【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第29-39条

赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》

第29-39条

 谨以此纪念我的老师    

                   —— 赵红军

29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。方十六。

甘草（四两，炙） 干姜（二两）右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药 甘草（各四两，炙）右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方

大黄（四两，去皮，清酒洗） 甘草（二两，炙） 芒消（半升）右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草（二两，炙） 干姜（一两半） 附子（一枚，生用，去皮，破八片）右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

本条是太阳病虚证误汗以后发生的几种变证的辨证论治。

从病机来看，本条的证候不完全，应该与下一条结合起来研究。

“自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，这几个证状类似于前面第20条桂枝加附子汤证，但是由于下一条已经说明“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛”，那么本证是以汗出阴亏为主，不宜用桂枝汤可知，而医者反而用桂枝汤加桂枝剂量又加附子以温阳，于是在阴虚的基础上又形成了亡阳的局面。

本条后半部分列举了经过误治以后形成阴阳两虚病机的补救治疗方案。

既然是阴虚，同时又由于误用辛热药物形成阳虚的后果，所以用甘草干姜汤以救其阳，因此，本方是为治标的权宜之计，只是暂时用一下。所以下面说“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”。甘草干姜汤是辛甘化阳的基本方剂，芍药甘草汤是酸甘化阴的基本方剂。这时候阴阳都得了到挽救。如果又出现谵语的症状，就应该用调胃承气汤小和胃气以消除谵语。如果重复地发汗烧针，造成亡阳的，那就要用四逆汤回阳救急了。

关于和胃与攻下的区别以及本条的其他几个方剂，我们后面还要研究，这里暂时不必详述。

当你看到脉浮，自汗出的时候，哎呀，这是个表证，要用发汗的方法，所以医圣就说了，反与桂枝，欲攻其表，此误也，所以说那么你这种方法和治疗思路是错误的，因为你只看到了，脉浮和自汗出，没有看到后面这四个非常明显的症状，重点不在脉浮和自汗出，重点在小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。这已经不单纯是表证这么简单了，这已经是病邪深入了，小便数，看到小便数的时候，我们应该比较，我们在前面，我们在上节课，我们讲第20条的时候，我们让大家比较桂枝加附子汤的时候的小便难，这个小便数就是对应桂枝加附子汤的小便难，20条的小便难是津液耗伤，阴虚及阳了，那么这条的小便数，是怎么回事呢，要理解这条小便数，要联系前面讲的。

我们说伤寒病邪外邪侵入人体之后，它有这么一个传变的顺序，外邪内陷的时候，它有这么一个顺序，先表后里，先背后胸，然后到前面，它是怎么样一个顺序呢，从上到中到下，上是心肺，中间是脾胃，那么这个脾胃，这个小便数是什么意思呢，这个患者虽然伤寒脉浮自汗出，但是已经伤到脾的阳气了，脾不能为胃行其津液，脾土不能制水引起的小便数，这个时候是小便数，第20条，小便难，因为误汗以后，引起的阴液耗伤，它们是不一样的，因此要记住，这个小便数是什么意思呢，是伤了脾的阳气了。

心烦是伤了阴了，阳也伤了，阴也伤了，哪个在前哪个在后呢，阳在前，阴在后，微恶寒，这是伤了阳了，脚挛急这是伤了阴了，那么由此可以看出，虽然脉浮自汗出，但是后面四个症状，是伤了阴和阳的，阴和阳都伤了，那么在这种情况下，反与桂枝汤欲攻其表，那么当然是错的，你给它桂枝汤以后，会出现什么情况呢，得之便厥（四肢厥冷），咽中干（上热），烦燥，（虚火），吐逆者，刚才讲小便数，是伤了脾和胃的阳，小便数，伤了脾，伤了胃呢，就吐逆。

那么在这种情况下，应该怎么办呢，应该作甘草干姜汤与之，以回其阳，回的是脾胃的阳气，让脾胃的阳气恢复，脾的阳气恢复解决小便数的问题，胃的阳气恢复，解决吐逆的问题，那么脾胃的阳气恢复了，虚火不再上升了，土能够掩火了，记住，咽干，烦躁，是虚火不是实火，它的原因是脾胃的阳虚，有寒引起的，那么用甘草干姜汤，虚寒以复脾胃的阳气，让土能够掩火，让虚火往下走，这就是甘草干姜汤，所以说以复其阳。

