【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第162-171条
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健康
2024-10-25 09:58
陕西
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点击蓝字关注我们 赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》
第162-171条
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谨以此纪念我的老师
—— 赵红军
下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。方二十四。麻黄（四两） 杏仁（五十个，去皮尖） 甘草（二两，炙） 石膏（半斤，碎，绵裹）。右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云黄耳杯。本条是攻下以后上焦肺气随之沉陷，气机郁闭，郁热在内，形成汗出而喘的证状。这时由于郁热在内，外部反而没有显著的热象表现，这就是麻杏石甘汤的病机。本方以生石膏甘凉清热，麻黄辛微苦温宣泄郁热，杏仁苦辛温宣肺开窍，甘草甘温补中托邪，属于甘凉佐辛苦清肺法。第63条云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。这两条的区别仅在发汗后和下后，但都是肺热郁闭的病机，所以用方相同。把书翻到第八十八页，咱们上次讲到162条，下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤，看到这句话得时候啦，看到这个条文的时候，大家是不是感到非常熟悉，下后不可更行桂枝汤，若汗岀而喘，无大热者，麻黄杏仁石膏甘草汤，麻杏石甘汤是咱们在临床上用的非常频繁的一个方剂，咱们治疗小孩的感冒发烧咳嗽，经常用麻杏石甘汤和止嗽散的合方治疗。麻杏石甘汤应该说是出现了第二次还是第三次了，咱们把书翻到第41页，我们先比较一下，麻杏石甘汤和桂枝厚朴杏子汤的区别，第43条，太阳病，下之微喘者，表未解故也，太阳病下后，这个是下后，这也是下后，都是喘，对不对，都是喘，那么桂枝加厚朴杏仁汤是下之微喘者，表未解也，有喘，但重点是寒，有风和寒是有里寒表故未解也，比较明显得，那么这个麻杏石甘汤，也是下后，但这个喘是比较严重得，汗出而喘，而且喘得时候伴随大量的汗岀，桂枝厚朴杏仁汤，基本是个表证，那么麻杏石甘汤是个表里证，但这个表里证是表寒轻而内热重，所以说这两个应该比较一下，你在把书翻到46页，第63条，发汗后不可更行桂枝汤，162条，是下之后不可更行桂枝汤，第63条是发汗后不可更行桂枝汤，就是汗下之后在这种情况之下是不能用桂枝汤的，并不是说汗下之后都不能用桂枝汤的，而是说下汗之后，在这种情况是不能用桂枝汤的，这是个倒装句，那种情况哪？汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，而应该用麻杏石甘汤，为什么要用个倒装句，他的正常顺序应该是下后，若汗出而喘，无大热者，像这种情况是不能用桂枝汤的，而应该用麻杏石甘汤，医生为什么要用倒装句呢？为了强调说明在这种情况之下，是不能用桂枝汤的，那么汗岀而喘，既然是岀汗了，为什么要用麻杏石甘汤呢？是因为身体里面的内热肺热很重，所以说这是一种以汗来解汗的方法，他的热郁如里，所以导致汗岀，用麻杏石甘汤，把内热发散岀来，通过这种方法，内热消除了，汗就消除了，并不是说我们看到患者出汗的时候，就不用麻黄汤的，那是不对的，为什么说，无大热者呢？