第134条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大陷胸汤。方二。大黄（六两，去皮） 芒消（一升） 甘遂（一钱匕）。上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。
脉象浮数是风邪，风邪为患就会头痛发热，风邪化热就会微盗汗出。这时候如果同时还有恶寒证状就是表邪未解，表邪未解反而攻下，就会中焦空虚，邪气乘虚内陷。这时假如心下硬痛，结胸证即告形成。结胸中证的病机既然是水热互结，伏热在内，无以泄越，就会头汗出而颈部无汗。如果患者只是头汗出，并无身汗，同时又小便不利，那就会湿邪与热邪氤氲蒸腾，形成湿热发黄证但不会形成结胸证。大陷胸汤以甘遂苦寒峻猛破结，攻逐水饮，大黄苦寒荡涤，芒硝苦咸寒化饮泄热，三味合为苦咸寒攻逐水饮的峻剂。
好了，大家把书翻到76页，没有书的同学把别人的书看一下。咱们上节课讲到的是结胸。讲了结胸的概念，什么是结胸，什么是藏结，什么是痞证，讲了它们的成因以及结胸的预后。讲结胸的时候，讲了结胸偏于上的大陷胸丸的正治，用法。那么这节课呢，从第134条开始，第134、第135、第136、第137，这么4条讲的是大陷胸汤。结胸，都叫结胸，它有轻重之别，程度上它有轻重之别，有大陷胸丸，有大陷胸汤 ，有小陷胸汤，那么它们各自的适应症是什么？它们的形成机理是什么？中间有什么区别与联系。这就是咱们这节课要看的内容。 我们先看一下，这个第134条：“太阳病”，是不是一个表证，太阳病，是个表证，按孙老师的意见，这就是一个中风；“脉浮而动数，浮为表，浮则为风，数则为热”，一个是表、风，一个是热，它不是寒，它是热，“动则为痛”这讲的是脉像，动则为痛，指的脉像，就是形容脉像不稳定的样子，叫动。下来呢，进一步解释“数则为虚”，如果说前面的浮、数和结胸联系不上的话，那么这个动、数就和结胸联系上了，因为结胸一个症状是痛，那么数呢，就是虚。 为什么会发生结胸？上一节课我们已经说了，对吧，“病发于阳而反下之，热入，因作结胸”。就是外邪未解，由于身体里面的空虚或者说误下的因素，导致表邪入内，由上而下，所以说，“数则为虚”。虚了邪就进来了。头痛发热，这还是个表，重点在后面这四个字，“微盗汗出”。它不是寒热往来，对不对？“微盗汗出”这说明病邪从表要往里面走了。如果说它是个太阳表证呢，恶寒发热；如果说它是个阳明证呢，它是潮热谵语；那么这会是什么呢，它是微盗汗出，这说明病从太阳要进入什么呢，少阳。病从太阳要进入少阳了，半表半里。“而反恶寒者”为什么说“而反恶寒者”呢，如果说单纯的盗汗，潮热比较厉害，就进入阳明了，所以说表未解也。“而反恶寒者”，说明表证未能解除。而反恶寒者，为表未解也，“而反恶寒者”这几个字非常关健，它是辨别病情表邪未解的证据，我们说有一分恶寒，就有一分表证。就这个意思。那么你想一下，我们先别说后面怎样怎样，咱先说前面，就拿这个“头痛发热，微盗汗出，表未解也”从太阳进入少阳，假设说正确开方治疗的话，有可能是哪个方子的证，既有太阳的表现，又进入少阳了，应该用什么方子呢？应该是个柴胡桂枝汤。应该是柴胡桂枝汤的指证。它是从太阳进入少阳的。那我们看一下这个医生是怎么治的，“医反下之”就是“病发于阳而反下之”医反下之，变了，什么变了呢？“动数变迟”动本来是表，数也是表，变迟，你给它治坏了，伤了阳了，然后邪入内了，经脉阻涩不利了。“膈内拒痛”膈，胸膈，胸膈这一块，你按它，它疼痛，拒按。‘胃中空虚’前面指的是邪实，后面是本虚，就是前面讲的数则为虚。“客气动膈”什么叫客气动膈呢？客气是一种什么气呢，是正气还是邪气？是邪气。客气动膈，客，我们说主客，主是什么？正气，是你自己。客呢，是外面来的邪气，“客气动膈”就是冲犯、冲击、侵犯到了你的胸膈，这样就引起什么症状呢？引起短气，燥烦。这个短气是不是气虚造成的，不是。我们说结胸证，它是外面有风寒，风寒进来了，里面有水饮。那么这个短气就是由于外邪侵袭进入以后与水饮相互结合，阻到这个气机了，所以导致短气。燥烦指的是水和热互结。这都是结胸非常重要的症状。那么这个燥烦它和那个栀子豉汤的虚烦一样不一样呢？不一样，栀子豉汤的虚烦主要是热，它里面是没有东西的，这个里面是有东西的，这个东西就是水饮，“心中懊恼”所以说你看到这个“心中懊恼”，就想到栀子豉汤，实际上它们是不是一回事，有类似之处，但不是一回事，都是外邪内陷了，都有热。一个是有实物的，一个是没有的。阳气内陷，你看，伤寒论上特别重视阳气内陷，我们把阳气内陷简称为“阳陷”。平时你们跟诊的时候，我们解释病情的时候，我们说这个患者“阳陷”，那你看一下，什么叫阳陷，就叫“阳气内陷”，为什么叫“阳气内陷”呢，它是说太阳的表阳，是不是卫气？随着外邪侵入进了人体之内，病邪从外到内了，病邪从上到下了，这就叫“阳气内陷”。所以说我们在看病的时候，一定要顾护，把握让这个气机不要陷下去。陷下去了以后，各种病情就出来了，什么结胸啊，痞证啊，各种问题就出来了，“心下因鞭，则为结胸”，前面说的是病理过程。