散寒以助阳气来扶正祛邪这个目的。

这是这一条的意思，那么桂枝汤去芍药和桂枝去芍药加附片，在我们现在临床上，可以针对哪些病症啊，这个大家可以记一下，我们在临床上遇到这些病症的时候，应该来考虑到它，它应用的频率是比较高的，各种各样的心脏病，心率不齐，就是我们今天讲的，我们辩证上讲的教材上讲的胸痹等等这些问题，如果说你辩证它为，有外邪的因素，有风，然后出现了心和肾的阳气不足的症状的时候，就可以选用这个方子，包括一些关节疼痛的疾病都可以选用这个方剂，你学到这一块的时候，应该展开联想，应该想到我们现在治疗冠心病成功的几率比较高，包括好些做支架的动手术的，我们给他治疗以后效果比较好，我们给他用的是风药荆防败毒散，我们成功的几率比较高，那么和它的道理有相似之处，荆防败毒散是风和寒，是不是，是无汗的，那么这个桂枝加附子汤呐，它是风邪内陷加上阳虚，他有区别的，那么在临床上具体怎么用，你就要看他的四诊的情况，看他的舌苔脉象，他的全身表现来决定，我们的荆防败毒散治疗心脏病，实际上道理，也跟这是有关系的，这是咱们讲的第22条。

23条：太阳病，得之八九日。如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。方十。

桂枝（一两十六铢，去皮） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（各一两，去节） 大枣（四枚，擘） 杏仁（二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者）

右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。

本条是中风虚证后期邪衰正也虚阶段的证治。

本书中的日期意义，一二日邪气在表，三四日在半表半里，五六日，渐渐化为热证，七日阳复，病机偏于阳盛。如果七日还不能够阳复，就有亡阳的可能。八九日则是阳复太过，太过则为热证，但也是邪气已经衰弱的阶段，也就是通常所说的正虚邪也衰，是病机发展的后期阶段。无论在中风还是伤寒病机中，都同样存在阳复的过程。

清便即圊便，圊是厕所。

“热多寒少”，也就是太阳病后期邪衰正复阶段的证状。“一日二三度发”，应该理解为微汗出而邪气解散，随着时间的推移，邪气逐日消散。所以说“脉微弱”，又说“为欲愈也”。

本证如果同时出现恶寒症状，那就是阴阳俱虚，这时候不可汗、吐、下。如果同时出现面色潮红而身痒者，就是外邪闭郁肌表之间的表现，应该以桂枝麻黄各半汤小发其汗以调和营卫。由此也可知上文的一日二三度发是有小汗宣泄的。

另外，这里还有一个方剂作用的层次深浅问题，应该引起我们的注意。麻黄汤作用是发汗，也就是作用于皮毛腠理，即人体最外一层。桂枝汤解肌，作用于皮下的肌肉层，二方合用，就意味着从皮下肌肉向皮毛外层透发风邪，这就是我们通常应用麻黄桂枝各半汤治疗风疹隐疹等以发散透邪的依据。至于半表半里是指介于皮毛和肌肉之间属于筋的位置，这是柴胡汤的作用部位，与本条所说的位置层次又有不同。

下面看一下第23条，付小泽把23条读一下，太阳病，得之八九日。如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。方十。（老师）读完了没，你给大家说一下是什么意思，（付小泽）太阳病得之八九日，（老师）我给大家讲一下啊，这是第23条，那么第20条、21条、22条对吧，第23条你看，包括后面的条文，都先冠三个字太阳病，那么从我们前面知道啊，孙老师讲的知道呐，他首先讲的是太阳中风，我们看一下太阳中风，得之八九日，出来了什么出来了，日期的条文出来了，那么说到这一块的时候，我们应该回忆前面的。

应该复习前面的关于日期的条文，前面关于日期的条文有个第七条，病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者，七日愈，发于阴者，六日愈，这是第七条，下面呐还有一个关于日期的条文，对吧，是哪一条呐，第八条，第八条是怎么样说的，太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。那你想一想，这个已经都八九日啦，这已经八九日啦，那个条文已经过啦啊，再看一下还有一个第10条，风家，表解而不了了者，十二日愈，那么给我们的提示是什么呐，我们看一下孙老师是怎么样说的，大家先一点点看，大家把书翻到26页，我们把这一段条文，一个字一个字来抠。

我们先看一下孙老师是怎么说的，孙老师说这是中风虚证的后期，为什么说他是后期，因为它阳复的阶段是不是已经过了，发于阳者七日愈，它这个七已经过了，但还没到那个十二日，它这个是八九日，中风的虚证后期，邪衰正也虚阶段的治疗，然后孙老师给我们讲了日期的意义，伤寒论中的日期意义，一二日邪气在表，三四日半表半里，五六日渐化为热证，七日阳复，病机偏于阳胜，如果七日还不能够阳复，就有亡阳的可能，八九日那就是阳复太过，太过则为热证，但也是邪气已经衰微的阶段，这就是通常说的正虚邪也衰，是病机发展的后期阶段，那么这也是一个关键阶段，能不能够阳复，能不能好转治愈就在这一块，是我们治疗的关键时期 ,孙老师说啦无论是伤寒和中风的病机中，都同样存在阳复的过程。