因为他热郁于里，身体外面反而没有显示岀比较大的热象，毕竟外面还是有点表寒，所有无大热者，指的是什么，指的是身体的表面没有大热，是这个意思，所以说这个条文还体现了一种，《伤寒论》上，包括今天在讲风药的时侯，一直强调的思路，就是气机不能内陷，人体体表营卫之气不能内陷，如果一下陷就会发热，这个条文，一下陷就发热还会喘，陷的越重，喘的越重，所以《伤寒论》时刻强调我们人体气机不能从上面掉到下面去，不能从身体的外面缩到里面去，怎么办，赶紧把他提升一下，发散岀来，这就是麻杏石甘汤的治疗机理。看一下孙老师的讲解：孙老师说了，本条是下后，热邪郁闭肺脏的证治，孙老师这样说的，那么我把这条的病机盖括12个字“太阳误下，邪陷于肺，郁而发热”一个是陷，一个郁，所以说一定要把这种郁闭打开，把陷下的邪从下面从身体里面升散出来，那么用麻杏石甘汤的时候，我们要注意的是麻黄和石膏的比例，麻杏石甘汤的比例，重点是通过麻黄和杏仁带动石膏把身体里面的热邪用石膏的辛凉辛散来发散岀来，学这个条文的时候，我们一定要了解石膏并不是辛寒沉降的，石膏是辛凉发散的，这个条文的煎药方法也能够说时问题，对不对，我们今天有好多大夫不敢用石膏，为什么不敢用石膏呢，说这石膏太寒凉了，沉降，那么不是这样，还有好多大夫在开石膏时候写个先煎，我们临床上自已的处方有没有先煎的，没有，因为人家石膏都是散得，不管是白虎汤，还是泻黄散，还是清胃散，还是麻杏石甘汤，还是消风散，他石膏都是散的，你要是把他先煎了它就沉降了，这个要注意，学《伤寒论》要注意《神农本草经》《伤寒论》里面的药物来原和《神农本草经》的关系是最密切的，你看《神农本草经》里面石膏也是辛凉的，后世用石膏比较广泛的，比较大的是张锡纯，对不对，张锡纯有个石膏阿斯匹林汤，中西医结合，他用石膏都是很大的，都是用500克，就这小孩子感冒发烧，瘟病，那么张锡纯有一种方法用石膏退热，用石膏粉直接冲下去，在他医案里都有，这种方法用于阳明热盛的，没有寒的是可以的，所以大家一定要把石膏搞清楚，对石膏不要害怕，包括以前有些学生和医生来进修的时候，临床多年了，看到咱们处方上的石膏这么大的量，他们害怕，你怎么用这么大的量，30克，50克，实际从石膏来说，是个常用量，不算大，对石膏而言，30克，50克，是一般的用量，还有一个，甘草和石膏的共用下，甘草多用的是炙甘草，《伤寒论》里面大多是炙甘草，因为石膏辛凉，医圣的思想是以脾胃为中心的，孙老师后面说，炙甘草是甘温补中，脱邪，生甘草就不是补中脱邪了，往身体里面去，要把它发散出来，要把脾胃给护住，不敢止石膏把肠胃弄凉了，还是一种，从里到外把他脱邪岀来，这是说的162条。太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。方二十五。桂枝（四两，别切） 甘草（四两，炙） 白朮（三两）右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。上面说的是外邪已解，本条说的是假如外邪没有解，却用下法并且反复下之，那就会导致挟热而下利的后果。什么是“挟热”呢？风为阳邪，风邪可以化热，所以说“挟热”，而“挟热”也就是挟风，是指病因。风邪是其发病原因，而泻下不止，已经是阳气耗散无余，所以用理中汤温阳健脾散寒，再加桂枝温阳疏风解表。由此又可知，“太阳病”三个字就是指中风，确是毫无疑义了。第162条是伤寒下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可麻杏石甘汤。第161条伤寒发汗，161条和162条是连着的，讲的是伤寒，伤寒讲完了该讲中风，163条讲的是太阳中风，外证未除，表证还没有消除，而数下之，逐协热而利，你给他反复的下法，这是违反了治则，我们治疗原则是有表里顺序的，应该是先解后里，标本缓急，这是一个原则，《伤寒论》对这一块相当重视的，把书翻到56页，第90条和91条，本发汗，而复下之，本应该解表后攻里的，你给它先用下法了，此为逆也，若先发汗，治不为逆，若先下之，治不为逆，讲的一般顺序是先表后里，但是在特珠的情况下，急则治其标，里证严重的时候才用下法。