“心下因鞭则为结胸，”说的是诊断依据，那么你凭什么说它现在阳气内陷引起的是结胸而不是痞证呢，而不是其他呢？是因为四个字“心下因鞭”。心下指的是部位，硬指的是性质，指的那个程度，这是正治。就靠这来诊断，就说明它就是形成结胸的。怎么办？大陷胸汤主之。这是134条前面的意思，对吧，这已经是第二层意思了，第一层意思讲的是脉象，第二层讲的是结胸形成了，用大陷胸汤来治，第三层意思是什么意思呢，看下面的。“若不结胸”，还有另外一种情况，也是前面的这些情况，也是经过误下的，但是呢它没有形成结胸。它形成什么了呢？“若不结胸，但头汗出，余处无汗”。头上只出汗了，身上不出汗，这就说明气机是不是闭塞着呢，如果说气机不闭塞的话，它很通畅的话，那么就是全身出汗，那样一来，病邪就减了，正因为现在气机郁闭着呢，不出汗，光头上出汗，“剂颈而还”，到脖子这一块就不出汗了，这个‘剂’就通的是那个“齐”，一齐的齐，大家一齐来，那个齐，到这里就停了，就这意思。前面讲大陷胸汤的时候 说形成大陷胸证重要看心下因鞭，后面呢，重要看什么呢？“小便不利”。正因为有“心下因硬”所以说辩它为结胸，正因为它“小便不利”所以辩它为黄疸，‘身必发黄’。这就是证据。那么大家就知道了，这是两种情况，那么为什么同样的病邪，同样的病理机制，一种情况是形成结胸了，另一个方面是形成身体发黄了？这是什么造成的，体质造成的，这就是体质问题。前面那种情况是由于平素他体内有水饮，后面这种情况是由于平素这个人湿热偏胜。不同体质的人，你就在这里听我讲课，然后你出去，咱这里的温度这么高，外面的温度又那么冷，然后你出去以后可能就感冒了。那么阳虚的人感冒了可能就是个麻黄汤证，对吧，营血不足的人感冒了呢可能就是个桂枝汤证，或者说身体里有内热的人，昨晚你吃火锅，喉咙痛，嗓子痛，感冒了，可能就是个大青龙汤，是不是，平素就有气喘，咳嗽的人这一感冒了，可能就是个小青龙汤或者是桂枝加厚朴杏仁汤。所以说这就是个体质问题。你不要说病人一来，感冒了，每个人都是一样的，不是这么回事。假设现在让你给后面这种情况“身必发黄”外邪内陷了，你现在要治它，给它开个方，应该开什么方呢？这就是茵陈蒿汤五苓散之类，或者茵陈蒿汤和五苓散之类，这个供大家参考，大家扩展一下。张仲景在这里是怎么来用的呢，大陷胸汤它是大黄、芒硝、甘遂三个药，药很简单，但是力量很大。我们在临床上要注意这种情况，病情越急，越重，药反而越少，对不对？单刀直入。它的力量是很大的。大陷胸汤，大黄，芒硝，甘遂，它重点是哪个药呢？它最重点的药实际上是甘遂。因为这134条它讲的是结胸的机理是什么呢，是水饮，所以说重点是水饮，在这一块呢，甘遂是个主药，是个君药，甘遂这个药，味辛，但是呢，它又苦寒，它能清热，能泄火。所以说这个药它的重要作用在这一块，一方面泻热， 甘遂这个药呢，它善泄胸腹之水，不管是胸膜炎，胸部的积液，还是各种各样其他的积病，肝病，鼓胀，鼓胀有好多种，其种一种是水鼓，肝癌，肝硬化引起的水鼓就用这些方子。民间还有一个方子，治鼓胀水肿的时候，把这个甘遂打成末，打成末以后，贴哪里？贴肚脐。我们以前在渭南跟孙老师学习的时候，孙老师曾经看华县一个患者，那是一个肝硬化引起的鼓胀。那个人的肚子躺这里有这么大，咱们一般给患者做腹诊，正常人的肚脐，我们看都有问题，有些人肚脐眼是偏左的，有些人肚脐眼鼓出来了，有些人的肚脐眼是陷下去了，这都和自身的身体有关系的，你比如说这个人肚脐眼它始终是偏左的，说明这个人肝气胜，比如说这个人肚脐眼是偏右的，说明气虚，你可以仔细看，你们每个人的肚脐眼都不在正中线上。肚脐眼下陷的很深很深一个窝，那就是中气不足。鼓着的，那就是有热，是这种情况。那么我们看到那个人肚脐眼有多大，那是我平时见过的最大的肚脐眼，那个人肚脐眼有这么大，一个碗这么大， 为什么会那样，那个人肚脐眼是鼓的，那面是憋的。里面都是水，后来把那个人治好，那个人活了一年。四医大，四医大不要，就是那样治的。那么我们看一下这个大陷胸汤，它是大黄、芒硝和甘遂。大黄清热，芒硝软坚。甘遂它是逐水的。孙老师说：大陷胸汤以甘遂苦寒峻猛破结，攻逐水饮，大黄苦寒荡涤，芒硝苦咸寒化饮泄热，三味合为苦咸寒攻逐水饮的峻剂。一定要注意，这是个轻剂还是个峻剂？峻剂。那么大陷胸汤比大陷胸丸要厉害多了。在我们今天这个临床上怎么样用呢，今天咱们临床上，你说大陷胸汤，你不要轻视啊，你说咱们这里是不用。咱们这里现在是不用，但是以后你可能会用，如果你们在基层工作。你是在医院里看呼吸科病人，你是看急诊病人。如果说你在社区门诊看病 ，你就会有用这个药的机会。鼻子的、呼吸道上感染都能引起这个问题。那么如果说一个胸膜炎、腹膜炎、胸腔积液、肝硬化，等等这些疾病出现的胸水和腹水，甚至说是胰腺炎、肠梗阻、胆管炎这些疾病都有用到这个方子的机会。我看到一些报道，还有一些人用这个方子治疗什么呢？精神分裂证。我们说痰饮多怪病 。有些癫痫、精神分裂症他们如果说心里有热，有水饮的话，那你现在想一想，这些病在用这个方子时它肯定有些热象。