然后我们再转过来，太阳病得之八九日，出现的症状是什么呐，出现的症状是如疟状，前面已讲了他这是阳复的关键时期，对吧，他现在的症状是如疟状，如疟状是不是疟那，不是，是它像疟，疟是什么那，就是寒热往来，发作有时，那叫疟，疟疾啊，发，他现在出现的症状是发热恶寒，这是一样的地方，有发热恶寒，不一样的地方在哪啊，热多寒少，热多寒少啊注意啊，在伤寒论里面我们重视的是阳气，是不是啊，那么热它是阳，寒他是阴，热多寒少说明这个病它就有阳复的可能性，其人不呕，刚才讲了这个病在太阳但是没有及时的发散出去并没有好，他已经八九日啦，八九日按我们一般的推想，他病情是向里面来发展的，它也可能进入少阳，也可能进入阳明。

那么我们是要辨别它到底是在太阳那还是少阳那还是在阳明那，看他的症状，前面说的发热恶寒热多寒少，好像是有一点像少阳，小柴胡汤证寒热往来，但是那，其人不呕，其人不呕这四个字是告诉你提示你，这个病没有进入少阳，那么有没有进入阳明那，清便欲自可，也没有进入阳明，清便，清，圈起来就是厕所的意思，清便就是想上厕所，但是上厕所以后大小便自可就是正常,所以说他没有在阳明，因为在阳明的话就入里化热了，入里化热了以后就有了阳明腑实症的表现啦，谵语，大便干啊，腹满啊，那些问题就出来了，它没有在少阳，也没有进入阳明，它出现了什么问题，一日二三度发，什么一日二三度发呐，就是如疟状，发热寒时，发热恶寒这个情况是一日二三度发，这个顺序是个倒的，额，这个一日二三度发呐，它指的是发热恶寒，像疟疾那样发作的次数，那么为什么是一日二三度发，而不是一日三四度发,五六度发那，他是告诉你这个程度不算严重，这一条是比较复杂的，截止我现在读到的这一块，是这一个条文的总说，总体来说的。

那么下面叫分说，下面有三种情况，这三种情况的第一种情况是，脉微缓者，为欲愈也，这是第一种情况，那么这一种情况是，脉微缓者，为欲愈也，就是说根据他的脉象来判断这个病快好了，也可能不要吃药就好了，这是第一种情况，那么要注意的是这一块讲的脉微缓是什么意思啊，说一下什么叫脉微缓，梁明光说一下什么是脉微缓，（老）是微脉和缓脉吗，（梁）不是，脉大脉小，(老师)不是，注意啊，这个时候的脉微缓，伤寒论上的脉微，这个微字有不同的意思，这个的微不是指的微脉，指的是是复词略微微的意思，就是说它比那个缓脉那，略微微还缓一点，如果说这个病情，不是为欲愈，那么就是个浮缓脉，浮紧脉它现在不是浮紧脉，连浮缓脉都够不上，它比浮缓脉还要缓一点，它的力度不是很大。

它指的是这个意思，就说明什么问题，就说明大则病进，小则病退，说明这个病，它是这个问题，不但把这个微脉，微缓的微，认为是痿脉的痿，痿弱无力的痿，这是分说的第一个，第二个情况，脉微而恶寒者，这个微和前面的微就不一样了，那个微是形容那个缓的，这个微是真正的微，脉微，微而弱，微而细小无力是这个意思，而恶寒者，而且还恶寒发冷，此阴阳具虚，这已到里症了，这个时候那，不可更发汗，更下，更吐也，因为它已从实证转变为虚证啦，阴阳已经不足了，这个时候应该用温里散寒的方法，来回阳救逆来治疗他，来补益它不是应该用发汗的方法啦，汗吐下都是不适宜的，这是讲的第二种情况，那么再看第三种情况，第三种情况带来了方子，第三种情况是我们这个第23条要强调的重点。

第23条，第三种情况他说了，前面还是不变的,总说是不变的，对吧，总说就是太阳病得之八九日啦，现在出现了如疟状了，什么什么的一些情况，现在呐，面色凡有热色者，脸上有热色，刚才讲了发热恶寒是热多寒少，现在说面色含有热色，大家想一下他在提示我们什么啊，他提示寒气再少，热气在增多，那么热气就是阳气，说明这个情况有阳复的可能性，但是那，为欲解也，就说阳气想恢复但是没恢复，处于那种跃跃欲试的那么一种状态，就好像小草，对吧，就好像庄稼，要破土而出的那一刹那，想出来又没有出来，处于那种阶段。以其不能得小汗出，那么这个时候，如果说他能够出一点汗，这个病是不是就好了，这个病就好了。