第91条：伤寒医下之，续得下利清谷不止，表证没有解，用了下法了，结果导致外邪内陷，阳虚， 身疼痛者，现在表现为阳虚，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。那么在回过头来看163条，太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，这个思想是连贯的一致的，这个遂热而利是不是指拉肚子，他是由热邪而引起的呢？不是，这不是热邪，是寒邪，这个协热而利，指的是表热引起的下利，并不是说现在痢的性质，利下不止是比较严重的，很频繁的。心下痞硬，表证还没解，又有里证了，第一利，第二心下痞鞭，因为太阳病的第三篇，后面我们讲了个痞证，这此病证都是根痞有关联条文，或者说痞证类似证，所以说这还走个心下痞鞭，“表里不解”者就把这四个字把前面的病机作了个归纳。怎么办？表里不解者，桂枝人参汤主之，这个意思，那么下来啦，表里同解，这个方子是非常熟悉的，这个方子是以桂枝汤来打头的，后面是理中汤，但是没叫桂枝加理中汤，他叫什么，叫人参桂枝汤。他给你突出来第一桂枝来解表；第二人参是填补中气的，跟上个炙甘草的用意是一样的，要扶正去邪,这个方子是表里同治，这个方子给我们强调的是扶正祛邪。为什么补中益气汤，我们用的那么频繁，对不对，补中益气汤是个扶正祛邪的方子，《伤寒论》的桂枝汤，桂枝人参汤，补中益气汤，他们都是以脾胃为中心的，昨天开的补中合二陈，今天开的逍遥散特别多，都是扶正去邪的方子，在学习这个条文的时候，我们还可以展开联想，应该接合前面的条文，把它们的区别和联系搞清楚。孙老师讲解：本条是太阳病中风，误下后，导致邪热利的证治，那么这条的病机，它是太阴虚寒，而太阳的表邪不解，这个表和里具体一点，表指的是太阳的表，里指的是太阴的里，太阳是表邪，太是虚寒，第162条是下之后，邪陷于肺，他的脏腑定位是肺，那么163条，下之后定位是脾，所以说162条是肺，163条定位是脾，163条是热而利，是表热里寒，想一想我们在学太阳病篇的时候，刚开始的时候我们学了两个方剂，也是表里双解得，一个是葛根汤，一个是葛根芩连汤，太阳和阳明合病，必自下利，一个是葛根汤，也是下利，但他们一个是表里具寒，所以说是葛根汤。不下利者但呕者，葛根加半夏泻心汤，下来是葛根芩连汤，说的是太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，葛根芩连汤主之，是表里皆热，葛根汤是表里解寒，那么桂枝人参汤啦，表热里寒，都是表里双解的，临床这种情况很多，你就要辨，适用那个方子，适用温补桂枝人参汤啦，还是要辛温发散升提的葛根汤呢，还足辛凉加苦寒来升提的葛根芩连汤呢，学这个条文的时候应该把这搞清楚，这是桂枝人参汤，为什么都是下之后，162条，麻杏石甘汤，到肺了，163条，桂枝人参汤，到脾了，这是什么原因引起得呢？这是人的体质，与病邪有关系，也于与体质和风寒有关系，同样是风邪，感受外邪内陷了，风到不同的人身上是不一样的，所以说是一个体质学说。伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。方二十六。既然上文指出中风证外邪未解不可攻下，那么承上文就要提出伤寒证汗下先后的治疗原则问题。