舌苔厚腻啊，脉象弦洪有力，然后你想想他的大便是通的还是不通的，是不通的。他的标准的症状，有胸腹部的按痛，如果说你要治疗那些精神分裂症之类的话，不一定有这些症状但是它的脉象、舌苔，它的大便是判断使用这个方子的依据。这个方子在临床上怎么用， 剂量怎么把握？供大家参考。如果说你是做汤剂的话，你可以把大黄芒硝放到9克，对吧。芒硝是后下的，记住，芒硝是把药熬开了以后，再把它放进去一搅，甘遂怎么用呢，甘遂是把它捣碎成末后装到胶囊里，装到胶囊里，每次单独服用的话就是1到2克，不要超过3克。这是一种用法，汤药加甘遂。还有一种用法，就是你把大黄芒硝和甘遂按这个比例然后都把它打成粉都装到胶囊里去，假如说大家以后有碰到这种情况就这样来用它。中药不得了，现在结胸啊，胸膜炎，腹膜炎比以前少，为什么呢？现在西医它拍片子，化验，特别是抗生素的运用，它这个感染类的疾病没以前那个时代多，但是如果说碰到一些疑难的 顽固性的病人，他用抗生素无效的话，他就没办法了，就束手无策了。那么这个时候用中药，中药就是他的救命仙丹。所以说还是应该知道，以后说不定会用到的。这是咱们讲的第134条大陷胸汤。
第135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。方三。
前面我们已经知道，结胸证是由于中风引起的病证，本条则指出伤寒也可以引起结胸证。伤寒六七日为阳复热盛之日，这时候如果出现心下痛并且按之硬的证状，那就是热饮互结的结胸证了。本条提示，结胸虽然以中风为常，但也会出现伤寒结胸病证，只不过中风所导致的结胸证是由风邪化热引起，伤寒结胸则与阳复热盛有关。
下来我们看第135条。第135：“伤寒六七日”，前面讲的是太阳病，这一块呢讲的是伤寒六七日，有什么区别、前一条讲的是不是风，这一条是寒，我们说“病发于阳，而反下之”， 那么这个阳按孙老师的解释它是中风。而实际上我们可以把它理解为中风多，它有表证。中风可以引起结胸，伤寒也可以。“伤寒六七日，结胸”。 它强调的是什么，是后面这句话，是热实，不是寒，为什么是热呢 ，它的本性就是热。另外这一块说热是为了和后面讲寒实结胸做对比。‘脉沉而紧’沉，病是表还是里，里。我们学濒湖脉学的时候，李时珍是怎么说的呢“沉潜水蓄阴经病”。沉脉和水病是有关系的。脉沉而紧，这个紧脉就强调了患者身体里有水饮，有疼痛。张仲景的脉学名词概念它和王叔和就有一定区别，如果是王叔和在在这里就会写弦。弦脉指的是水饮。这个紧是指体内有邪，有水饮。所以说“心下痛，按之时硬者”，心下痛是患者的自我的感觉，医生没感觉到，这是问诊，这是主诉，按之时硬者，这是触诊，这是腹诊。就好像我们西医诊断学上，腹膜炎，西医把那个叫板状腹，就说你的肚子痛，按上去，特别硬，跟石头一样。这就叫按之时硬者，用什么方法治呢，大陷胸汤。大家把第135条一定要熟记，因为这135条它给我们点出的是结胸在临床上辨别的主症。前面的医家把这总结为 临床上使用大陷胸汤的结胸三证。什么叫结胸三证呢， 脉沉而紧，这是第一个，第二个心下痛，第三个按之时硬。大家把这个背下来。这是我们讲的第135条。
第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。方四。柴胡（半斤） 枳实（四枚，炙） 生姜（五两，切） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（半升，洗） 大枣（十二枚，擘）。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤。
本条是少阳病大柴胡汤证与水结于胸证和结胸证的鉴别。热结在里，结则心下疼痛，与第103条大柴胡汤证“心下急”意义相同。本条是热与水饮互结在里，但是如果有寒热往来的证状，那就是热邪没有完全内陷，仍然有外出之机的表现，所以用大柴胡提出热邪兼和胃。结胸是水热互结的结果，如果仅仅是头微汗出者，说明了热邪已经内陷于胸脘，其郁热只能通过三阳经脉透泄为少许的头部微汗，所以仍然应该用大陷胸汤攻逐水饮。
下面看第136条，还是大陷胸汤。“伤寒十余日，热结在里”，刚才讲结胸热实，这一块是热结在里，那一块的伤寒六七日和这一块的伤寒十余日有什么区别 。它是不一样的。那一块是结胸热实，这一块是热结在里，那么这一块的“热结在里”是不是跟上一条一样完全是结胸呢？不是的。因为它多了个症状，“复往来寒热者”。‘复往来寒热者’这是个什么证？少阳证。但是呢，它有少阳证，它同时有热结在里，热结在里说明里面里气不通了，大便燥结了。这就说明少阳和阳明腑实相合了。那么我们前面都学过了，这实际上是个大柴胡汤证。所以说这一条“热结在里”与上一条共同之处是大便不通有热，不同之处是这一块有个“往来寒热”，它也没有“心下痛按”之，那么这就是个大柴胡汤证。后半句话“但结胸，无大热者”后面是“无大热者，此为水结在胸胁也”。就给你说清楚了 ，那么这一块它强调的是水，它的病邪是水，不是阳明腑实。它的部位不在腹部，它的部位在胸胁。