【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第179条-191条
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健康
2024-11-08 09:52
陕西
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点击蓝字关注我们 赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》
第179条-191条
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谨以此纪念我的老师
—— 赵红军
太阳病篇告一段落了，咱们现在学习《伤寒论》的阳明病篇。学习太阳阳明，你先从这个字面意思上来理解为什么一个叫太阳？一个叫阳明？一个叫少阳？什么叫太阳呢？太者大也，太阳就是巨阳，这个巨阳体现在哪一块呢？足太阳膀胱经，它是循行于身体的最长一条经络，所以说它背部从头到脚，最长范围最广最大。从经络上而言它是足太阳膀胱经，但实际上这个是太阳病，它比这个足太阳膀胱经包括的范围更广，太阳膀胱经是两条线，从头到脚。但是太阳病呢？太阳它是一身之躯壳，我们整体全身这个躯壳这都属于太阳，太阳就是巨阳。太阳有两个特点就是阳在外，少阳，阳就少。从经络上来讲它就是两胁。范围它就小，阳明，两阳和明，明，强盛显现的意思，那么这个阳明，阳气很重生充足，它盛到哪里去了呢？它跟太阳不一样，太阳是一身之表，阳明主里，太阳是躯壳是外，阳明是里是内，我们学习阳明病，要抓住阳明病的几个特点：一是里证，热证，实证多，但这不是绝对的，是相对的；特点二：阳明病是内热亢盛，金化燥。三阳明病的经证，它有特点，因为其循行的经络包括了我们的眼睛，鼻子，口齿，阳明的经证，表证，外证。它和太阳就不一样了，太阳它是头项强痛，那么阳明的经证呢？它包括目齿等问题。有一些人感冒后眉棱骨疼，眼框疼，发干。为什么会这样呢？这是阳明经的感冒，第四，阳明是胃肠特别是胃，阳明是多起多血之腑，胃的上面是心，心主血脉，所以阳明主的是热证。阳明的里证是腐蚀，但阳明证的里证腐蚀到一定程度后它会引起人体的情志发生变化。比如谵语，神志错乱等问题。这是我们讲阳明病的时候先说一下，总体它有这么几个特点。问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。太阳阳明就是下面第185条所述的“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”。正阳阳明就是第181条说的“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”，这是由于平素阴虚体质所引起的大便燥结的病机。少阳阳明则是由于少阳病误汗下，造成的津液耗伤而大便燥结的病机。另外，根据《千金翼方》所引用的《伤寒论》原文，本条应该是阳明篇的第二条，而下条才是本篇的第一条，和本书其他各篇首条比照，原书的本来顺序应该是这样的才对。我们现在从179条问曰病有太阳阳明，正阳阳明，有少阳阳明，何为也？我们要学阳明病呢，纲举目张，它先给你拉出来，这个阳明病它有几个情况，何为也？答曰：太阳阳明者脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中烦躁实，大便难是也。后面是三种大便的情况不同的回答，后面给你讲太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，三种不同的类型，讲它们的来路，这三种情况是怎么引起的。再讲太阳阳明者脾约是也。太阳阳明是太阳和阳明合并了，两经的病同时出现这叫合病，即有太阳病的表现，同时也有阳明病的表现，就这么快就有了，遇到太阳病，阳明病的表现也出来了。同时有了，为什么呢？脾约是也。什么是脾约呢？脾约古人有一些病名。它和我们今天讲的不太一样，脾约我们今天叫什么呢？就是习惯性便秘，这就是脾约，古人讲的脾约，肾着这都是古人的病名。那么正阳阳明者，胃家实是也。阳明本身的问题，少阳阳明，指的是并病了。少阳还没有结束，阳明又出现了，前面太阳阳明是合病，少阳阳明是并病。那么它的病理过程是它引起的原因是物质，发汗利小便也，这就是伤了津液了，伤了津液怎么办？胃中燥，这就是刚才讲的津伤化燥，燥伤津了，化热了所以就烦。心烦，实指的是大便实，肠胃里面实了，大便难是也。三种阳明的情况，都是引起了大便的异常。但是表现是有区别的，我们今天问患者的时候问的很详细，患者说的很笼统，说好着呢，什么是好着呢？每个人对好的理解是不一样的，我在农村看病的时候，你问患者大便情况怎么样，患者说好着呢，什么叫好着呢？他认为不拉稀就是好着呢，我不拉肚子就是好着呢。农村人认为便秘就是好现象，只要不拉就是好的。