那么看到这个甘草干姜汤这一条的时候，你会想起来昨天跟诊的时候看的那个病例，那个患者是怀孕了，怀孕了以后是晚上喝什么了引起的胃疼？绿茶，她当时说了，喝了绿茶引起的胃疼，那么她的表现是什么？胃疼，吃咸食大便稀，咽干，那么像这种情况下能不能给她泻火呢？我当时反复看她的舌是不是润的？脉是有力的还是无力的？我当时给她开了党参、白术、干姜、甘草，再加了砂仁、杜仲其他的，那么和这一条是能够完全对上的。甘草干姜汤也就是咱们后世经常用的理中汤的主要组成部分，也就是理中汤的一半。

若厥愈足温者，这个时候脾胃的阳气已经恢复了，刚才讲了，阴和阳，都受到伤了，那么阳回了，阳回了应该干什么了，应该补阴了，先治阳后治阴，这个时候，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸，阴津丢失了，引起的脚挛急，现在，阳回来了，该复阴了，前面甘草干姜汤是四个字，辛甘化阳，现在芍药甘草汤是酸甘化阴，这个阳和阴的问题就解决了。

这一条条文，给我们突出了四个字，这也是伤寒论的原则，这个原则是什么呢，先阳后阴，阳气为本，伤寒和温病是不一样的，伤寒是寒邪伤阳，所以说要以阳复为主，要以阳固阴，并不像温病的，温病是伤阴了，以热为主，要补阴的。那么在伤寒论里要强调，阳固则阴存，阳升则阴长这个道理。下来又是两种情况，前面讲了两种情况了。若胃气不和谵语者，我们刚才讲了，烦躁是热，是火，那么谵语呢？谵语也是热，我们学后面的阳明病的时候就能都明显看出来谵语是热证。少与调胃承气汤，这一点说的是阳复太过怎么办？用调胃承气汤通泻胃经的腑实。

下来，若重发汗，复加烧针者。前面已经误治了，反与桂枝汤，欲攻其表，下面又误治。重发汗，复加烧针者，那么应该救的是阳还是阴呢？阳，这个道理就不用再说了，怎么办？用四逆汤来回阳救逆。那么下面的就说了这么方剂，甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤，我们先看一下甘草干姜汤，甘草干姜汤你要重点看一下这两个药的比例，甘草、干姜的比例是多少呢？2:1。你回想一下，昨天咱们看的那个处方的剂量，甘草是10克，干姜是5克，道理就在这，这就叫少火生气，用甘草来监制干姜的辛热之性，就是这个比例，甘草干姜汤在《金匮要略》里边是治疗肺痿证的，肺痿，肺叶不张了。

那么今天我们在临床上都治疗以下这些病证：凡是中焦虚寒、寒湿引起的胃疼、腹泻、吐涎沫（就是有些人说，我嘴里没味，我的涂抹特别多，甚至于还有很多人不由自主的吐，就是有些人一天不停的吐白沫，虚寒，甘草干姜汤）、遗尿（虚寒性的遗尿，我们要知道遗尿要联想到肺、脾、肾三个脏器，不能说肾主二便，看到遗尿的就说从肾来治的，这是不对的，我们有用麻杏石甘汤来治遗尿的成功案例，有用小青龙汤治疗遗尿的案例，也有用补中益气汤治疗遗尿的案例，也有用金匮肾气丸治疗的案例，那么肺为水之上源，脾是土，是运化水湿的，肾是司二便的，所以说小便的问题应该从全身去找问题，不应该只从肾来治。确实是虚寒性的，既可以用甘草干姜汤）、还有吐血、血证，要注意，不是说所有的出血都是热，因为脾为土，脾能够敛火，脾能够统摄血液，肝藏血，我以前给大家讲过一个案例，我在农村的时候，一个女的光着脚在在水里浇地，结果第二天就引起崩漏，我给她用的什么方？理中汤，一两付就止住了，所以说遇到血证的时候需要看，要看她的脉象是不是无力，看她的舌是润还是燥的？有没有受寒的病史，是不是吃冰淇淋了？吃冷饮了引起的出血，那么这个时候不能说用清热的，是要用甘草干姜汤。

我们再看一下芍药甘草汤，芍药甘草汤中芍药和甘草的比例是1:1的，芍药和甘草的量是比较大的，那么芍药甘草汤是酸肝化阴的，甘草干姜汤是辛甘化阳的，芍药甘草汤目前我们临床用的很广泛，广泛运用于肢体和内脏的多器官的、多系统的、多部位的、全身多处的痉挛性的疼痛，它的应用范围十分广泛，多器官、多系统、多部位，只要是和阴津缺乏有关系的，只要是由于饮血不足引起的痉挛性的疼痛，我们在临床上既可以用白芍甘草汤，也可以用赤芍甘草汤，我们也可以用生甘草、炙甘草，我们还可以把白芍、赤芍、生草、炙甘草同用，白芍偏重于补，赤芍偏重于散瘀凉血，生甘草有清热的作用，炙甘草能补。调胃承气汤、四逆汤后面再讲，其实芍药甘草汤后面很多方子里都有，比如说四逆散、逍遥散、当归芍药散。