‘但头微汗出者，大陷胸汤主之’“但头微汗出”为什么，不能发散出去，不能发散出去，这个邪就内陷了。第135条讲结胸，强调的是结胸的成因，是热，所以说结胸热实，第136条强调的是结胸证的根本，根本是什么呢，是水结。你看这个张仲景写《伤寒论》用词非常精妙。第135是结胸热实，第136条是水结胸胁。一个热，一个水，讲了大陷胸汤证两个意思，一个是饮，一个是阳。那么这个第136条整体而言就是给我们提示，我们在临床上结胸证，大陷胸汤证和大柴胡汤证怎么区别。那你想，它既然讲了大陷胸汤和少阳的区别，那么它下面就要讲大陷胸汤和阳明的区别。这就是第137条要讲的内容。那么这个第136条，它讲这个水结在胸胁的时候，水结在胸胁的时候，我们在学方剂的时候，还有哪个方子，也是治疗水在胸胁的方子。应该是哪个方子？是十枣汤，那你想想，这里为什么不用十枣汤呢，这块不用十枣汤的原因是第一个因为它有热，虽然有水，但是它还有热。第二个它是水结在胸胁，它不是单纯的悬饮，是水结在这里了。所以说用甘遂来攻它，它和十枣汤还是有区别的。以后在学《金匮要略》的时候，我们再详细的说一说。但是你要知道，仅仅是水在胸胁的时候，它没有热，它不是大陷胸汤的指征，它是十枣汤的指征，十枣汤就是十个枣，甘遂，大戟 芫花。
第137条：太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。方五。
“不大便五六日”是阳复将近渐化热之日。“日晡所小有潮热”，“小有潮热”提示结胸证的热邪较之于阳明证为轻，但是“从心下至少腹，鞕满而痛，不可近者”，就不同于阳明燥实证的局部腹痛表现，而是水热互结以脘腹全部疼痛为主的证状了，因此就必须用大陷胸汤攻逐水饮。
那么我们看一看第137条 。第136条讲的是大陷胸汤和少阳证的区别。第137条讲的是大陷胸汤和阳明证的区别。“太阳病，重发汗”，或者说重发汗，反复地发汗，发汗比较重，是峻剂。这已经误治了，过了，但是完了之后，“而后下之”你这是要给人减肥的节奏了，这样下去了，你给人造成的后果是水分丢失，身体没有津液了，没有津液了，大便就干了，就热。所以说里面形成一些热证了，肠胃里的津液亏耗了，所以说“不大便五六日”。一看是不是阳明腑实了，再往后面看，“舌上燥而渴”，是不是很像（阳明腑实证）， 还有，“日晡所小有潮热”，日哺所是什么意思呢，日哺就是午后，阳明所主的那个时间，午后申时。然后呢，所，就是左右的意思，大约那个时间“小有潮热”它实际上和阳明腑实的辨别的就在这一块，阳明为多气多血之腑，所以说病邪进入明阳明以后，阳明的抵抗力是很强的。邪盛，正气抵抗的厉害。所以说阳明是潮热、是壮热、是谵语，但它一块呢，是“小有潮热”就在这个“小”上区别的。它现在的症状是什么呢？“从心下至少腹”，心下在哪里？胃的上口。“鞭满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”。你想一下这个部位是不是也是不一样的。如果是阳明腑实它是不是从心下开始的，它不是。它这个腹部主要是围绕肚脐眼，带脉那个位置，横结肠的位置，那个部位比较局限，这个比较广泛。这就叫大结胸证，这条既有和第136对比之意，同时也和第138条做对比之意。和第138条怎么对比呢，部位上的对比。看下孙老师是怎么理解的。张震，你把孙老师对这一条的讲解读一下。
第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。方六。黄连（一两） 半夏（半升，洗） 栝楼实（大者一枚）。右三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
小结胸证是痰热结于心下，是太阳病发病过程中出现的变证，与平素的痰火内蕴体质有关，而不是汗下不当所致，因此本方在杂病治疗中有广泛的用途，凡具有心下按痛，同时口干苔腻、大便干燥者，都可以用本方进行治疗。
现在我们看一下第138条，第138条，“小结胸病”。前面这四个字一下子就点明了，从大到小了。结胸证有轻的有重的，重的说完了，到轻的了。第137条是最重的，下来是第138条，“小结胸病，正在心下”什么叫“正在心下”？就是说刚好在心窝这一块，两个肋弓刚好交结的地方。胃的上口。‘正在心下’它是不是两边呢，不是。正，正中间，在心下。“正在心下”一方面是在中间，另一方面说明它这个疾病的部位比较局限，就在这一块。“按之则痛”按上去就疼痛，它还不像第137条大陷胸汤的“不可近者“”，那就是说疼痛的手还没到跟前吓他一下都不行。这里是什么？“按之则痛”你把它按一下就会痛。“脉浮滑者”，大家注意，这一块的脉浮滑者，这个浮不是说指的这个病是表证，不是有风邪是表证，不是这个意思。在伤寒论里，它这个“脉浮滑”的浮脉经常是做为热症的代名词，浮脉虽然主表，在张仲景的脉法里浮脉主热，滑主的是痰，那么你现在想一下，它是外邪内陷以后，痰热互结了，痰热结于心下。所以说用小陷胸汤主之，小陷胸汤小到哪里了呢。