但是，他又不能出汗，所以说以其不能得小出汗，不能得小汗出的原因是正虚，正气不足，额，发表的力不足，不但不能得小汗出，正是因为不能得小汗出，导致了身必痒，这个时候是身痒不是身庝，病快好了因为没有出汗，汗出不来，它就处于一种表邪郁闭的状态，这种表邪郁闭的重了，很严重的情况下就会身庝，表邪郁闭不重很轻的状态下，他就会身痒，以其不得小汗出，告诉我们这个证是不能够用桂枝汤的，因为桂枝汤是汗出，是不是啊，那么身必痒，他不是身庝他是个表郁的轻重，他不是说那种表邪郁闭的很严重的，他告诉我们不能用哪个方，不能用麻黄汤，怎么办，就得合方，所以说这一条的关键就是告诉我们一种治疗的思路，告诉我们一种组方的方法，叫合方治疗，所以前面都讲的这么透彻了，最后就水到渠成。

医圣就告诉你了，怎么办，用桂枝麻黄各半汤来治疗，即补益他的阴精辅助他的正气，然后又发其汗，但是这个发汗的时候呐，要小发其汗，注意这四个字啊，这叫小发其汗，这就是中风虚证后期邪衰正也虚，我们的一种治疗方案，把两个方法两个方剂合起来治疗，一个是治疗表虚的一个是治疗伤寒实证的，我们把它合方来治疗，这两个合方来治疗那，它就能达到一种刚柔相济，小发其汗，扶正祛邪这么一个目的，那么对于这个病，对于这个条文是最适合不过的了，23条就是讲这的，这是23条，那么我们再看一下，孙老师是怎么说的，看一下第26页，第23条孙老师讲解的最后一段甘喜情读一下，另外读一下，（甘）另外，这里还有一个方剂作用的层次深浅问题，应该引起我们的注意。麻黄汤作用是发汗，也就是作用于皮毛腠理，即人体最外一层。

桂枝汤解肌，作用于皮下的肌肉层，二方合用，就意味着从皮下肌肉向皮毛外层透发风邪，这就是我们通常应用麻黄桂枝各半汤治疗风疹隐疹等以发散透邪的依据。至于半表半里是指介于皮毛和肌肉之间属于筋的位置，这是柴胡汤的作用部位，与本条所说的位置层次又有不同。(老师)对了就是这个意思，麻黄汤是皮毛桂枝汤是肌肉，那么在皮毛的下面肌肉的外面那，刚要发又发不出来的这个时候那，这个就是麻黄桂枝各半汤。那么我们临床上遇到一些发痒性的疾病，一些皮肤的疾病，就可选用这个方子来治疗，那么我给大家说一下这个方子的适应症，桂枝麻黄汤的适应症，桂枝麻黄汤的适应症在我们今天临床上应用呐，主要应用一些外感病，或者说外感病的日久了正虚邪恋的状态，或者说一些皮肤病，荨麻疹，或者说，一些和出汗异常相关的一些疾病，都是这个方子的适应症，都可以选择来用，只要它对这个症就可以，那么这是说的23条的合方。

说到这一块的时候我给它大家结合，我们现在的临床给大家举个例子，临床上怎么用合方，我们现在临床上用合方的时候，有这么几种情况，为什么要用合方呐，合方的应用是病情的需要，有些病症它是要表里同治的，它是要升降同治的，你比如说我们现在临床上常用的合方，表里同治，升降同治，最典型的就是风药和茯苓饮，风药来发表，茯苓来降，一个治表一个治里一个升一个降，这是一个哦，这是相反的合方，还一种合方那它是上下同治，你比如说一个人是气虚体质，月经不调，浑身少气懒言，乏困无力的，对吧，而且是个胖人，那我们首先考虑的是什么啊补中益气汤，但是这个人有个特殊的情况，补中益气汤这个药呐它往上升，这个人就是个气虚又是个痰湿体质，她既具备了补中益气汤的那些证，同时这个人又有痰湿，痰湿阻止了以后月经又下不来，出现了闭经、月经推迟怎么办，那么像这种情况你能不能单用补中益气汤那，不行，这就得用加味补中益气汤，补中益气汤加二陈汤再加个牛膝，这就叫上下同治。

那么还有一种合方，也是我们临床上经常用的，就是这个患者，他既是肝郁同时他又有脾虚，那么你单纯治疗它肝郁的时候，他脾虚怎么办，你单纯治疗他脾虚的时候他肝郁怎么办，我们一般情况下的做法是，给他用逍遥散来治疗，对不对，我们用逍遥散的时候即兼顾着肝郁又治疗了脾虚，但是现在还有更为复杂的情况，你要给他用逍遥散，逍遥散里面有当归，白芍。白芍、当归补血，补血的时候润，这个患者告诉你，我经常胃不舒服，我不管吃什么药，胃就顶，我吃饭就顶，更何况吃药，你给他用逍遥散疏肝健脾的时候，患者的胃不接受，这个时候我们的做法是给患者喝什么，茯苓饮。