伤寒大下后，复发汗，反了，应该是先发汗后，后攻里，心下痞，痞证出现了，恶汗者，表未解也，在恶寒者前面，历代医家认为应该再加两个字“发热”，这是医圣的省文，他以为大家知道，心下痞，发热恶寒者，既有发热，又有恶寒，这是表证，表未解也，那么这种情况之下，根据前面的条文，推测岀来得，当然不可攻痞，当先解表，表解了，才攻里，这是一脉相承的，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤，痞证有很多种，对吧，这条讲的是痞证兼表证不解，兼标本缓急的治疗顺序，什么时候先发汗，什么时候再攻痞，163条讲的是表里同治，164条讲的是先表后里，164条这个痞证，它在痞证里面属于热痞，163条强调的是脾虚正气的不足，164条强调的是邪盛，所以说163条是扶正去邪，164条表之后再攻邪，这是它的不同之处。那么这时候的解表，为什么用桂枝汤，而不用麻黄汤呢？这个我之前说过，这个时候不能用麻黄汤的，《医宗金鉴》里有一句活是这样说的，“伤寒初之表当发，用麻黄汤，汗后表当解”，汗后就是发汗后的表，也经发过汗了，不能再复发汗了，那么这种情况之下，表当解宜桂枝汤，汗下之后，表未解之后是桂枝汤而不是麻黄汤。还有163条，表里双解的，一边解表，一边温里，扶正去邪。那么，164条，为什么表里不能表里双解呢？为什么我不能把桂枝汤，我也给他用过桂枝加大黄黄连泻心汤啦，为什么表未解，葛根芩连汤的表也未解，葛根汤也没解，桂枝人参汤外证也没解，这个原因在那，一个原因是先解后里，最重要的是大黄黄连泻心汤，它攻热痞的寒凉之性是非常强烈和，特别是大黄，大黄是往下走的，他的劲是很足得，他攻痞的时候，导到人体气机内陷的，你在这个时候给他用了桂枝大黄黄连泻心汤，桂枝的解表作用就完全体现出，你看葛根芩连汤也是表里双解的，他用连芩汤来，然后葛根的量非常足，8两葛根，只有3两的黄芩，所以要知道虽然是表里双解，但是如果表里双解用的温热的药是可以的，温的药是向上，向外走的，用苦寒沉降的时候，一个朝上走，一个朝下走，气机就会分离的，上下就分离了。伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。方二十七。本条是伤寒少阳病内热炽盛的证治，用以和上条伤寒痞证相对照。伤寒发热汗出是表解后内热蒸腾，心中痞硬，呕吐下利，是心下痰饮结聚，符合“心下痰饮，少阳郁热”的少阳柴胡汤证病机，但汗出不能解其郁热，那就是热邪过盛，虽然下利，仍然必须下夺方能泄热，所以用大柴胡汤提出郁热，以方中之大黄通便泄热。伤寒发热在这应该有个段句，其它医家的关点也包括了其它的版本，他们在这块加了个逗号，我认为应该加上，伤寒逗号发热。因为这个条文强调了“发热”，不是一般的发热，伤害汗出发热，一般的伤寒发热是汗出而解，这个发热是汗岀不解，说明这个病邪已经入里了，不是单纯的麻黄桂枝汤证了，汗岀不解。心中痞鞭，呕吐而下利者，心中痞鞭而呕吐，说明这个热邪已经进入少阳了，而下利者，说明不但进少阳还进入阳明了，这就说明了发热的程度和外邪入里的程度病症的程度是非常严重的，一般的心中痞鞭和呕吐是可以用三个泻心汤来解决的，比如说半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，但有这个有个问题发热汗岀不解，这个不是三个泻心汤能解决的，而且心中痞鞭比较严重，呕吐下利，那么象这种情况，是属于外邪入里引起木火上升，肝胆气逆，胆胃不合的一种表现，所以说应该用少阳与阳明同治的一种方法来消除，所以说用的是大柴胡汤。我们可以把大柴汤的条文回馈一下。62页，103条，太阳病过经十余曰，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，这个呕和心下急，这个心下急就相当于这条讲的心下痞鞭。郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。那么这两条加起来，能够加深我们对大柴胡汤的用法。本条比103条多了个下利，那么大柴胡汤里就有大黄和枳实，为什么呕吐而下利，还要给他用大黄和枳实呢，这是属于通因通用的方法。麻杏石甘汤，也是以汗解汗的方法，大柴胡汤是以下来止利，所有说大柴胡汤主之。