它的疾病病性的程度是轻的，那么它的用药也就轻了。前面是大黄芒硝甘遂，这儿呢是黄连、半夏、栝蒌仁。你看一下这个黄连。前面用的是大黄，这用的是黄连，黄连的劲就比大黄轻多了，而且这个部位是正在心下。我们平时用半夏泻心汤，用黄连温胆汤，用叶氏茯苓饮，用黄连。那么黄连的指征是，心下顶，很多患者说我吃了饭以后这里顶，饭在这里搁着呢，吃了饭以后打饱膈，呃逆，那是黄连的指征。黄连一方面它是清热的，另一方面它是降胃气的。半夏，半夏辛温，是化痰燥湿的。为什么要加个栝蒌仁，栝蒌仁这个药，你象咱们伤寒论里的栝蒌薤白半夏汤， 咱们平时用的栝石汤，还有平时用的什么汤，你把这些方子里栝蒌的用法给它提练一下。还有一个复元活血汤。当归，桃仁，红花，穿山甲，栝蒌、大黄。复元活血汤，治疗跌打损伤。那么为什么这一块用栝蒌，栝蒌这个药有散结的作用。栝蒌的作用我给大家总结为12个字：甘寒滑利，润肠通便。它不是苦寒，它是甘寒。小陷胸汤，它也有便秘 但是它的便秘的程度没有大陷胸汤那么严重，所以用的是栝蒌。甘寒滑利，润肠通便，活血化淤，通痹止痛。这就是栝蒌的作用。 为什么用了半夏黄连恬蒌呢？小陷胸汤是痰热结于心下，它不是水饮，是痰热结于心下，什么时候形成大陷胸汤，什么时候形成小陷胸汤，这与患者的体质是有关系的。与患者平素的痰火内蕴的体质有关系。所以说这个小陷胸汤它在程度上就轻了。另外小陷胸汤它在我们平常的治病过程中，不是说非得结胸才能用，它只要符合痰热结于心下，舌苔黄腻啊，大便不通啊，痞症啊，就可以用它。所以孙老师说是凡是具有心下按痛，同时口干，舌苔腻，大便干燥都可以用小陷胸汤治疗。我们今天临床上怎么用到小陷胸汤呢。凡是遇到食管炎，胃炎、胃溃疡，十二指肠溃疡消化道的疾病，还有上感，咳喘，还有心脏的疾患，还有乳腺的疾患，比如乳腺炎，还有胁软骨炎，胆囊炎，还有胸膜粘连等等这些疾病，只要它符合这个症，脉滑，心下顶，痰热互结，大便不通，我们都可以用它来治疗。我们在治疗胃病的时候，我们在用叶氏茯苓饮的时候。叶氏茯苓饮，小陷胸汤中的黄连半夏它都有了，再加个栝蒌，就成小陷胸汤了，我们经常用，看出来没有？有些患者如果用叶氏茯苓饮以后，他有一些阴虚不足的，舌红乏津啊，大便不通啊，人比较消瘦咱们就加栝蒌仁。因为栝蒌这个药甘寒，它有润汤通便的功用，有散结的作用。不但伤寒上用小陷胸汤，伤寒的方子不是专门只治伤寒的。内伤，杂病， 甚至一些温病也在借用伤寒的，比如说麻杏甘石汤比如说小陷胸汤。它是治疗痰热的。那么你现在学了大陷胸汤、小陷胸汤、大柴胡汤等等，这些方子呢，有一个共同的特点。就是热进入人身体之内，和你身体里固有的一些病邪结到一块，应该总结一下，大陷胸汤要抓住热与水结，水；小陷胸汤要抓住热与痰结，大柴湖汤要抓住热与气结；黄疸呢，茵陈蒿汤呢，热与湿结。水湿痰气。我们平时说的比较笼统，痰饮痰饮。实际上它都是有区别的，风寒风寒，风和寒是不一样的，水饮水饮，水和饮是不一样的，这是讲的第138条，咱们看一下第139条。付晓泽把第139条读一下。
第139条：太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。
中风二三日，这是表证尚在、风邪未尽之时。“不能卧，但欲起”，这是心下有饮。“此本有寒分”，是说此人本来就有伏饮。这时候假如“反下之，若利止，必作结胸”，二三日下之，当然属于下之太早例，下后又止住，是因为攻下后，心阳与水饮互结，自然就要成为结胸，也就是平素的饮邪与下后内陷的热邪互结。《伤寒论》里面的寒实际上包含了饮的意义，这样一个结论，由本条就可以得到证明。“未止者”是水与热没有互结的假设辞，“复下之”者，似乎热结旁流，于是再次下之，结果泄泻不止，说明并不是热结旁流。那么，泄泻不止，为什么叫做协热利呢？“协”即挟字，风为阳邪，风邪下陷而泄泻，自然就是挟风而利或者挟热利了。由此可见，太阳病确实就是中风的同义词，而“风寒入内则不消”也确实是解释《伤寒论》病机的一条重要原则，这也是我们在临床辩证中必须遵循的一个重要原则。
你给我讲一下这一条医生想说明一个什么样的道理。前面呢我们讲了太阳病中风伤寒误下之后会形成结胸，无论是大陷胸还是小陷胸。到第139条，医生的意思是临床上遇到的情况，不尽然都是如此，不是说身体里有痰饮有水饮的人，你给它误下之后他都必定会出现结胸。就说太阳病素有水饮之人，太阳病误下之后，表邪内陷，可以引起两种不同的情况，让我们在临床上治病的时候思维不要太机械。“太阳病，二三日”时间很长，是不是？“不能卧，但欲起”这是不是病邪的因素呢，不是，这是自身的因素，已经出现“不能卧，脉微弱者，此本有寒分也”。这就给你说清楚了，“脉微弱者，此本有寒分也”这个寒分，等同于水饮。寒，在天为寒，在地为水。“心下必结”，上一条脉浮滑，这一条脉微弱，因为这一条是寒饮，因为这个是寒饮，这个人体质是阳气盛还是阳气虚，是阳气虚，是阳虚水饮，不是阳明腑实。如果说你不把脉，你给他用下法，就错了，所以医生说了“反下之”你看到人家心下必结，你还以为是滑洪脉呢，还以为是阳明腑实呢，还以为是结胸呢。“反下之。若利止”，下了以后还好， 下了以后大便不下了，通了还好，现在还不通了，不下了。怎么办，病邪就逆上来了，上来了怎么办，必做结胸。还有一种情况，“未止者”下了以后，未止者，四日以后复下之，那么造成的情况是此做协热利也，这个协，协同的协，等同于应提手旁的挟。就是曹操挟天子以令诸候那个挟，那么这个热如果没往上走形成结胸，就往下走形成协热利了。那么这个是中风引起的协热利的正治。孙老师说的这个寒，在天为寒，在地为水，从这一条就可以证明。所以说这一条重点讲的这个病我们如何辩证分析。下面我们看一下第140条，梁明光把第140条读一下