或者说，有些患者脾胃不好，他是个茯苓饮证，但是这个患者那，他不但胃痛胃胀，对吧。而其他情绪跟他发病的关系很大，而且他还是个瘦人，你反复的给他茯苓饮来降，这个患者瘦他就会伤阴虚，而且他有一些情绪上的问题，这个时候我们就得用茯苓饮和逍遥散，那么在用茯苓饮和逍遥散的时候，在合方的时候，就有一个侧重点的问题，患者平时胃肠的问题严重了，茯苓饮的量就给大，对吧，到月经啦，月经的问题突出了，用逍遥散的量就得大，平时我们来治的时候，就是一半逍遥散一半的茯苓饮，然后根据她月经的周期和她肠胃的反应，再调它们的比例，那么这也是我们临床上很常用的一种治疗方法，这种治疗方法的思路，实际上来源于哪里啊，就来源自桂枝麻黄各半汤，还有更为复杂的，23条我们说的是桂枝麻黄各半汤，25条我们有一个桂枝二麻黄一汤，那么我们在临床上用逍遥散和茯苓饮的时候也有这个问题。我们有时候逍遥散和茯苓饮都用了，但是茯苓饮我们用的量小，对吧，有时候两个都用了，但是逍遥散用的量小，也是受到伤寒论上的这种治法的影响。

24条：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。方十一。

 本条为中风虚证邪郁经脉的证治。

桂枝汤本来是解肌之剂，汗出为风入肌表而营弱卫强的缘故，但同时出现烦躁症状时，则是邪郁太阳经脉，引起营分郁热的表现，所以用针刺法泄热散邪，然后仍然用桂枝汤解肌调和营卫。太阳病属于经脉病证，所以针对经脉的针刺治疗，也是一种很重要的治疗方法，《灵枢·禁服》：“盛则徒泻之，虚则徒补之，紧则灸刺且饮药，陷下则徒灸之，不盛不虚，以经取之。所谓经治者，饮药，亦用灸刺”，就说明了当时针药并用的实际情况。本书以药物为主，针灸为辅，《素问·通评虚实论》说：“春亟治经络，夏亟治经俞，秋亟治六腑，冬则闭塞，闭塞者，用药而少针石也”，伤寒既然发病于冬季，其治疗方法以药物为主而针灸为辅也就可以理解了。

下面我们看一下24条，学员朗读24 条，（学生）太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（老师）你给大家讲一下，（学生）太阳中风开始先服用了桂枝汤，反而烦躁没有好，先刺风池风府，再服用桂枝汤则愈，(老师）为什么会反烦不解哪，说一下为什么会反烦不解呐，这一条条文不是很难，这一条条文太阳病，它还是一个太阳病，初服桂枝汤，服了桂枝汤以后反烦不解，反，就说是不正常的不应该出现的，但是现在出现了。

烦，烦躁，我们说烦代表的意义是什么呐，是热是有热，像这种情况之下应该怎么办，先刺风府风池，再与桂枝汤，先给他扎个风池风府，扎风池风府干什么啊，这两个穴位有发散风寒的作用，有解散太阳经脉的作用，有散邪的作用，然后扎了风池风府之后，邪气削弱了经脉通畅，这个时候再因势利导还是给他用桂枝汤则愈，说的是这个意思，那么学习这个条文，我给大家说四点，第一点就是体质因素，就是同样的病情，同样的病因，感受到不同的人身上，我们的治疗方案是有所差异的，这个患者用了桂枝汤以后，为什么会反烦不解，我感觉他应该有一个体质的因素，并不是说这个医生的药他就开错了，有可能是这个患者哪，他虽然是中风的虚证，他是桂枝汤证，

但是呐，他比其它的患者就多了那么一点点那个，这是一个原因。第二种原因呐，可能是病重药轻，应该用桂枝汤的但是桂枝汤的量没达到，或者说人家服了桂枝汤以后，应该让你啜稀粥的，应该让你温服发汗的，但是你没有做到，结果导致汗没有出来导致病反烦不解，第三个哪，这个条文告诉我们，在临床上一定要随时而变，要根据患者的病情灵活的采用各种不同的治疗方案，不能墨守成规，第四点，我们在临床上治病的时候要注意多条腿走路，要重视针药结合。这是第24条，我就讲这么多了。

25条：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。方十二。

桂枝（一两十七铢，去皮） 芍药（一两六铢） 麻黄（十六铢，去节） 生姜（一两六铢，切） 杏仁（十六个，去皮尖） 甘草（一两二铢，炙） 大枣（五枚，擘）

右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方。将息如前法。

本条提示服用桂枝汤以后表邪未尽的两种情况的证治。

大汗出自然应该用桂枝汤调合营卫以解肌，但是如果寒热一日两次发生，自然是邪气宣泄不及，或者说是风邪郁于肌表引起的症状，这时就应该用麻黄汤发汗解表，但是又因为这时已经汗出，不宜大发其汗，所以麻黄汤只取小量，再合以多半剂量的桂枝汤调和营卫。

下面看一下第25条，来，张燕读一下，服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。方十二。（老师）你给大家讲一下，（学生）