30条：问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

关于第30条的真伪问题，钱超尘先生考证本条系隋代以后才增加的条文。从原条文来看，上条和本条病机并不完全一致，因此，我们不必强解，只好存疑。

第30条，是对第29条的补充说明，主要讲解第29条的病理过程。证象阳旦的 “阳旦”是桂枝汤的别名。第30条讲，何时用甘草干姜汤，何时用芍药甘草汤，何时用承气汤。这一条历代医家有争议，但是现在基本达成了共识，即经过钱超尘先生考证本条系隋代以后才增加的条文，大家对照第29条学习即可。(在第30分钟)

葛根（四两） 麻黄（三两，去节） 桂枝（二两，去皮） 生姜（三两，切） 甘草（二两，炙） 芍药（二两） 大枣（十二枚，擘）

右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。

本条为太阳病中风实证兼项背强几几的证治。

本条的病因为风邪侵袭太阳与阳明经脉。葛根汤为桂枝汤加葛根麻黄二味，也可以说本方是麻黄汤去杏仁，加上葛根芍药姜枣。去掉杏仁是因为病机偏于经脉，有项背几几的经脉证状，而没有肺气壅滞的喘促胸满证状。加葛根是因为风邪易于耗劫津液，用葛根以生津舒筋。《本草正义》说：“葛根，气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气，伤寒论以为阳明主药，正惟表寒过郁于外，胃家阳气不能散布，故以此轻扬升举之药，拨动清阳，捍御外寒，斯表邪解而胃阳舒展，所以葛根汤中仍有麻黄，明为阳明表寒之主药，非阳明里热之专司，若已内传而为阳明热，则仲景自有白虎诸法，非葛根汤之所宜用”。本方属于辛甘温复甘凉解肌法。

太阳病指太阳中风，项背强几几是项背不舒服的意思，是方证的主证，无汗，恶风，这里强调的是无汗，葛根汤是在桂枝汤的基础上加入麻黄，葛根是主药，而且用到了四两，所以说孙老师说，这条为太阳中风实证，为什么不是虚证呢，因为它无汗，我们要知道伤寒论的常识，麻黄葛根治的是营卫之实，芍药甘草治的是营卫之虚，葛根这个药佐麻黄发表，佐桂枝可以解肌，我们平时说，轻可去实，那么麻黄葛根就属于这个，葛根用法我们在前面学桂枝加葛根汤的时候已经学过了，是不是，葛根这个药，升阳气，升津液，它还有一个，通经络和引经，那么它怎么通阳气，怎么来引经呢，葛根这个药，走阳明经和太阳经，即走肌肉，也走肌表，葛根进入人体后，进入的趋势是，走的方向是，由里及表，自下而上，由内到外，为什么葛根是主药呢，因为它升阳气，还不伤津液，所以说它就把我们身体里的病邪从外面，从上面，发出。在提及阳明和太阳的时候，是以太阳为主，还是阳明为主，太阳为主，明显是表证。大青龙汤用了杏仁，小青龙汤为什么不用呢，还没学，先放着。

32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。方二。

本条是太阳阳明合病下利的证治。

凡是二经同时受邪，同时出现二经的症状，就叫做合病。风为阳邪，善行主动，易于走窜传变，所以本书的合病并病条文都是属于中风病机。本条既然是中风，风邪属木，木邪乘脾土，脾气受克就会泄泻，所以说“必自下利”，因此仍用治疗太阳中风证的葛根汤，升阳解表，鼓舞津液上行，下利自可痊愈。