第140条：太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。
本条专门论述脉象与病机的关系而不牵涉其他的诊断指证，——患者要求平脉知病，此事古今皆然，张仲景时代不能例外，我们今天也必须正确对待患者的这一种要求。误下之后有邪陷的，也有正气不衰，邪并未陷的，判断方法是“其脉促，不结胸者，此为欲解也”。脉促和第21条：“太阳病。下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”之脉“此为欲解也”。结胸是热水互结，热由风邪所化生，火性炎上，所以其脉象是浮或者洪大而不是沉，所以说“脉浮者，必结胸”，这一点正是符合《脾胃论》补中益气汤证的脉象浮大，其理原本相通。“脉紧者，必咽痛”：脉紧是风邪束闭，是没有经过误下的脉象，所以会咽痛的证状。“脉弦者，必两胁拘急”：弦主风，这是风邪入于少阳的表现，所以两胁拘急。“脉细数者，头痛未止”：数为风邪化热，细为风邪束闭，束闭则风邪无以宣散，所以头痛不止。“脉沉紧者，必欲呕”：沉紧为饮邪内聚，所以就会呕吐。“脉沉滑者，协热利”：沉滑为湿热内蕴，所以就会挟热而下利。“脉浮滑者，必下血”：滑为阴盛，浮为风热，浮滑为热伤血分，所以就会下血。
这一条是讲什么呢？这一条是讲脉的，讲结胸的脉证辩识， 就说同样是结胸，我们如何来辨别，它结胸以后出现了什么样的情况，然后我们在临床上应该如何来有针对性的进行用药。它讲的就是如何以脉测证，脉证互参，举脉问证。所以这个伤寒论上特别重视这个脉，它这个脉学呢和后世的脉不太一样，但是它特别重视这个脉在临床辩证上的重要意义。“太阳病下之，其脉促，不结胸者”为什么脉促了以后就不结胸了呢。“促”，就是紧促之意，就说外邪进来了，正气去低抗它，“脉促者，不结胸，此为欲解也”正气比较强盛，正气比较旺盛，正能胜邪，“此为欲解也”，“脉浮者，必结胸也”为什么“脉浮者必结胸也”呢？这个脉浮指的不是平时的浮脉，指的是热，指的是洪大，不是沉脉。孙老师解释了，这就跟《脾胃论》里补中益气汤里讲的脉浮大是一样的，所以大家应该把这个浮做为热，做为虚火来看。“脉紧者，必咽痛”这一块脉像孙老师都解释的非常到位。脉紧呢，指的是风寒郁闭，郁闭，气机不利，咽喉就会痛。我们在生活中就有这种体验。有时候特别是骑自行车的时候身上有些内热，出去再受点风。我们以前上早操的时候就会出现这种情况。早上起来天气很冷，做操，必咽痛，受风寒了。“脉弦者，必两胁拘紧”。这是风邪入于少阳的表现，弦为肝胆，少阳。“脉细数者，头痛未止”数为风邪化热，细为风邪束闭，所以说头痛，风热。“脉沉紧者，必欲呕吐”沉紧为饮邪内聚，沉为病在里，为水，病在里，紧等同于弦。“脉沉滑者，协热利”沉滑为湿热内蕴；“脉浮滑者，必下血”滑为阴胜，浮为风热，浮滑为热伤血分，所以就会下血。这就是脉象。那么临床上是不是会一定会遇到这样标准的典型的脉象让我们来判断呢，不会的，医生为什么要这样说呢是为了给你补思路，就是说在临床上你一定要重视以脉测证，一定要学会通过脉象来分析病理的机制和预后。通过脉象来指导临床用药。我们在临床上一定要脉证合参。这一块是举脉论证，以脉测证。我们在临床上是不能这样的，一定要四诊合参。大家把它做为一个辩证思维训练的典型就可以了。
第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。猪苓（十八铢，去黑皮） 白朮（十八铢） 泽泻（一两六铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（半两，去皮）。右五味为散，更于臼中治之。白饮和方寸匕服之，日三服，多饮暖水，汗出愈。桔梗（三分） 巴豆（一分，去皮心，熬黑，研如脂） 贝母（三分）。右三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。
冷水潠之，是古代常用的一种治疗发烧病证的方法，这个方法虽然冷酷，可是在民间却很常用。“病在阳”的“阳”和第131条“病发于阳”的“阳”相同，都是病发于风邪的意思，本来应该发汗解表，却用冷水洗灌，于是阳热被寒水束闭，皮肤就起了鸡皮疙瘩。“意欲饮水，反不渴”是寒束于外，热闭于内。治疗方法是以文蛤散咸寒清热止渴。如果还不愈，那就是水寒束闭膀胱经脉，导致无汗而太阳表邪不解，同时膀胱府气不通，小便不利，用五苓散以温阳利水解表。寒实结胸无热证，则用白散攻痰散结。又，本条之文蛤散，柯韵伯认为药轻病重，应用《金匮要略》的文蛤汤（文蛤、麻黄、甘草、生姜、石膏、杏仁、大枣共七味），很有道理。