这就是说吃了桂枝汤以后，之后出了很多的汗，但是脉仍然很洪大，说明这个热还是没有。（老师）我给大家讲一下啊，这是第25条，第25条讲的是服用桂枝汤以后表邪未尽，不但表邪未尽，而且出现了两种变证，两种变局，出现了这两种变局应该怎么办，给我们讲的是这种方法，哪两种变证呐，第一种变证是大汗出，脉洪大，怎么办，不用变，还是桂枝汤。第二种变证是形似疟，一日再发者用桂枝二麻黄一汤，我们先讲第二，若形似疟，在读到这一条的时候，我们看一下第23条，如疟状，那个是如疟状，这个是若形似疟，如疟状是一日几度发哪，两三度，我们刚才讲了那个两三度发本来就不严重，那么这个一日再发者哪，这个程度更轻。

那个是两三度发这个就是一日再发，再发就是两次的意思，怎么办，汗出必解。很简单让他出一点汗就好啦，但是他的程度比上一条桂枝麻黄各半汤轻了，所以说我们出汗的时候不敢让他非常多的出汗，那个已经是小发其汗了，这个更应该小发其汗，所以说就不是桂枝麻黄各半汤了，而是桂枝二麻黄一汤，意思是说用桂枝汤两份让它来扶正祛邪，然后用麻黄汤一份让它因势利导，然后用麻黄助力桂枝把这个病邪发散过去，我们再看第一种变证，第一种变就是服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。

大家要注意啊，大汗出，脉洪大，我今天给大家讲的，这是我参考了好多医家的著作，给大家讲的相对而言，最为接近张仲景的本意的解释，所以说我当时让大家学这个伤寒论的时候，就推荐孙老师的书或者成无己的书，实际上伤寒论注解的书是很多的，就这个单纯的脉洪大，众说纷纭，如果说你现在不听讲课，如果说你自己现在去看那些注解书的话，对吧，各家的著作对这一条都是各说各的，前两天咱们有一个学员给了我一本书，那本书，好多人都在注解伤寒论，都是各说各的，他们遇到自己解释不了的条文的时候，他们就说什么，印错了，他们就说印错了，说条文顺序弄错了。

实际上不是那样的，那么这个大汗出脉洪大，服桂枝汤以后大汗出对不对，不应该出这么大的汗，现在已经把汗出，把汗出了以后，脉是什么情况呐，我们非常关心他的脉的情况，因为他的脉的情况，直接决定这病的，脉洪大者，这个脉洪大好多医家说人家印错了，应该是脉浮大，实际上不是这个样子的，为什么会是脉洪大呐，因为他大汗出了，这个脉洪大指的是由于大汗以后，人体的阳气，人体的抵抗力，随着这个药物的作用和病邪同时浮越于身，浮越于身体之外的一个表现 ，它不是一个坏现象，它是人体的阳气和病邪做斗争，然后浮越于外的一种表现，它代表的意义是正邪相争，正将胜邪，疾病即将痊愈的一种表现，它代表的是阳复，所以说像这一种情况之后，应该怎么办，还是与桂枝汤如前法，大家注意，在伤寒论上汗后表邪未解，大多数情况之下还是用桂枝汤，讲的就是这个，那么这一条讲了个大汗出，脉洪大，大家把这六个字记下来，把这六个字记下来是为了和后面的这一条进行对比的，那么后面这一条就不是这个情况了，就变了，继续变。

26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三。

知母（六两） 石膏（一斤，碎，绵裹） 甘草（炙，二两） 粳米（六合） 人参（三两） 右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

本条是服用桂枝汤以后伤津化热的证治。

同样是大汗出，上条用桂枝汤，本证用白虎汤者，是因为有“大烦渴”并且“不解”的不同之处。大汗出，大烦，大渴，脉洪大，四个证状同时出现，前人称之为阳明四大，这是白虎汤应用的主要指征。本方以石膏甘凉微辛清热除烦，知母苦寒清热滋阴，甘草甘温补脾益营，粳米甘平益气生津，大汗出后加人参以补血益气，本方为甘凉清热法之代表方。

学员朗读第26条，服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三。对了这一条指的是用了桂枝汤以后伤津化热的证治，邪气入里伤津化热的证治，这一条和上一条不同之处有五个字，哪五个字？大烦渴不解，同样是大汗出，脉洪大，但是这一条有一个大烦渴不解，大烦渴不解是这一条不服用桂枝汤如前法，而用白虎加人参汤的重要原因，烦是热，这个烦不但烦而且大烦，就说他热的很严重。渴这种渴不解喝了热水也不解，那么这种渴是津液严重消耗受伤引起的，把25条和26条放到一块哪，就是一个对比之义，就提示我们在临床上如何来辩证用药，是这个意思。

由于喝了桂枝汤了大汗出了，大汗出了身体里面的津液丢失了，而且这个表邪入里了，表邪入里化热了，像这个情况，怎么办，这个时候就不是桂枝汤了，因为津已经伤了，因为热已经很重了，这个时候就是用石膏知母粳米甘草加人参来治疗的，给他清身体里面的热，这个热主要是肺热和胃热，然后给他来加党参来补气生津的，重点是生津，石膏清热的，对吧，石膏的量是很大的，石膏用了多少克，用了一斤，一斤是多少克，折合在现在，一斤是16两，一两是15克，16乘15是多少克，240克，比我们的量大吧，知母用了多少克啊，90，那么你按比例算下来，跟我们的也差不多，是不，一个是9克一个是24克，就这个样子，因为用了这么大的石膏了，怕伤胃气所以加了粳米甘草来和胃的，注意这一块的人参不是我们现在讲的红参，是什么参，党参。