跟城市化人不一样，城市人说大便不好，什么叫不好呢？就是好几天不拉。所以问诊的时候一定要注意。我是怎么问的呢？“你大便多长时间一次，几天一次或者一天几次？”这样就避免误诊。那么同样是便秘他的情况是不一样的，比如太阳阳明没有苦，就是没大便不难受，吃喝正常但不大便，肚子不难受，肚子不胀，不疼，没什么感觉。有这种情况。我看过的就是吃喝正常，没有所苦的脾约证，最长的就是将近一个月的患者，一个财经学校的打扫卫生的，就是到医院查不出来，就是20多天没有大便了。没大便吃到哪里去了呢？人家也没什么异常。正阳阳明者胃家实是也。强调的是热和实，少阳阳明是大便的时候时间长，那是有区别的。以后会讲到。所以说这179条讲阳明腑证形成的原因。三种便秘程度不同，病因不同，讲的阳明燥实证程度不同，就是这个意思。那么这个脾约和胃家实在语法上在这个顺序上，好像是一样的好想又是不一样的。实际上他表达的意义是不一样的。太阳阳明者，脾约是也，那是不是说太阳阳明合并了以后，导致了脾约呢？再看啊，正阳阳明这，胃家实是也，是不是由于正阳阳明的结果是胃家实了。所以说这两个是不一样的，第一个太阳阳明者脾约是也，从语气语法上完全一样，但实际上不一样。第一个太阳阳明这脾约是也，脾约是原因不是结果。这个脾约的意思不是太阳阳明最后导致了脾约，不是这个意思。是说为什么会形成太阳阳明呢？为什么感受太阳病，这个阳明病也出来了呢？是因为这个人的体质的差异，这个人的体质本身就同时出现了太阳和阳明的表现。这个病邪就化热了，化热是本身体质的因素。是你本身有习惯性便秘。正阳阳明者，胃家实是也。这个胃家实是正阳阳明的结果，是这个意思。所以大家要知道，不要搞混，那么这个脾约的约是什么意思呢？约是约束就是说脾不能约束津液了。那么胃中无津液就不能濡养就不能下降，所以形成了便秘。下面是孙老师的讲解，张震读一下。这是孙老师的讲解,下面是顺序的问题,顺序问题存疑,这个不一定,这是孙老师的观点,后世医家的观点跟这个还是有出入的,先放到这,这是第179条。阳明病分为伤寒和中风两种病因并导致寒热两种病机，但都是实证，如果出现虚寒证候，那就是进入太阴病的地域了。我们看下180条”阳明之为病,胃家实是也”.前面讲的是阳明腑实证的三种证形和成因.前面已经讲了,正阳阳明者,胃家实是也.到180条的时候单独把它拉出来. 阳明之为病,胃家实是也,仲景的写作风格他会这么啰嗦吗?他会说过了再多说一遍吗?不会的,那么他为什么要多说一遍呢?这是强调之意,就是跟你强调不管是正阳阳明,太阳阳明,少阳阳明,它最后引起的问题都是胃家实是也.这个意思.那么什么叫胃家实呢?胃家实,阳明就是胃,胃家实我们就想到阳明,而不是我们今天说的肠胃的胃.包括胃和大肠。实什么是实呢 ？正气多则实，邪气多则虚。所以说阳明病主要是邪气盛。第180条是阳明湿热证的提纲，就是阳明病的提纲，他强调的是阳明病的里实为主，这么一个特点。刚才我们也说了，阳明病它有经证有腑证有表证有里证。但是阳明病最主要的特点是里证和实证。胃为六腑之阳，大肠为六腑之阴。六腑是以通降为顺，流水不腐户枢不蠹。从口腔到肛门这叫消化道，这条消化道要通。胃实则肠虚，胃虚则肠实。你不能把这个整个消化道都堵住了，堵住了就痞塞不通了。那么这块的胃家实的这个实，它包括了两层含义：一层是指的无形之邪—热，比如说白虎汤证，它指的是有形之实。后面要讲的这几个承气汤证是这个意思。孙老师的讲解说，阳明病与中风和伤寒两种病因导致了伤寒和中风两种病因都是实证。如果出现虚寒证候的时候，那就是进入太阴病的范畴了，接下来我们要讲的内容，所以说这句话大家要知道它是阳明病的提纲，强调之意就是说后面要讲好多阳明病的问题。但是你要抓住阳明病的特点，它是以实为主，所以说阳明之为病，胃家实是也，它跟太阳病的提纲就是不一样。太阳之为病，头项强痛而恶寒。它讲的是表寒，这里是里实。因为后面还有阳明的经证和外证。问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。正阳阳明病是由于误治损耗津液，导致胃肠燥结而形成的阳明府实病。在看一下181条，问曰：何缘得阳明病，这是对179条的补充，179条讲了三条阳明病的成因，表现。181条再给你进行补充，不厌其烦，这就是前面我们讲太阳病的时候强调太阳病及时要用汗法，但是在用汗法的时候，你要正确的使用汗法。你汗不得法就会出现问题。太阳病若发汗，若下，若利小便，由于你的汗下使用不得当，此亡津液。导致津液的亏虚了，津液亏虚了胃中就干燥，这个病邪就由外而内。病邪是内陷了，由太阳进入阳明了，阴转属阳明，从表到里了，那么阳明病的表现是什么呢？不更衣前面说的脾约就是不更衣。内实，胃家实，大便难者，这分别说了三种情况：太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明。此名阳明也，辨别这三种情况，是这个意思。