孙老师的讲解，本条是伤寒少阳证内热炽盛热的治疗，内热炽盛到哪里去了？影响到阳明了，是和上条伤害痞证证相对应的，那么我把它总结为：“少阳病兼阳明里实的证治”它是因为胆胃的淤塞气机的升降失常，所以要调和胆胃的。这一条文“发热”是这条的重点，在《伤寒论》里面要重视这个症状“发热”，不同发热伴随的症状不一样它的病机和方药是不一样的，第165条，伤寒发热，汗岀不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。那么你回顾一下，调胃承气汤是怎么回事？调胃承气汤是汗岀不解，蒸蒸发热那是阳明病的发热，汗岀不解，蒸蒸发热。生姜泻心汤，汗出不解，心下痞鞭而下利，它讲的重点汗出之后的痞硬和利，重点不是发热。桂枝人参汤也有痞硬，是邪热而利，表里不解，表证和里证都存在，所以说这几个条文要区别。那小柴胡汤就不用说了，但他是偶尔发热，它没有心中痞鞭和下利，这是小柴胡汤。病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。方二十八。右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散。温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。病形如桂枝证，是指具有发热汗出，但却没有头痛项强的证状，而是胸中痞硬、气上冲咽不得息，这就是痰饮壅塞于胸中了。成无己说：“浮为在表，沉为在里，今寸脉微浮，则邪不在表，亦不在里，而在胸中也。胸中与表相应，故知邪在胸中者，犹如桂枝证，而寸脉微浮也”。由本条可以进一步证实，《伤寒论》里面的“寒”字，确实包含饮的意义，这一点与《金匮要略》并不一样，这是因为《金匮要略》的内容是以杂病为主，自然必须把寒和饮的概念分别开来，分别论述，但是也有两书的作者不是同一人的可能，或者并不是同一时代的作品，不过据其内容推测，这两本书的成书年代应该距离并不太远。瓜蒂散以瓜蒂苦寒伍以赤小豆之甘酸，酸苦涌泄热痰，属于酸苦涌泄法。病如桂枝证，它的症状表现像桂枝证。他有一些身上发冷、发热，恶风的表现，但它不是桂枝证。为什么说他不是桂枝证呢？因为他头不痛项不强，这是排除了桂枝证。桂枝证脉浮缓，或数或洪数，但是166条，寸脉微浮，寸脉微浮的意思是说他像表证，它的浮是微微浮，他没有达到表证的那个浮的程度，那么他的主要表证是什么呢？它的证状主要是“胸中痞鞭，气冲咽候，不得息者，十二个字，胸中痞硬，部位在胸，气上冲咽喉，从咽喉往上气往上冲的感觉。这就很明显了，这是不是桂枝汤证呢?不是。不得息，严重，不能卧，只能坐着，气上不来，下不去，这是什么原因呢，这是胸中有寒也，不是表证，是胸中有寒，怎么办，当吐下之，即瓜蒂散。那么这个寒证是不是我们讲的那个风寒呢，不是，这寒指的是饮，痰饮，是由于痰凝胸中，阻碍了营卫之气的宣发和肃降。表现岀来了类似桂枝汤的表证。本条讲的是胸中痰湿的证治，讲的是瓜蒂散，吐法的应用方法。寸脉微浮，我们学经典著作的时侯，和基础理论的时侯，是不是讲到，上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者当死，古人都说了，上部有脉，下部无脉，赶快用吐法，上面的气机宣发了，自然就下降了，所以说上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死，我们学中医治法的时候，“病在上者因而越之，病在表者汗而发之，病在里者下而结之”这二十四个字就讲了，汗，吐，下，这三种治法，张子和用汗，吐，下，法攻邪用的最好。为什么胸中的寒就是饮呢。