这条是和上一条连着的，这个已经到阳明之里了，阳明有表也有里，有经也有腑，也就是说风邪已经从身体的外面入到里面了，我们说风邪善入空窍，空窍是什么呢，就是肠胃，我们今天讲的肠胃，就是伤寒论讲的阳明，这就属于表邪内馅，风属木，木克土，土属脾，脾受克以后会出现腹泻。所以这个条文重点是腹泻，那么用葛根汤来升阳解表，鼓舞津液上行，下痢自可痊愈，所以说，这一条，我们的治法还是葛根汤，后人把这个总结为四个字，逆流挽舟法，后世在治疗肠炎时候，我们经常用的荆防败毒散，这个和葛根汤，它中间是有渊源关系的，那么葛根汤在今天临床上来治疗什么疾病呢，感冒，流脑，为什么可以治疗流脑呢，流脑都会出现肌肉颈椎疼痛。头疼，鼻炎。中耳炎，面部神经麻痹，三叉神经痛，胃肠炎，寻麻疹，皮肤病，血管，神经，脊髓病变。面神经麻痹，葛根汤，然后你在这个基础上加一些治标的药，有热加僵虫，有寒加全蝎蜈蚣，有痰的加白附子，天南星。

葛根（四两） 麻黄（三两，去节） 甘草（二两，炙） 芍药（二两） 桂枝（二两，去皮） 生姜（二两，切） 半夏（半升，洗） 大枣（十二枚，擘）

右八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗。

本条是太阳阳明合病后呕吐的证治。

本条与上条病因病机相同，不同之处是上条为下利，本条是呕吐，上条是木邪克脾土引起下利，本条是木邪克乘胃土，胃气上逆而呕吐。病机既然都是木邪乘土，所以仍然用上方，再加半夏以化痰降逆止呕。

这条在葛根汤上加了半夏，前面那条伤到脾，这条伤到胃，所以前面强调下利，这条强调但呕者，在学这条的时候，在学桂枝汤的时候，有呕，怎么不加半夏呢，那个时候是表邪未解，病情在表，表解里和，那么这一条呢，它是病已经入里了，它既有表证，又有里证，它已经入里了，所以说这个时候要加半夏，在学这条的时候，我们要想到我们这个派别，是怎么治疗的呢，你想一下，风药和茯苓饮的一半。都是表里同治。一边升一边降，葛根，麻黄，桂枝，升的，半夏，生姜是来降的，在学习这条的时候，应该想到我们的风药合茯苓饮。

葛根（半斤） 甘草（二两，炙） 黄芩（三两） 黄连（三两）

右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

本条指出表证误下以后的两种证治。

太阳病误下后会有两种病机，第一种情况，脉促是表邪有欲陷趋势，但是正气也会起而抗争，在这种情况下，运用解表方法就会痊愈，如前面第21条桂枝去芍药汤证就是这样的情况。另一种情况，是误下后喘而汗出，是风邪下陷于阳明肺胃而化热，应该清热透邪，本条所示就是这种清热透邪的治疗方法。本方以葛根甘凉透热，黄芩苦寒清泻上焦热邪，黄连苦寒清泻中焦郁热，甘草甘温益营，缓中托邪。本方属于甘凉复苦寒清热透邪法。

这一条承接的是上一条，是外邪进一步进入阳明了，我们说外邪入里郁久会发热，外邪入里后化为湿热引起的下痢不止，太阳病，桂枝证，医反下之，是造成这样情况的原由，利遂不止，比下利更近一步。脉促者，为什么会促，促是热，外邪入里，正气要抵抗它，所以脉促，表未解也。这个时候表未解，表还在那里，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之，那么它的症状里面既有利又有喘，是以哪个为主呢，以利为主，后面是附带，这种情况下，应该先去热邪，要从身体里面，把它提出来，那么也是用了连芩了，那么它和后面的半夏泻心汤是不一样的，半夏连芩是往下降的，这个是葛根连芩是往上升的，为什么说是往上升的呢，我们看一下这个的比例，葛根超过其他药的三倍，这是葛根，那么这一条属于表里同治它是表寒里热，葛根汤是表里都有寒。葛根芩连汤，是治疗湿热证的重点方，三仁汤的脉是濡弱，葛根芩连汤呢是滑洪数，三仁汤的体质，可能是偏于虚的，那么葛根芩连汤是偏于实的。三仁汤是湿重于热，葛根芩连汤呢是，热重于湿。我们今天在临床上，用葛根芩连汤，都可以解决这些问题，肠炎、腹泻，肠胃性的感冒，上火的疾病，口舌生疮，扁桃体发炎，长痘痘，火热性疾病，烫伤，哮喘。还可以治疗妇科疾病，男科病，都在用它治疗，然后结合患者情况，加一些去湿热药，补气血的药，现在的人，单独的实证是很少的，一般都是虚实夹杂的，为什么说呢，她成天吃的营养物质是很多的，你说他吃的那么好，身体又虚，是什么问题呢，肠胃虚，不能到达它应该去的地方。 