孙老师的讲解本条是说前面所说的正阳阳明,这一块跟我讲的统一吗?孙老师所讲的跟我讲的是一个意思吗?不是.所以这一块你有存疑.因为第181条说的很清楚答曰太阳病先怎么怎么样,那这里说的很清楚,是太阳病误治转属阳明,太阳阳明的另外一种情况,所以说大家把我说的很孙老师说的存疑,你都放在这,我想的是这里讲的是太阳阳明。问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。阳明病的内证是大便燥结，外证则是汗自出，汗出意味着表证已解，如果没有这样一个外证条件，那就不是阳明病了。我们再看一下第182条,180条刚强调了”阳明之为病,胃家实是也”,先说的是里,那么182条说的就是表,它就说外证了,一般的话都是先说表证,再说里证的.说明阳明病的时候是刚好相反,先说里证后说表证,这也是强调里,问曰”阳明病外证缘何,阳明病的里症是里实,外证怎么回事呢?答案是肯定的,它肯定是有外证的,你要区别于太阳的外证,他的外证是四句话:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也.牢牢记住这四句话.它不是恶寒发热,不是那个瑟瑟恶汗,翕翕发热,兮兮恶风,不是那个情况,它是身热,汗自出,不恶寒,它也不是往来寒热,那么它就区别于太阳病和少阳病,它是身热汗自出,身热在前,身热是第一位的,这个汗自出,不是那种受了风了,风性疏泄的热,是身体里面热往外走呢,是这个意思.这个身热叫蒸蒸而热.汗自出这是因为里热太盛引起的身热汗自出,有诸内而形诸外,以内为主的,里热炽盛,而达于外 .要理解什么是蒸蒸而热,就要理解你家蒸馍,那个热气腾腾的,那个就是蒸蒸而热.不恶寒,反恶热也,重点是前面这个身热汗自出,阳明之上燥氣诸之,燥氣诸之阳明病.邪入阳明以后呢?从燥化,所以说阳明病很快它就化热了,它表现为以燥为津这么一个特点,孙老师说本条是阳明病的一个外证,阳明病的内证是大便燥结,阳明病的外证是汗自出,汗出表明表证已解.所以说跟我学习,《伤寒论》,大家即要预习知道孙老师的观点活着说还有其他的医生的观点,当出现观点不一致的时候怎么办呢?很正常.出现碰撞很正常,有些是相近的有些是相反的,怎么办呢?兼收并蓄,你把它都收起来,放到这,因为这是要你一辈子来理解的书。问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。这是对于上条的进一步阐发。一日只是一种标准模式，如第4条所讲：“伤寒一日，太阳受之”。 如果病邪在一经持续待下去不走，那就是留驻本经，虽然不是传经的标准模式，但仍然是太阳病，应该注意不可把这两个概念混为一谈。我们再看一下这个183条,问曰:病有得之一日,注意啊,日期的条文出现了,我们之前学太阳病的时候,太阳病八九日的都有恶寒的,对不对,少阳病是寒热往来的,但是这个阳明病呢?病有得之一日，不发热而恶寒者，那么这个病，病有得之一日，这个病你要肯定这个是阳明病。不是讲太阳病，少阳病，这个病指的是阳明病。“阳明病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？”就是你刚才说了阳明病它主要是热嘛，但是刚得病第一日它不发热，而微微有点恶寒，这个不发热，不是指的一点都不发热，指的是身无大热。就是没那个蒸蒸而热，还没蒸蒸而热呢。这是为什么呢？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢。你表面上看恶寒，实际上它虽得之一日，恶寒将自罢，它虽然有一点恶寒，但这个恶寒很快就过去了，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。接下来就恶热了，它还是阳明病，前面第182条讲的是阳明发热的长，183条讲的是阳明病外证的辨，就是它的长是发热，辨刚开始有一点恶寒，然后就发热了，仲景这样给你的意图是让你临证的时候要知道知常达变，不要拘泥，不要太死板。学中医不要太死板，这就叫知常达变。孙老师的讲解本条是阳明感邪证的辩证要点。那么我再总结一句，本条讲的是阳明病初起恶寒的特点，它有特点，它的特点就是初起恶寒这么一个特点，恶寒暂时过去，只是一种暂时现象，那么它这种恶寒是怎么样引起的呢？是因为感受外邪之后，邪郁经脉阳气不伸的暂时现象。孙老师讲这是对上一条的阐发。一日只是一种标准模式，如第四条所讲：“伤寒一日，太阳受之”。第4条，我们可以回顾一下，把书翻到第七页，第4条，这是讲的太阳病的传变，伤寒一日太阳受之，脉若静者，为不传”，脉紧，颇欲吐入里了，若烦躁，有热证了，脉数急者，为传也，就是它要进入少阳甚或是阳明了，弦说了少阳，脉洪，滑大，就到了阳明了。这样我们就对比联系起来是这个意思。如果病邪在一经持续呆下去不走，那就是留住本经，虽然不是传经的标准模式，但仍然是太阳病，应该注意不可将概念混为一谈。