孙老师的考证，这寒是饮，根据其它的医家观点认为，在内经秦汉之际，那个年代，那个时候是没有这个痞字的，这个文字是一步一步创造而来的，那个时候没有痰字，陶弘景《名医别录》的时候才出现这个痰字，那么痰对人体的危害，大家都知道痰是无处不到，对不对，一个痰，一个瘀，也是无处不到的，还有就是风也是一样的，怪病多痰，怪病多瘀，这有我们今天所说的风，这些都有广泛性。看到这个条文的时候，是不是感到非常熟悉，那一个条文类似于桂枝的表现以痰饮为患呢？大家把书翻到第28页，第28条服了桂枝汤，或下之，你认为是个桂枝汤证，用了桂枝了，还用了下法了，但是病情没有解除，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，一看是个表证，但是心下满微痛，而胸中痞闷，指的是部位不一样，都气机阻塞了，小便不利者，这是饮邪为患了，用的是桂枝去桂加茯苓白术汤主之，因为他是白术和茯苓化的痰饮，所以说我们临床上要重视这个痰饮的治疗，《类证活人书》里面是这样说的，痰饮之为病，能令人增寒发热，“状类伤寒”好像人类感受了寒，受风邪的表证。怎么去区别它呢？但头不痛，项不强，那么这句话和166条医圣讲的是瓜蒂散证是完全是相应的，这是瓜蒂散汤，方子是瓜蒂，赤小豆，后面还有个豆鼓，这个咱们先不讲了，他的用法，以后讲方剂的时候，在专门研究一下。在整体而言，这方子上用吐法的人特别少，对不对，要掌握他的火候，有一定的风险，这一吐就吐得不得了，吐得你死去活来，包括那个下法，你给患者吃药了，稍为有点胃不舒服的时候就纠结，何况用吐法，把人吐得死去活来的，那么人可能受不了，等以后咱们有机会的话，专题来讨论他。这个方子的组成和用法先不讲它了。病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。方二十九。前面第128、129、130条都提到了藏结，脐旁即天枢穴，为肝脾肾三阴聚会，如果此处阴气凝结为痞，疼痛又牵及阴筋即宗筋，为邪气入藏，也就是死证。藏结都是阴证，藏结是阳虚阴盛，“舌上白胎滑者”是难治之症，这一条直接就入阴经了，是个死症。咱们看孙老师的讲解，本条是“新邪引动了宿疾”。从而阴盛阳厥的死症。这个阴盛阳厥，不单是肝脾肾哪一个脏器的阳厥，它指的是三阴的藏结死症。所以历代医家对它的解释为三阴藏结死症。大家想一下，这个藏结类似于今天我们看到的什么病有相似之处？肿瘤嘛！哪个部位的肿瘤？肝癌，肝胰脾。伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。方三十。知母（六两） 石膏（一斤，碎） 甘草（二两，炙） 人参（二两） 粳米（六合）。右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家亦不可与，得之则腹痛利者。但可温之，当愈。七八日为阳复热盛之日，所以大热大汗大渴脉洪大，符合白虎汤应用指证，因为属于吐下损伤之余，再加人参补益胃气。伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里（赵老师：这就说明伤了津液，因为阴虚就阳盛，伤了津液热邪就聚集在里），表里俱热（既不是表热也不是里热而是表里具热，你想一下麻杏石甘汤，它是表未解而里有热，表寒轻而里热重，而这一条是表里俱热），时时恶风（既然表里俱热了，为什么表现为时时恶风呢？不可认为时时恶风它是桂枝汤证，不可认为它有表证。这是因为内热太盛，热邪蒸蒸而出，腠理不固所引起的，并非是风邪的表现），为什么不是风邪的表现？看后边，大渴（伤津），舌上干燥而烦（热盛伤了心神），欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。白虎汤有四大证，大烦、大热、大渴、脉洪大，这一条没有提到脉象，可能它脉象是脉洪大。这一条除了白虎的四大证以外，渴，津伤非常严重，所以加人参，补气生津。我们今天讲的人参是温补的，在伤寒论里面，人参重点补的是气和津，补的是阴而不是阳。