伤寒论上的人参指的是党参，党参润党参补气生津的作用强，人参是补气的作用强，这是补气生津的作用强，注意伤寒论上的啊人参就是我们现在讲的党参，这就是白虎人参汤，白虎人参汤呐，在我们现在的临床上，应用很大特别是遇到一些热性的疾病，特别是遇到一些传染病，所谓的一些瘟疫热性的瘟疫的时候，我们看老中医的医案，那么白虎加人参汤都要治疗什么病哪，流脑，乙脑，流行性的出血热，肺炎，麻疹，心肌炎，糖尿病，尿崩证，包括牙痛，出现了气津两伤肺胃热胜的情况之下，出现了烦渴脉大的时候都能用够的上，刚好我们今天的订阅号发的是什么。石膏，石膏是散的，把这个热散出去，并不是要沉降的，石膏是散的并不是沉降的，这也是石膏和黄芩黄连的一个区别，那么讲到石膏了，下面还是一个和石膏有关系的一个条文。

27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。方十四。

桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（各十八铢，炙） 大枣（四枚，擘） 生姜（一两二铢，切） 石膏（二十四铢，碎，绵裹）

右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升，今合为一方，桂枝二分，越婢汤一分。

本条是中风虚证肺中郁热的证治。

脉微弱者是营卫不调，营卫不调就应该有汗出，汗出则烦热，所以说热多寒少。热是内热蒸腾，寒是汗出后表阳虚。脉微弱与第23条“脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”相同，是正虚邪衰的表现，只是这里的邪气虽然衰弱但却郁于肺而已。“此无阳也”是无表证的意思。本方只取桂枝汤原量的四分之一，又取越婢汤原量的八分之一，桂枝汤以调和营卫，越婢汤以清肺中郁热，其正虚热郁的病机已经可知了。

【赵红军讲解】

学员朗读条文，太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。方十四。对，太阳病跟前面一样，这是太阳病的中风虚证，发热恶寒，热多寒少，热多寒少这是个好现象，说明这个病邪在退正气抵抗力在增强，说明快要阳复了，脉微弱者此无阳也，刚说是热多寒少又说脉微弱者此无阳也，不可发汗，后面又说是宜桂枝二越婢一汤，好像有点听不懂，这是什么意思呐，这一个条文是古人在写文章的时候他常用的一种句法，写作方法，这种方法就叫倒装句法，我们把它的顺序调整一下，就是这样子的，太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。

那么后面再来一句，他是强调和提醒之义，他说脉微弱者，此无阳也，不可发汗，这个脉微弱者，这个脉微弱它是和太阳病的发热恶寒，应该出现的脉浮紧来进行对比说明的，就说他这个时候脉是微弱的，他的脉象不是浮紧的，脉微弱说明这个病邪这个病势已经在递减了，病势已经没那么强盛了，所以说也没有必要给他用麻黄汤，那么骏烈的方剂，来给他大量的发汗，是这个意思，怎么办，用桂枝二越婢一汤，这也是一个小发其汗并解除肺中郁热的这么一个方剂。

什么是桂枝二越婢一汤，桂枝汤加越婢汤，两个桂枝汤加一个越婢汤，越婢汤是什么，麻黄石膏生姜大枣甘草，重点是麻黄和石膏，大家想一下，这个方子和那个方子有点像，既有麻黄又有桂枝还有石膏还有生姜大枣甘草，和哪个方子比较像，大青龙汤，但是它比大青龙汤多了一个什么药，芍药，它多了个芍药，然后它的用量，它的石膏的量，比大青龙汤要小的多，是不是啊，它的用量小那就说明，它有解散郁热的作用，但是它清热的作用解表的作用，都没有大青龙汤大，这就是越婢汤。

越婢汤的婢是什么意思哪，第一个就是婢，我们以前说这古人讲婢，婢女，对吧，婢女，婢有卑微之意，所以说这个方子发汗力弱，第二个呐，这个越婢汤和大青龙汤它不一样的地方是它有芍药，它既然使用了芍药啦，它就有益阴敛营的作用，所以说它发汗的力量就小了，它扶正的力量就大啦，那么这一条就是个中风虚证，表郁化热的，要把它的热郁给他解散出来，是这么回事情。

我们看一下孙老师是怎么说的，孙老师在讲解这一段的最后说了，本方只取桂枝汤原量的四分之一，量很小了，又取越婢汤原量的八分之一，桂枝汤以调和营卫，越婢汤以清肺中郁热，其正虚热郁的病机已经可知了。这就是越婢汤，越婢汤现在临床上现在治疗什么病啊，一个是感冒，感冒了以后出现了正虚的情况，同时身体有内热，你说我们现在用麻杏石甘汤大青龙汤比较多，为什么没用越婢汤呐，为什么没用桂枝汤呐，因为患者的身体都比较壮实，我们用麻杏石甘和大青龙，如果说也出现这种患者的身体里面比较亏虚的，营血不足的，也可以用桂枝二越婢一汤。另外还有一些医案的报道，这方子治疗肾炎，上呼吸道感染，这些疾病要是对症的话，效果是不错的。