问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。本条承接上条的“恶寒”而引起下文，“恶寒何故自罢”后面省略了“因而导致阳明病？”这样一个意思，因为下面的回答是针对这样一个提问的。阳明为胃府，多血多气，假如寒邪束闭于外，阳明经的阳气就会奋起抗争外邪，结果就造成了汗出，然后寒邪因汗出而消散。恶寒何故自罢？即不给你讲183条了，说183条恶寒很快就过去了，为什么会这样呢？这是阳明病的特点所决定的，问恶寒何故自罢？答曰是这个意思，就好像两个人同时出去吃火锅，然后吃完同时感受风寒，一个人就表现为咽喉疼，另外一个人就头疼恶心，为什么会这样子呢？体质的原因。一个人虚，感受寒邪了，表寒，另外一个人里面内热，表现为热是这个意思。那么阳明病的恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，阳明就是胃，脾胃属中焦。“阳明居中，主土也”，是我们那个五行图的画法，画法是土在中央，左边是木，右边是金，上面是火，下面是水，“阳明居中，主土也，万物所归”，土的特点是什么？土能够包容万物，土能够收获仓禀之，脾胃为仓禀之官。人是从哪里来的？人生于黄土，终归还是要进入黄土，说这个万物所归，是这个意思。“万物所归，无所复传”，那么万物都是这个样子，不光是人这样子。“无所复传”到这就结束了，所以说“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”到这就是尽头了，就是这个意思，本条是对阳明感邪病机的阐发，解释183条的原因的，这个有省文，就是“恶寒何故自罢”，省略了后面因而导致阳明病这个意思。因为下面的回答是针对这样的提问的。阳明为胃腑，多氣多血，假如寒邪束闭于外，阳明阳气就会奋起抗争，就会造成汗出，然后还因汗出而消散。这么一个情况，阳明是多氣多血之腑，阳明的抵抗力是最强盛的，是不是呀，阳明对外邪的抵抗，就是一个人越强壮，别人打你的时候你的反击力度越大。那么如果说外邪越强，你反击的力度越大是不是两牙相克，你受的伤越大。为什么小伙子来看病的时候都不愿意扎针，老婆说让他扎针，男的打死都不扎，晕针的怕针的都是小伙子，就是因为他多起多血，他壮，是这意思，为什么女性就易接受针灸呢？因为女性为阴柔，针为什么呢？为阳。它就能够柔，能够包容，这个意思，还有我们平时看的一些病，疼痛性疾病，老年人得了带状疱疹之后，它的疼痛是不是没有年轻人那么厉害，要是这样，我们以前在医院看病的时候，给小伙子打针的时候，小伙子的肌肉收缩的特硬，跟打过气功一样，有时候后这个针头就弯了，刚开始护士给病人打针的时候是打不进去的，是这个情况，就是阳明，肌肉，那么它的正气充足，它抵不过外邪的时候越强烈疼痛就越重。本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。太阳阳明病是由于太阳病外邪束闭肌表而发汗力度不足，导致内热逐渐加剧，终于因为内热蓄积而最后造成阳热爆发汗出，这时就进入阳明病的地域了。“濈濈然”是形容汗出连续不断，其所以这样形容，是因为前面太阳病时发汗不足，以至于现在郁极而发，当然就会汗出连续不断了。本太阳病出得时”它和181条都讲太阳病，但是两种情况,181条是”太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液.”185条也是太阳病,但是原因不同,185体哦”本太阳病初得病时,发其汗”是对的,但是汗先出不彻,就是你先给他发汗了,但汗出的不彻底,该出的多你让它出的少了,结果外邪就入内了.你没有把外邪散出来,没有散出来就进去了,因转属阳明也,伤寒发热无汗,这是讲的太阳指表,下面就变了啊,就是递进的,”呕不能食”由于你的汗不得法,出不彻,就往里走了,先走到哪了?呕不能食是哪?是少阳.而后而返汉出濈濈然者，是到阳明了，从太阳到少阳到阳明了，什么叫濈濈然者呢？形容呼喊的样子是连绵不段的，绵绵不决停不住的意思，“是转属阳明也”这讲的是太阳阳明的另外一种成因，就是因为你发汗力度不够，导致身体里面的内热蓄积，然后由太阳病到少阳后直接到阳明了，是这个意思。讲的是太阳阳明的成因。所以说咱们今天讲的条文的一个特点都是讲的病理的，它不牵扯方药。那么它有利于我们临床上的辩证思维。不要小看无方药的条文要背熟，无方药的不看它，这是不对的，你要理解，要不你临床上不会辩证，你说了那么多方药你不会用它有什么意思。对不对？这就是讲这个辩证的。上面都是阳明病的证，本条是阳明病的脉，本书各篇都是由证与脉两个部分组成。本来应该是一日太阳二日阳明三日少阳，但是这里却是三日阳明，这是因为第二日进入阳明病的初期，第三日才是阳明病的典型证状，所以说脉大。上面讲的是证，也就是病，——本书中病证是一回事。这里讲的是脉，全书就是证、脉这两件事。