后面一个注解，“正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之”讲的是有虚寒的情况不能用它，是不是绝对的这几个月不能用它呢？不是的。根据其他的医家的意见，这一段话不是张仲景的原话，是后人注解的时候加上去的。孙老师原文：本条为阳复过盛形成内热壅盛表里俱热的证治。我把它的病机总结为八个字“阳明热盛，气阴两伤”。这个方子对于甲亢的急性期应用的比较高，甲亢这个病有些是缓慢性地发作，有些是爆发性的，爆发性的表现为发热、心跳特别快、出汗特别多，“大烦大热大渴”。甲亢的治疗一般是中西药结合，西药来控制，中药来治本，但是有些患者吃不了西药，他对西药过敏，要么你就做那个131碘，要么你就做手术，除此之外咱们中医就有了用武之地，中医对甲亢的急性期照样是可以控制的。160、169、170条讲的都是白虎人参汤的用法，我们要注意这三个条文有什么区别和联系。伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。方三十一。本条为阳复过盛形成内热壅盛表里俱热的证治。七八日为阳复热盛之日，所以大热大汗大渴脉洪大，符合白虎汤应用指证，因为属于吐下损伤之余，再加人参补益胃气。伤寒无大热，刚才讲表里俱热，现在讲无大热，是不是病情减轻了呢？不是，是讲白虎人参汤的证型病机更进一个层次了。“无大热，背微恶寒”不是寒，也是热，是因为身体里面的热太盛了，没有表现到外面的假寒的表现。我们临床上经常看到一些患者说他的背发凉，那是不是看到背发凉的患者就用麻黄附子细辛汤呢？不是，要看他的脉象，舌淡暗脉象无力沉弱的用麻黄附子细辛汤，甚至尺脉不足的用茅姜之类的补肾。如果是风寒湿类的，用羌活胜湿汤。但是往往有些患者背虽然怕冷，他身体里面有热，脉洪大，口渴，那么这个“背微恶寒”实际上就是个假象。有个医家叫章虚谷，他对这一段条文是这样理解的，我觉得他说的比较好，他说邪热入里则表无大热也，这是因为表热已经完全进去了，热比较严重了所以表面上没有表现出来，“口燥渴，心烦”内热已盛矣，热郁肺气阳不能舒，阳气不能舒展，故心烦而背微恶寒也，故以白虎汤主之，加参附芪，气旺则阳舒矣。背为阳之府，背为阳气出入之部位，我们今天治病，除了针灸以外，捏脊，刮痧，泄血，包括乳腺病、肠胃病、心脏病都在背部能找到一些结节和反应点，我们通过消除这些结节和反应点，不管是挑治的、泄血的还是割治的，还是把它揉开的，拨筋，实际上都和它有关。好多内脏在背上有背俞穴，今天好多医学流派都非常重视背部治疗对人体的作用，和我们用风药是一脉相承的，所以说中药是王道，中药能代替好多治疗方法，但是其它方法不能代替中药。我们今天看了一个视频（拨针），把针插在屁股上不停地拧，这些方法治疗效果快，但是创伤太大。因为人是一个有机的整体，局部的病变是整体经络气血运行（受损）的一个反应。你局部疏通了，比如说乳腺增生，那么快治好了，后期要不要中药呢？一定是要的，当时疏通了，如果不药物跟进的话，如果她是属于肝肾不足，血不能养筋，你现在暂时给她剥离开了，不给她逍遥散进一步来养筋的话，它还会发，也可能后面还更严重，它形成的创伤难修复。我们在给人治病的时候不能太暴力，不能伤人家的正气，不能只追求片刻的当时的效果，如果你那样暴力的治疗，那跟西医的手术有什么区别？168条的白虎加人参汤证，突出的是四大证；169条突出的是以热为主，寒为假象，这是两个条文的不同之处。本条是讲伤寒汗出之后，内热壅盛，反而热象不显露。伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。方三十二。本条承上条应用白虎汤的指证，又提示白虎汤的应用的禁忌。白虎汤禁忌是表不解，而表已经解的标志是口渴饮水，所以说“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”。