下面我们看第141条，第141条讲的是寒实结胸。那么我们这个结胸讲到这的时候就非常关键了。这是结胸的最后一条。一个是热实结胸，一个是寒实结胸。在热实结胸里它有轻重程度上的区别，一个是大结胸，一个是小结胸，大结胸呢有大陷胸汤，大陷胸丸，小结胸呢有小陷胸汤，那么这里呢是寒实结胸。寒实结胸用什么方呢？怎么辨别它是寒实结胸呢？我们看一下。“病在阳，应以汗解之”这个是对的。本来就是这样。不管是是风还是寒，当然你可以把它理解为阳是风，也可以把它理解为表实风和寒都有。“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之”，古代也有理疗，有搞火疗的，有搞水疗的，就说你生了病之后没有去看医生，去找搞理疗的“若以水潠之，什么叫“以水潠之”呢，把水不停地往你身上淋，擦洗，冷水浴，它希望通过这个方式干什么呢，退烧。那么这样导致的后果是什么呢，“其热被劫不得去”热有没有去？没有，暂时的好像皮肤温度降低了，其实反而把热包住了，寒包热，造成了这么个情况。“其热被劫不得去，弥更益烦”“弥更益”三个字都是更的意思，程度上的加重。这样导致什么结果呢，患者很烦，“肉上粟起”什么是“肉上粟起”呢，就是患者身上起鸡皮疙瘩，患者就“意欲饮水”你把水端到他跟前，他喝不喝，“反不渴者”他又不渴了。他想渴水的原因是，你想膀胱是不是水，三焦为气血运行的道路。他本身能给身体提供水和津液，但是用水一激，一浇，这个循行就阻断了，他津液运行不过来，就想喝水，但是你给他的时候，他喝不喝，反他不想喝，因为目前这个层次是在表，他没有化热。所以他不想喝水，水液运行阻碍了他想喝水，但是没有化热，病邪在表，所以说他又不想喝了。怎么办？“服文蛤散”为什么要用文蛤散呢？文蛤散这个方就一个药，就是文蛤。为什么不用麻黄桂枝呢？要用文蛤呢？这就要知道文蛤这个药它是干什么的，文蛤这个药它是辛咸寒的，文蛤的作用可以归结为两类。第一，它辛，它能宣肺，但是它宣肺的时候它不像麻黄那样剧烈的出汗，因为这个患者已经烦了，不能这样来用。再一个呢是麻黄桂枝不具备的文蛤这个药善利水邪，你在表的水我能宣发，如果水进入身体三焦进入膀胱之府了，它能利水。这个药辛咸，它不温燥，所以张仲景选了文蛤散。“若不差者”你这样用，可能这个病就好了，但也可能病还没有好，病不好怎么办，“与五苓散”。那你想想刚才用文蛤散，现在怎么用五苓散了。就说病情浅的话用文蛤散，那假如入里了，入了膀胱之府了呢，气化不利了呢，小便不利了呢，怎么办。这是讲了一个病情轻重表里的关系，那么“若不差者与五苓散”也是一个省文，它把什么省了，把五苓散的那些适应症省了。它什么适应症呢，烦渴，小便不利。这里是省文，前面已经讲清楚了，这里就不重复了，但你要知道，这一块“若不差者”用五苓散，不是说稀里糊涂就用五苓散了，它有适应证呢。表邪入里，水蓄膀胱，小便不利，烦渴。这是一层意思。对吧，那后面又变了，后面又讲寒实结胸了。那么前面这两层意思讲的是水结于表和水结于里的正治，那么后面再讲寒实结胸呢讲的是寒实结胸和热实结胸的区别。所以说张仲景的伤寒论处处是对比，就怕你临床上弄错了。下面是寒实结胸，不是热实结胸，它给你强调的很清楚。这就叫变。我们说结胸为热证，是常，一般情况，这是二般情况，叫变。“寒实结胸，无热证”者，什么叫无热证者呢？这叫省文，首先它是个寒实结胸，那么心下痛，不可碰触，大便干，这些都是要具备的，对不对。但是无热证者也是要具备的。什么叫无热证呢？结胸是脉洪滑有力的，脉沉紧有力的，它这一块不是的。脉弱的沉的，结胸是口干舌燥，舌苔厚腻，它不是的，结胸证是有热的，发热的，它不是。你要把它排除。所以说寒实结胸首先是个结胸但是是无热证者，是没有热的，你要把热证排除。怎么办？“与三物小陷胸汤，白散亦可服”。这一块的争论是非常大的，要这样去解释是没法去解释的。所以说后世的医家基本达成共识：这一块属于衍文。什么叫衍文？就是它在传抄的过程中把另外的条文加进去了，这一块应该是“与三物白散”，“小陷胸汤”是多余的，因为小陷胸汤治的不是寒实结胸，所以很明显这一块条文是有问题的，应该把“小陷胸汤划去”这就是个 三物白散方。三物白散方是三个药。大陷胸汤三个药，小陷胸汤三个药，这块也是三个药，都不一样。白散方这三个药是桔梗、巴豆和贝母。你看这个桔梗和贝母是不是很熟悉啊，它是咱们临床上经常用的药。它是不是白散方的君药呢，不是的。白散方的君药是巴豆。它是个寒实结胸，巴豆这个药辛热，它攻逐寒水，泻下冷结的作用非常峻，是个峻剂。跟甘遂一样力量很大，甘遂是清热的，它是祛寒的。有一句话叫“巴豆不去油，力大如老牛”，说明它很厉害。你看以前的影视剧里，谁想恶做剧害谁，吃饭时给放点巴豆，让你又吐又泻。