从本条“三日阳明”也可以知道，所谓的传经并不是病邪长了两条腿，按着传经顺序一经一经的走下去，而是由于病情发展引起的病机自然的变化结果，这里面是有具体的病情变化的道理可讲的，不明白病机是怎么一回事，就无法讲明白传经的意义了。“伤寒三日，阳明脉大”这还讲的是辩证，讲了阳明病的脉证特点，前面讲的是证这条讲的是脉。讲的是阳明病的主脉，它就是脉大，这个脉大，为什么会脉大呢？要联系到阳明要多气多血这个特点，阳明是多氣多血是抗邪有力的。阳明是水谷之海，感受外邪后，它抵抗力越强盛，那么它就会导致化热，而且这种化热是表里俱热的。阳明的脉大这个大它包罗了我们今天临床上的滑洪有力，这么几个脉象特点，不单是纯指的那个大小的大，它还包括了滑脉，洪脉，而且这种滑洪脉呢，它都是非常有力的脉象。太阳阳明它是浮大，正阳阳明滑洪而大。少阳阳明它会弦大，临床上有这么几种情况。《黄帝内经》上说尺寸具长者，阳明受病也，这就是阳明病，但是临床上你用这个方子的时候，是用白虎汤呢？还是用承气汤呢？白虎汤是滑洪脉，经偏于表，承气汤偏重于里，沉实大有力。都是大，它在哪个层次上还要看它其他的表现，但整体上是大。我们平常用石膏就是这个特点，石膏脉的特点就是滑洪大这个意思。你说这次为什么没给患者用泻黄散呢？为什么没用大青龙呢?是因为它脉浮弦数，没出现滑洪大，这样子。本来应该是一曰太阳二曰阳明三曰少阳。但在这里却是三曰阳明，这是因为什么呢？这是应为第二日进入阳明病的初期，第三日才出现阳明病的典型脉证。量变到质变了。然后呢，上面讲的证，也就是病，这是学习《伤寒论》要明确记住的概念，这里讲的是脉，全书就脉证两回事，从本条三日进入阳明也可以知道所谓的传经，并不是病邪长了两条腿，按照传经的顺序一经一经的走下去，不是的，而是由于病情的发展引起的病机的自然的发展的结果，这里面是有具体病情的发展的道理可讲的，不明白病机是怎么一回事，就无法讲清楚病机传经的意义了，孙老师的意思是大家要把这个病机的机理搞清楚，要重视这个机理学《伤寒论》不是单纯学方药的，不是单学方药对证的，是要讲它的道理的，这样你才可以把《伤寒论》学活，把它不单纯用于外感，还能用于内科杂病妇科等。伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便鞕者，为阳明病也。太阴病的一个重要标志是“手足自温”。这里同时又指出，太阴病至七八日，阳复化热化燥后，也可以转变成为阳明病。太阴病是由于虚寒体质之人，误下以后，或者阳明寒证发展下去，导致太阴脾气虚弱所形成的病机。“脉浮而缓”：浮为火象，缓属脾虚。脾气空虚。于是心火下陷于中焦，李东垣称之为“火乘土位，其脉洪缓”，“心火与小肠来乘脾胃”（《脾胃论·脾胃盛衰论》）。“手足自温”：脾主四肢，四末为诸阳之本，所以心火下陷于中焦后自然是手足自温。“自温”应该理解为手心温热比较其他肌肤部位显著，也就是患者经常主诉的手心热，严重时可以手心潮红手心足心汗出淋漓。这种情况有脾胃阴虚、中焦湿热、胃脘痰火、大便燥结等的不同病因，而脾气虚弱心火下陷引起的手足心潮热在日常临床中也很常见。李东垣所说的心火，实际上是指心包相火。人身之中，相火深藏不露，以温煦三焦水道，一旦外露就会成为壮火。脾虚则湿蕴，湿邪不化，小便不利，就会全身发黄，如果阳气来复，小便通利，就不能发黄。所以说：“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄”。太阴病应当是大便不实，七八日为阳复之时，这时候如果大便转硬，就不是太阴病而是阳明病了，所以说：“至七八日，大便鞕者，为阳明病也”。伤寒脉浮而缓，注意脉浮而缓，这一块的脉浮而缓，跟你提示的不是脉浮而紧，为什么会缓呢？不紧了呢？紧已经去了，不紧说明外邪已经如里了，它是这个意思“手足自温者”这也不是手脚发凉了，手脚发凉是一种郁闭。你比如说小孩子发高烧，发高烧你摸头是热的手脚是凉的，那就是外邪郁闭，它这一块是‘手足自温者是为系在阴’这个比较复杂，我们先看下孙老师的解释，看一下孙老师解释的第二段，‘脉浮而缓，浮为火象，缓属脾虚脾气空虚，于是心火下陷于中焦，李东垣称之为“火乘土位，其脉洪缓”“心火与小肠来乘脾胃《脾胃轮，脾胃盛衰论》，我在北中医讲这个风邪的时候，讲风邪致病的特点的时候第五点我说的是风邪内陷，会引起五脏的病理，为什么会引起五脏的病理呢？我当时讲的就是土虚外邪内陷，外邪内陷以后这个心火就会下移。对不对，你想想这个道理，本来这个心包络的相火，它巩卫的是心脏，保卫的是心脏，在胸部在这照耀着，发挥作用的，然后你这里空虚了以后呢？下面孙老师就解释了“手足自温”：脾主四肢，四末为诸阳之本，所以心火下陷于中焦之后自然是手足自温，自温应该理解为手心温热比较其他肌肤部位显著，这就是手心发热，就是一方面手脚不是发凉的，而是发热的，另一种情况是它不但手脚发热，这是外邪内陷郁闭，火乘土位的一个反映。所以我们在临床上给患者看病的时候，我有个习惯动作，你看患者的手在这，我给患者把脉的时候是咋把的我手放在这，然后我每次把完脉后有个习惯性的动作是什么样的？