“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解”——这是个麻黄汤证，这种情况是不能用白虎汤的。“渴欲饮水，无表证者”——表已经解了，内热出现了，白虎加人参汤主之。这一个条文是讲白虎加人参汤的禁忌症，有表证不能用。临床上遇到感冒发烧，包括小孩子的外感，要注意，不能像西医一样，一见到感冒发烧就马上退烧。小孩子发烧（是否）严重，你是看体温计（来评估）的，不是按中医辨证的，然后就给他用石膏，这是不对的。小孩子感冒发烧，什么时候用银翘散，什么情况下用麻杏石甘汤，什么情况下是要用白虎汤，这是有区别的。麻黄汤用的是纯表寒的情况，中医看病不能光看体温计，不能是38度以下用什么方，38度以上用什么方，即使是烧到39度40度，但是出现的症状是表寒，全身疼痛、发冷、关节疼痛等表现，就用麻黄汤；如果表寒很重，但是同时他有内热，也是麻黄汤的发冷发热，但是喉咙疼、咳嗽，表寒重而里热轻，这个时候就是大青龙汤；如果他微微地发冷，重点是里热盛，出汗、咳嗽、喘，这个时候是麻杏石甘汤；如果他这个热进一步入里了，就像现在学的这么几条，里热很盛了，已经没有表证了，这个情况才是白虎汤或者是白虎加人参汤。还有一个问题，银翘散什么时候用？银翘散和麻杏石甘汤，第一个，感邪的性质不一样，出现的季节不一样，银翘散是春温、夏季的多，是个温的范畴；第二个，病的部位和层次不一样，银翘散有肺和卫的表现，银翘散感受的风邪和热邪，它虽然不畏寒，但是它会有鼻塞流鼻涕，而且是清的鼻涕，不管他烧是多少度，那就不是麻杏石甘汤的指征，是银翘散的指征，还有一个，看脉象，麻杏石甘汤它是卫气营血最起码到气的层次，银翘散是肺和卫的层次。卫分的话脉象是浮弦数，麻杏石甘汤证的脉象是滑、洪、有力的。咱们一个同学，唐XX，学这个东西还是非常好的，他在师承中医微信群那里发了一个医案，总结的很好，说他给一个小孩子治感冒发烧咳嗽，有点加重，他是比较善于总结的，他说他给那个孩子用麻杏石甘汤的时候，石膏的量用的过大，他总结了以后我一看，他是对的。他虽然有内热，也有表寒，他用的是麻杏石甘汤——我忘了他是麻杏石甘汤还是大青龙汤，他的石膏用的比例比较大，石膏是辛凉发散的，表寒没有解除，石膏量过大，会影响辛温发散的药的，你用了麻黄桂枝，但是量太小而石膏的量过大，就发散不出来了，就会恋邪，就会导致病邪入络。白虎加人参汤在什么情况下应用它呢？特别是在医院急诊科，或者是呼吸科，各种感染，风湿热，中暑，甚至烧烫伤，出现了阳明热盛，气津两伤类似于这样的证候都可以用。太阳少阳并病，心下鞕，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。太少并病，表邪未尽，故用针法通经活络。禁用攻下，以免邪陷藏府，和小柴胡汤禁汗意义相同。什么叫并病？就是两经同时发病。什么叫合病？一经病未止，一经也发病，有先后顺序。大家把书翻到84页，看一下第150条。第150条：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦。有共同之处，都是并病。171条是邪在经脉，因为“颈项强”，同时有心下硬，心下硬指的是少阳，颈项强指的是太阳，心下硬和眩连在一起更证明了它是少阳，眩是少阳的主症，因为少阳是木，木火相煽了。太阳少阳并病，再往前推，142条。第142条：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则讝语、脉弦。五日讝语不止，当刺期门。虽然告诉你是用针灸的方法，但是还是告诉你先表后里。本条是太阳与少阳并病在经脉的针灸的症治。（162-166条西安赵家顺整理， 167-171条东莞罗颖兴整理，郑印龙校对）
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