那么这个白散方就是吃下去以后，让你又吐又泻。有些人就吐，有些人就泻，有些人又吐又泻。桔梗和贝母，桔梗让你往上走，巴豆让你往下去，贝母这个药呢，它是开结的，散结的。它没说浙贝还是川贝，都是开结化痰的。咱们在临床上，遇到这种有痰的，粘的，就用贝母。还有遇到那些女性肝郁的，脉滑的，心里老不畅快，咱们用贝母，因为贝母有舒肝解郁的作用。临床上望诊很重要。今天刘洋给我那个病例，外地来那个病人。来了以后我号了脉以后，我问她最近是不是心情不好。她说是的，生气了，她怎么说的，她说跟她姐吵架了，就是说她跟她姐比赛谁对她妈好，她姐说她给她妈买衣服了，她就说那她还带她妈旅游了，然后坐车，她那个卧铺车睡了一车人，晚上她睡不着，人家都打呼噜，就心烦。来了以后问诊她就不太配合。后来我一摸脉，我说肯定你这两天生气了，让她把这些说出来她就心情好了，让她说出来就是给她舒肝解郁的过程。还有今天下午的一个患者，我说你怎么看眼神不对劲，是不是哭了。她说是，她说在进来之前在外面给他妈打电话，打电话就吵了一架，因为患者快结婚了，为些事就吵了一架，你像这种情况，你可以加贝母，脉滑，她心里老是堵的。所以看病的时候，你临床就会发现不管他是股骨头坏死的、关节痛的，失眠的都不怕，就怕这个女性情绪不好引起的月经不调。你把这个气机调理不顺畅，月经的周期就好不了，周期调不好，她的量就上不来。现在大多都是来看月经量少的，所以说气生百病，气生百病，女性和男性不一样，一个就是乳房，一个就是月经。那不管你是月经的周期还是乳房，都怕的是气。好多患者确实是她自身的问题，你像梁明光上次写病例的那个患者，她来看病比较乱，她刚开始来比较明确，我是来看过敏的，鼻子发痒，喉咙也发痒，后来好了说我不知道是你看好的还是我自己好的，我说那就重给你写病历。咱们用的方子都没问题都好着呢，因为她的饮食问题，她本来就有便秘，她说我吃这个药怎么便秘，你给我治成了便秘，我让她那你去西医检查，检查也没什么事。结果第二天来看病的时候就把我的耳模顺手牵羊的拿走了，咱们4个人都没盯住。咱们看监控明明是她拿的，但是她说她就没拿，她就没看耳模。后来我发微信说你把我们的耳模拿走了，她说她看都没看，我说我们监控里都看到你拿了，她才说她看看，最后说在她包里，我说那你下次拿来吧。人都是白白净净的人，你看不出来。医生给你看病靠的是良心，我给你把病看好了你不感谢医生是正常的，像早上那个女性原发性不孕，看好了一怀孕说我要感谢你，三年来没见人，这次生二胎出问题又跑来了，你不感谢无所谓，病好不谢医是正常的，但你不能拿我东西，拿我东西就不爽了。所以说这个女性的情绪是非常重要的。那么这个方就是把升的药降的药散结的药放在一起。病在上，就让你吐，病在下就让你泻。通过吐泻交作达到这个散邪的作用。大多数让你吐的泻的都是凉药，但这个是热药。这个药的服用方法也是很特别的。以白饮和服，白饮就是白米汤，为什么用白米汤。顾护胃气，用白米汤把胃粘膜保护住，让这个药进去就慢点，保护胃气。这就看人的思维，中医的思维就是这样，西医的思维它就这样想，看那个白米汤有什么成分可以对抗那个巴豆。这就把简单的问题复杂化了。中医的思维就是保护胃气。我们以前在农村的时候，每年半夜起来就抢救农药中毒的。家里有什么事，婆婆媳妇拿起药来咕咚咕就喝。我们村里有一家人三个，他妈跟他儿媳妇吵架，他妈喝药死了，过了几年他儿媳妇和他老公吵架，喝药死了，后来他家的女儿嫁到邻村去，跟家里人吵架，也喝药死了，他们一家三口全死了，就是因为农药中毒。那么农药中毒的时候，有的是饭前喝药中毒死了，这些基本是没救了，有些是吃完饭喝的药，我先来个饱肚子，再喝，这些人拉到医院还有救。所以说空腹喝点白米汤才能减弱药物的作用。这是我们讲的白散方。白散方在我们今天的临床上用不用，要用。遇到由于寒饮盛这种寒实结胸、肺痈、支气管炎、肺炎、哮喘、水肿、肠梗阻，只要它符合这样的脉证就可以来用。还有刚才讲的大陷胸汤可以治疗精神分裂症，三物白散呢，有人用它来治痫，癫痫的痫证。重阳者狂，重阴者痫。就说癫痫患者体内是寒证的，临床上看到这个患者确实应该把他痰饮攻一攻，但是他身体很寒没有热像，就可以用三物白散。下来是孙老师的结解，最后一句：本条之文蛤散，柯韵伯认为药轻病重，应用《金匮要略》的文蛤汤（文蛤、麻黄、甘草、生姜、石膏、杏仁、大枣共七味），很有道理。它这个文蛤散到底是散还是文蛤汤。针对这一点，我看了好多医家的注解，有些是认可的，有些是不认可的，怎么办呢，我的意见是我们存疑，目前应以这个文蛤散为主。大家可以在临床上来验证，以实践来验证，不要拘泥。这就是太阳病下篇的结胸。我们从第128条讲到第141条。下面这几个条文也很要紧，有小柴胡汤，柴胡桂枝汤，柴胡干姜汤。把柴胡干姜汤讲完了以后就要到太阳病篇的最后一篇痞证了，痞证完了以后就到半夏泻心汤了。大家把今天的条文该背的背下来，把后面的预习预习，该准备的准备一下。好，今天就到这里。（赵渝整理 刘世芬校对）
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