我是不是这样子，我有两个目的：一是告诉患者脉把完了，你手可以撤走了，另外一个我在触患者的温度，早上那个患者什么感觉？手冰凉，就这一下手冰凉入骨，我是感知他手的温度的，当然我顺便给他传点阳气哈。手脚发凉还是发热，这是我们临床上用药的非常重要的辩证论治，这就是主证，好多方子都跟这个有关系，四逆散，当归四逆汤，风药，六味地黄汤，泻黄散，补中益气汤，知柏地黄汤，它都跟这个手脚是否发热或发冷有很大关系，这个意思。所以说严重的时候可以出现手脚心潮红，汗出淋漓，那么这种情况它原因也较多。有脾胃阴虚的，有中焦湿热的，有胃脘痰火的，有大便燥结的，而脾气虚弱，心火下陷引起的手脚心潮热在临床中很常见所以说脾气虚弱，心火下陷这是补脾，用风药来开脾的指证。用补中益气汤的一个指证，李东垣所说的心火实际上指的是心包相火，人身之中相火深藏不露，以温煦三焦相火，一旦外露就会有状况。这是第一层意思。所以说有些人手脚心特别怕风，对不对，手脚心出汗，我们一问这个月经提前量大大便多，小便频，我们就给他开补其中而升其阳。补中益气汤主之。今天就怪，你看今天开了几个补中益气汤，七个，我开的时候怎么开一个补中益气开一个补中益气。今天的病人碰到一块了，有时候就是温经汤或者逍遥散特别多，今天就是补中益气汤特别多。这是一个特点这就是第一句话,孙老师的解释”伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴”.那么这句话它和伤寒,太阳,阳明,太阴的关系,我们还要知道它的内伤病里面怎么通过手脚发温发热发凉来辩证,下面是第二层意思,太阴着身当发黄,就是病情进入太阴以后,尤于外邪内陷太阴是主湿的,湿邪郁闭所以说会引起身体发黄,发黄的病例特点:它的病理机制主要是湿郁,怎么样理解这个呢?孙老师下面这一段的解释脾虚则湿蕴,湿邪不化,小便不利,就会全身发黄,如果阳气来复,小便通利,就不能发黄.所以说:"若小便自利者,不能发黄".它通过这个湿就利走了,所以说太阴者身当发黄,若小便自利者,不能发黄.是这个意思.下面大便鞕者,至七八日为阳明病也.这就变了,为什么到七八日的时候,大便就鞕了呢?太阴病是大便不实,但是到七八日的时候呢?阳气回复,阳气回复以后,它从太阴病就转属阳明病了,所以187条讲的是太阴病转属阳明病这么一个病理转机,这只是举了一个例子而已,太阴少阴厥阴太阳少阳它都是会转数阳明病,这是给你举了一个例子给你讲如何来辩证分析它这个病理机转,学这一条的时候,应该复习我们学习中医的基本理论,就是这么几句话太阴主湿,阳明主燥,"太阴者身当发黄,若小便自利者",这讲的就是湿至大便七八日鞕者,这讲的就是燥,所以太阴是主湿,阳明是主燥.太阴为里寒,阳明为里热,所以说中医上它有一句非常重要的话"虚则太阴,实则阳明".就是这个意思,大家学习的时候要抓住这个特点,要跟着我的思路走,对吧,今天早上一个病理,月经提前,月经量多,这是补中,那么月经量少,月经退后是不是当归四逆了呢?一般情况是这样,当然也要看情况了,那么怀孕以后过来了,能不能用当归四逆呢?这是不敢胡用的,大家学习的时候一定要抓住要点,不敢闹这笑话,这出事故的,人家怀孕了,你给人家用当归,桂枝,赤芍,细辛,木通,甘草,一个细辛,一个赤芍再来一个木通,你给活血通经,怀孕了,你给她活啥血通啥经,你这坠胎了怎么办?这是今天早上跟诊的时候发现的问题，大家学习的时候一定要跟着我的思路走啊。和上条的“系”字一样，本条的“转系阳明”，也是确认语气，“系”的原意是带子，引申为栓缚，联属，连接，因此，“系在阳明”也就是“进入”或者“转入了阳明”的意思，和第185条“转属阳明”意义相同。对照第185条“汗出濈濈然者”，前者是因为先汗出不彻，因而后来就郁极而发，因而汗出连续不断，这里却并无郁极而发的情况，所以只是连续地微汗出。"伤寒转属阳明者",前面讲伤寒七八日,大便鞕者为了阳明病了,怎么样证明他已经到阳明病了呢?不但是大便鞕了,而且还有其他的表现,这个其他的表现就是给你指出来他的其他的变证指证."其人濈然微汗出也",本条承上条指出伤寒转属阳明的基本特征.告诉我们辩证的要点,这个"系"就是转属的意思,确认的一个语气,是这个意思，好,告诉我们这个病情从寒到热,从表到里,了出现大便鞕这些指证外,我们要注意观察他的汗出的情况,他的汗出是濈然汗出，连绵不断的样子，它刚开始濈然汗出，后来变成微汗出，这是个发展变化的这么一个过程。阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满、小便难也。首先需要明确的一点是，三阳经都有病邪在经与在府的区别，简称为经证、腑证。三阴病也存在经证与腑证两种情况。本条便是阳明经证，和其他经一样，阳明经证也有中风与伤寒以及寒邪直中脏腑之分。风邪善行数变，其性主动，可以同时侵袭多个经脉，也可以单独侵袭某一经脉，本条论述的就是阳明中风的表现。