28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。方十五。

芍药（三两） 甘草（二两） 桂枝（去皮） 生姜（切） 白朮 茯苓（各三两） 大枣（十二枚，擘）

右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白朮。

本条是中风虚证挟饮的证治。

本证是平素饮邪内停之人，患桂枝汤证而误下以后，心下停饮，导致太阳膀胱经经气闭郁，太阳膀胱经气失司，水液不能正常运行，阳气无以宣发，因而发热无汗，小便不利，心下满微痛、尤其是小便不利，正是膀胱经气不化水液，形成心下饮证的确证。

本方的白术实际上是苍术，苍术的燥湿力量更优于今天的白术。《脉经》引用本条白术作“术”，《神农本草经》只有“术”，注：“味苦温”，没有白术苍术的区别，白术是宋代以后才出现的人工栽培的品种，《伤寒论》时代只有苍术，称之为“术”，这是我们读本书时应该注意的。生姜宣散水气，茯苓利湿降胃气，既然已经经过了误下耗津，所以用芍药补阴敛津，甘草补脾。苍术性味辛烈，具有发汗能力，后世作为发汗除湿的重要药物使用。《金匮要略》防己黄芪汤下注：“服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差”，可知当时的白术确是具有发汗作用的苍术无疑。

我们下面看一下28条，来刘洋读一下，第28条，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。（老师）嗯，给大家讲一下，（刘洋）嗯。。。。。（老师）这一条的条文孙老师已经讲的很详细了，刘洋你先把孙老师的讲解给大家读一遍。（刘洋）本证是平素饮邪内停之人，患桂枝汤证而误下以后，心下停饮，导致太阳膀胱经经气闭郁，太阳膀胱经气失司，水液不能正常运行，阳气无以宣发，因而发热无汗，小便不利，心下满微痛、尤其是小便不利，正是膀胱经气不化水液，形成心下饮证的确证。对啦，这个孙老师已经说的很清楚了，你把这个孙老师的再理解一下。

我再给大家说一下，这一条的条文叫桂枝去桂加茯苓白术汤，这个方剂的重点是去桂，加茯苓白术很容易理解，这条讲的是饮证。讲饮证，饮证和脾虚有关系的身体里面有停饮，茯苓来利湿白术来健脾，为什么要去桂哪，为什么要去桂，好多医家注解都是人云亦云的，我看了好多书，好多医家的注解，他们把这条讲不通，讲不通怎么办，他们就说，哎呀，这一条是抄错了，这一条不应该是桂枝去桂加茯苓白术汤。应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤。你瞧，伤寒论这个注解一到这个程度上，遇到自己讲不通的就说人家弄错了，这怎么能行呐，那么我们首先肯定人家这个确实是桂枝去桂啦，加了茯苓白术啦，我们现在看为什么要去桂，服了桂枝汤啦，或者说服了桂枝汤，而且还用下法啦，但是呐，病情并没有消失，病情并没有痊愈。

现在出现问题就是仍然，就是之前有这个情况，现在还是这个情况，什么情况呐，头项强痛，我们一看类似太阳病，太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒，对吧，这是头项强痛，翕翕发热这是桂枝汤的应用指征之一，头项强痛，翕翕发热，无汗，无汗说明什么问题来呐，表未解，表证未解。前三句，头项强痛，翕翕发热，无汗，这都容易理解，这个是表未解，后面这两句是关键，现在不但是这些，而且哪，出现了心下满微痛，而且现在心下满微痛，小便不利者，这就说明现在出现的情况，已经和你桂枝汤和前面的表未解。

病邪是以里面的矛盾为主啦，而不是表证，一个心下满微痛，一个小便不利，就解释了这一条的病机要害是饮邪为患，而不是太阳之表，那么心下满微痛和小便不利，这都不是你桂枝汤能够解决的问题，因为这是饮邪而不是表证，那么在这种情况之下，应该怎么办，应该用桂枝汤去掉桂枝，去掉桂枝的原因是，让这个药往身体的里面去走，解除身体里面的问题，里面是什么问题呐，是饮证，饮证用茯苓和白术来解决，所以孙老师说这一条是中风虚证加饮的证治。而且这个时候是饮邪为主的，为什么表证没有解除用了桂枝汤，表证没有解除还在呐，原因不是说你解表的力量不强，不是说我再用了桂枝汤就可以了，而是因为里不和则表不解，是因为你的水饮阻止了，导致太阳的经气不亢，不能化这个水饮。

所以说表邪不解，那么治疗的方法就是里和则表解，通过和里的方法然后再解除的表邪，是这个意思。那么桂枝汤的用法是很复杂的，我们前面讲桂枝汤去芍药是脉促胸闷，后面我们还要讲太阳病里面的桂枝加芍药是腹痛，那么我们后面还要学到桂枝加桂汤，那么这一条我们是桂枝去桂加茯苓白术汤，在学习伤寒论的时候，每加一个药每减一个药，它所接受的病机都是不一样的。我们学这些条文的时候，应该把这些条文把它集中起来对比，来学习加深印象，桂枝去桂加茯苓白术汤我们在临床上都针对那些疾病呐，心悸，小便不利，低热，心脏，肾脏类疾病。等等,还有人用这个方子治疗颈椎病，因为这里面有一个头项强痛，那是饮邪的一个表现，哦，这个饮邪比较复杂。咱们今天这个饮邪呐，就先把这个心下满微痛，小便不利，你先把这记下来，然后咱们以后随着学习的深入，你再加深你对这个饮邪为患的理解。29页这边呐，这一段是孙老师给我们讲伤寒论上讲的术，古人没明确的提出来，但是经过后面的考证，这个术应该指的是苍术，讲的就是这个意思。

下面第29条。第29条是伤寒论的太阳病篇的上篇最后出现的条文。第30条争议很大，第30条，现在公认的说法是第30条不是伤寒论的原文，而是伤寒论成书以后，后人，老师给学生讲的时候，讲29条哪，讲29条的时候他说了一些话，然后把那些写到伤寒论上去了，后人就把它也误认为伤寒论的条文啦。29条。文字、语句有一些不通的地方，这个30条，29条，这个是可以解释下来的，但是这个29呐，牵扯的方剂是很多的，牵扯到了4个方剂，要把29条讲清楚是不容易的，大家把第29条把它读熟背熟，29条是给我们举例示范的形式，来具体给我们讲，我们在临床上，太阳病如何来辩证的，如何来治疗的。一些方剂如何来运用的。

然后你给他治坏了以后出现误证的时候，出现的这么几种情况，应该如何来救误的，给我们反复的提示，观其脉症，随证治之，如何来随证治之，讲的是这个，那么今天讲的这个就比较多了，大家今天回去以后，把桂枝附子汤，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，白虎加人参汤，桂枝二越婢一汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，把这个方剂好好的熟悉一遍，我们学经方，我们就要用经方，希望大家在临床上以后写病历的时候，那么遇到这些情况就能想起，29条，牵涉的内容太多，再讲的话就讲不完了，下周来讲。

今天有一个病历，这都是用经方比较典型的病历。今天那个病历就是，就是付小泽发的那个病历，那个患者预约的时候，短信上约得是肾虚，是吧，那不是肾虚，所以咱们平时给患者说，你们在约的时候，光说你的病就行了，你不要下结论，自己不要给自己下结论，（你比如你说月子的事）你就说小便不正常就完了，月经不正常，你不要说你肾虚，那个患者是每天晚上半夜以后，从三点钟开始，就开始想尿，然后每次尿的时候呐，为什么他说是热证不是寒证哪，对不对啊，他每次想尿的时候只尿一点点，尿很频，很短，这是个热证的表现，如果它是寒证哪，它会频，它会清频，下面29条，你自己看一下29条，是不是小便数，是不是啊，刚才咱们讲的20条的时候是小便什么哪，小便难，这就不一样了。

29条为什么要用甘草干姜汤呐，这和咱们今天讲的这个病历刚好是相反的，小便数，清而频，这是甘草干姜汤。如果说是小便数而短，这是麻杏石甘汤，为什么咱们说那个患者是风陷哪，他小便那么多，晚上半夜以后就老不停的尿，咱们为什么不用补肾的方法哪，那是风陷，风从阳分陷入阴分，是不是啊，那个患者呐，一方面是小便多频，另一方面哪水路是频的多的，大肠哪，肠胃哪，燥热。大便干，口干，是不是啊，多汗。

所以咱们给他用的麻杏石甘和麻杏薏甘再加了个椿根皮桑叶麻仁，是不是这样。这是这个情况，这是麻杏石甘和麻杏苡甘，讲了这些，主阳明胃热的。昨天你写的那个病历，那个病历是，就是吃饭的时候，吹了风扇空调了，很明显受风他怕冷，现在出现，他来看什么病来哪，吹了空调以后，这边的面神经麻痹了，面瘫了。面瘫了眼睛不能闭住，嘴巴歪了，是不是啊，然后他是不是出汗，脉，那个脉象很典型啊，既有滑脉也有涩脉，即有缓脉也有数脉，受了风以后，身体里面的正气在抵抗它呐，病情还处于那种急性期不太猛烈的状态，但是他呐，受风的病史有啦，对不对，汗出有啦，怕风有啦，脉缓有啦，桂枝汤出来了，但是那个患者呐，他身体有内热，也可能他平时有内热，也可能风邪入里化热了，出现了什么哪口干便秘，所以说在桂枝汤的基础上给他加了什么，石膏，后来，因为针对他这个面瘫的问题还加了个什么药，虫药，僵虫，这就是临床上如何把咱们学到的经方，和咱们现在遇到的临床上的实际问题进行结合。（岳跃争整理，窦凯明校对）

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