风邪束闭阳明，所以脉浮而紧，发热恶寒，当然还必然无汗已经是不言而喻的事情了。口苦咽干，是风邪化火的表现，和少阳证相同。腹满是风木克乘脾胃，从而湿邪内聚的结果。阳明中风也和少阳病一样禁止攻下，这是因为表邪未罢，攻下将会造成风邪内陷以及湿邪随之郁结于下焦，形成湿阻气滞小便不利的后果，但是本证并没有禁止发汗，这是因为风邪在阳明之表，先发汗再清内热才是正治。我们看一下189条，189条讲阳明的中风，190条讲中风和阳明伤寒与中风的鉴别要点。191条讲阳明的中寒，所以说这三条应该结合起来，进行理解，阳明它有里证热证实证。阳明同时有经证有表证，前面呢，给你说的是里，现在给你说的是表。他就这么一表一里的来讲解，前面的太阳阳明，少阳阳明讲的是由太阳少阳之表到阳明了，这一块直接讲的就是阳明中风。这讲的是阳明的自病，这个病邪不是从太阳上来的，而是这个风寒，直接就到阳明了，为什么会这样子呢？这跟人的体质是有关系的，那你想想是身体热的人还是寒的人容易这种情况呢？阳明热证，肯定是热证。就是你这个病邪侵入人体的时候。“正气存内，邪不可干，邪气所凑，其气必虚”，你是哪个类型的人，你哪里空虚了，病邪就找你，同样是感冒了，有些人感冒了是眼睛流水，有些人流鼻涕，有些人是咳嗽，对不对？为什么会这样自呢？因为你的构造不同，大家都是人，平时哪有问题，比如有些人平时有咽炎，比如感冒了这个咽部就会出现问题，还有一个同气相求，你比如他是一个土行人，他感冒了以后是不是出现阳明病的机率就比较多，那么他是一个木行人的话，他少阳证就多，他平时颈椎就不适，那么他感冒后颈椎就加重，就是这个问题。所以说体质很重要，阳明中风出现的症状，你看啊，口苦咽干这是少阳的表现，他虽然是阳明的中风了但是他有些表证，而且这个表证他有一点少阳的特点。阳明中风，口苦咽干，这一块有个省文，什么省文呢？就是阳明中风以后他没有其他的外在的表现呢？有，比如说鼻子干眼睛不舒服，经脉上出现问题，他这个省文，他这个省略了，告诉你阳明中风，口苦咽干。少阳腹满微喘阳明，发热恶寒—表，脉浮而紧—表，这个表有点类似于太阳之表，但是他是阳明中风，就是前面讲的阳明病他会微恶寒。阳明一日也会恶寒，脉浮而紧，像这种情况，是不能够用下法的，因为我们治病的时候要符合先表后里这么一个情况，原则若下之，则腹满小便难也，如果你给他误用下发来治疗，就会导致腹满和小便难这两个结果，为什么会腹满呢？因为湿郁了。为什么会小便难呢？因为伤了津液了，导致外邪的内陷，所以这条讲的是阳明中风经证的证治禁用下法。下面是孙老师的讲解，付晓泽把孙老师的讲解读一下，付：首先需要明确的一点是，三阳经都有病邪在经与府的区别，简称经证，腑证；三阴病也存在经证与腑证两种情况。（找电子版）阳明中风是指风中阳明经脉，风为阳邪，无论束表还是化热，都是热证，因而能食。阳明中寒是指寒邪直中于胃府，寒邪遏抑或者损伤胃阳导致不能食。如果寒邪侵袭阳明经脉，束闭肌表，那就会导致内热渐盛，这时并不存在能不能食的问题。以上两种病机十分重要，能食者属于胃热，不能食属于胃寒，无论伤寒或者杂病都是这样，这一点对于判断病机的寒热和用药具有重要的意义，这也就是问诊要重视问饮食的原因。我们往下看一下第190条，阳明病若能食名中风，不能食名中寒。讲的是饮食在辩证里面所起的重要作用，所起的重要的地位，就是我们在给患者看病的时候，写病例的时候，对不对要问一问寒热二问汗三问饮食四问便，饮食就是吃饭怎么样，这在我们辩证里面意义非常大气虚有湿的不能食，中气不足的又想食对吧，胃阴不足的，不能饿，一饿就马上想吃，胃火太盛就特别想吃，痰湿体质的又不能吃。这各种情况的，所以说饮食在我们不管是外感还是内伤杂症中辩证的非常重要，常识，你比如说人家特别能吃，你就不要总给他补气去了，可能就是个血虚的问题，他一点都不想吃，你就不能给他开四物汤，补阴的，他都运化不了了，怎么给他补阴啊，补血啊，这些都是常识问题。阳明中风症与中寒证的鉴别要点就是靠这的，能不能吃饭，阳明中风是指风中了阳明的经脉，为什么中风以后就非常能吃呢?因为风为阳邪，其性主动，阳性是鼓荡的，风邪进入你的肠胃以后他会咕噜噜的响对吧。你把窗户打开，风进来了，所以就能吃，风是主动的，寒邪为什么就不能吃呢？寒为阴邪，寒是凝滞而收隐的。受凉了胃疼，就不想吃饭，对不对，是这个意思。无论是束表还是化热都是热证。阳明中寒是指寒邪直中于胃腑，寒邪遏抑或者损伤胃阳导致不能食。你看那个我们在用消风散的时候，大多数皮肤病的患者有这个特点，他除了湿疹发痒起皮这些以外，你看对皮肤病就是有一个特点就是能吃，再一个月经提前的患者，也是一个特点血热的一个特点。丹栀逍遥散，都是能吃，为啥能吃呢？他血热。阳明为多氣多血之腑，这个入了血分了，所以说这个消风散里刚好就有石膏，甘草，就是这个意思。所以你一问皮肤病问是否是能吃，他都是这个意思。这个消风散这个方子为什么好用，就好用到这了。今天来了几个患者，一个是消风散，就是很长时间的用消风散皮肤病就好了，包括昨天那个小伙子脸上那个皮炎那么严重，10付消风散，换了个人换了个脸一样。辩证要对，今天还有个病历，我让刘洋和高鸿瑞整理一下，就是榆林来的那个患者，榆林那个患者是高鸿瑞写的病例，用的什么方？小青龙汤，那么就要辩证了，那个患者是咳嗽了四年，从榆林专门来看病的啊，咳嗽了四年，现在给他开了一次药，来了一次，开了十几付药，咳嗽基本上没了，偶尔咳一下，然后睡眠也好了，他说浑身轻松了，为什么会这么快？这是抓住了要点了，那个人的要点其实都不明显，那就是细节问题，我们抓住了他是小青龙汤的特点是脉弦缓，舌淡润，晚上咳，晚上咳，这是小青龙汤的原文—寒。但是也有一些似是而非的情况，那个人是干咳，一般情况下干咳为热，比如说这个人痰湿稀，很容易就想到小青龙汤，那个人不是，还有一个，我们想着久病多郁火，久病多化热，所以说有时候我们看病的时候你知道，但不能这样生搬硬套，你比如想人家有郁火，你总不能给人家用小柴胡来清。就是说让总结那个病例，原因就是这。怎么样从细微处辨这个证，就是脉是阴脉，舌淡润的抓住这个特点，然后那个人有点更年期了，四十多岁了还有些阳虚的表现，加点其他的仙茅，仙灵脾之类的。那个人还有一点跟这个有点联系的就是纳差，有寒，纳差，吃饭不好，这也是小青龙汤的指证。这是190条。阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。本条是寒邪直中阳明，致使阳明胃阳被寒邪阻遏，热伏于下。《素问·太阴阳明论》说：“四支皆禀气于胃”，手足汗出就是热伏不泄的表现。为什么小便不利，大便就会先硬后溏？这是因为，胃阳为寒遏制，导致下焦郁热，由于郁伏的阳气熏蒸，所以先硬，然而由于寒邪化饮，伏热不敌寒饮，所以终于转溏。我们看下191条“阳明病，若中寒者，不能食，前面我们已经说了，为什么不能食，”小便不利，它这个小便不利在《伤寒论》这个小便不利不像我们讲的那个湿热病的湿热不利，它这个小便不利什么原因呢？阳虚。阳不能化津，不能气化的原因。“手足濈然汗出”为什么濈然汗出呢？因为阳明中寒了，阳明中寒了，手足是什么呢？手足为四莫，四莫为诸阳之本，那么谁主四末呢？脾主四肢，阳明脾胃受寒邪了，阳不能够化津，阳氣不能够达于四肢，所以说手脚发凉濈然汗出，这个濈然汗出指的是手脚发凉濈然汗出，不是手脚发热濈然汗出。这个和前面的阳明病的蒸蒸而汗，是完全不同的这个濈然汗出是由于阳虚，阳不能达于四肢，阳不能化阴的结果，那个是热盛。“此欲作固瘕”，因瘕是一种病名。古人的病名，什么脏结呀固瘕呀脾约呀，都是古人的病名，固瘕指的是寒，氣激结的一种病证，寒气在身体里面结，再严重的话他就会形成固瘕，症瘕集聚，可能还形成肿瘤，这个是寒，寒凝。今天来的那个老太太，可疑为癌的那个，一直吃药，一直有效，但那个包块也软了，我一直让她做穿刺检查，她不做，从西医上讲现在到底什么病不知道，就是特别鞕，就是寒，她说这次特别好，为什么好呢？因为不疼了，刚开始吃就不疼了，后来肿块变小就是核桃大，现在指甲盖大小，为什么特别明显呢？我们给她除了用风药荆防柴胡疏肝散以外，给她加了白芥子，一直想让她一边治着一边观察，后来她就铁了心了不做检查。今天后来给她加了个措施，给她加了个药丸，然后给她加了个软坚散结的，如果说不出什么以外的化应该是可以消下去的，等消下去了，也不知道是什么病。到底西医该诊断什么也不知道。这就是中医糊里糊涂的看病。必大便初鞕后溏为什么初鞕后溏呢?要么就便秘要么就拉肚子，为什么会先便秘而后溏呢？临床上就有这样，说我大便不畅，不爽，他自己不会说自己大便情况，一会儿说稀了，一会儿说稠了，有可能就是这种情况。有些人说他这个便秘拉出来是稀的，这种情况很复杂“必大便初鞕后溏”，为什么后来又稀了呢？湿了，湿盛，前面寒盛，后面湿盛这是由于阳虚，津液不固的原因。所以然者，以胃中冷，中寒了就冷，又冷又有寒凝，邪就伤了阳了，火就不能够生土，是这个意思，所以大便这个情况比较复杂，所以你大便的时候你大便稀，脾虚，参苓白术散，后来我们又多了一个思路，用荆防败毒散来化湿。还有一种情况，这样还不行，寒厉害了，阳不足了，脾阳不足了，肾阳也不足了，是不是到理中汤了，火再不能生土了，四神丸了，干姜，补骨脂，肉豆蔻。所以大便这个情况比较复杂，临床上要辩证，风药的，风能盛湿的，葛根芩连汤的，湿热的，理中汤的参苓白术散的脾虚的火不能生土的四神丸，通过学习这个条文你把它连起来。本条进一步说明了阳明中寒证的病机表现。就是我讲的和孙老师讲的有的不一样有的不太一样，角度不同所以大家应该把我讲的和孙老师讲的都熟悉一下，这样理解这个条文就完整了。（王亚楠整理，叶泽虹校对） 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（未完待续......）
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