麻黄（三两，去节） 桂技（二两，去皮） 甘草（一两，炙） 杏仁（七十个，去皮尖）

右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

【孙老师原文】

本条是太阳病中风表实证的证治。

首先应该明确的是，既然有无汗恶风而喘的证状，可知本条为太阳病中风的实证，但是我们还应该注意到本条有头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛证状，为什么会有这么多的疼痛症状呢？

让我们看一下《灵枢》是怎样论述这个问题的：

《灵枢·百病始生》：是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其病时痛时息，大经乃代。留而不去，传舍于经，在经之时，洒淅喜惊。留而不去，传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强。留而不去，传舍于伏冲之脉，在伏冲之时，体重身痛。留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄，食不化，多热则溏出麋。留而不去，传舍于肠胃之外、募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论。

按：“虚邪”在素问里是指不同方向而来的风邪。“虚邪”也称为“虚风”，见《灵枢·岁露论》：“冬至之日，太一立于叶蛰之宫，其至也，天必应之以风雨者矣。风雨从南方来，为虚风，贼伤人者也……其以昼至者，万民懈惰而皆中于虚风，故万民多病。虚邪入客于骨……立春之日，风从西方来，万民又皆中于虚风……因岁之和，而少贼风者，民少病。”后文所说的“多寒”、“多热”是指体内原有的寒邪热邪而不是前文所说的虚邪。

上文风邪中于皮肤则皮肤疼痛，入于络脉则“痛于肌肉”， 入于经脉则“洒淅喜惊”，“传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强”。这是因为卫气行于肌肉皮肤之间，如果风邪伤于卫分，卫气受阻，就会皮肤疼痛。风自皮肤传舍于络，络深藏于肌肉并且以藏血为主，受阻则不得流通，所以邪在络之时则“痛于肌肉”， 经藏营气，营气周流全身，不易于阻闭，风邪在经脉就不是以气机阻闭导致的疼痛为主证，而是以风邪化热扰动心阳形成的“洒淅喜惊”为主。

再看另一段：《灵枢·周痹》：黄帝曰：善。此痛安生？何因而有名？岐伯对曰：风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。帝曰：善。余已得其意矣。此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故命曰周痹。故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之，其瘛坚，转引而行之。黄帝曰：善。余已得其意矣，亦得其事也。九者经巽之，理十二经脉阴阳之病也。

按：此言由寒邪致病引起疼痛的发生，是有一定的条件的，即“客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”，并不是寒邪入侵就会引起疼痛，——至少寒邪入侵不是以疼痛为主的。

帝曰：夫痹之为病，不痛何也？岐伯曰：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵。帝曰：善。

按：上文又指出，寒邪在骨脉筋肉皮都不会痛。可见寒邪致痛只是在在分肉筋骨之间。当然，这里的痛与不痛应该是相对而言的，所谓的“痛”是指较为严重的疼痛，而这里的“不痛”，是指不很严重的痛而已，应该正确理解其意义，不可以辞害义。

帝曰：善。愿闻周痹何如？岐伯对曰：周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。黄帝曰：刺之奈何？岐伯对曰：痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之；痛从下上者，先刺其上以过之，后刺其下以脱之。黄帝曰：善。此痛安生？何因而有名？岐伯对曰：风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。帝曰：善。余已得其意矣。此内不在藏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故命曰周痹。故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空着而调之，熨而通之，其瘛坚，转引而行之。

按：从上文来看，风寒湿气虽然都可以引起痹证，而寒邪客于分肉之间，首先必须有湿邪聚集，然后又被寒邪凝聚，导致“沫”聚为有形之物，并且“迫切而为沫”的结果，然后撑持分肉（“排分肉而分裂”），才能够引起比较严重的疼痛。最后的“故命曰周痹”一句，前人注释认为是“故命曰众痹”之误。

根据以上经文来看，风邪致病的主要症状是疼痛，而寒邪客于经脉的主要症状并不是疼痛，疼痛只是寒邪致病的症状之一。寒邪只有客于分肉或筋骨之间并且聚为沫，才会引起比较严重的疼痛，本来寒邪的主要症状就并不是疼痛，如《素问·阴阳应象大论》说：“寒伤形”，“气伤痛”，风邪是属于气之类。又说：“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻”，由此可见，风属于气而“气伤痛”，寒邪属于阴邪，所以“寒伤形”而“形伤肿”，因此“寒胜则浮”（即神气浮越）才是正论，如此理解，对于《伤寒论》里风邪的主要症状是疼痛的道理，才能够得到完满的解释。从上面所说的“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。”我们还应该注意到，作为外邪的风寒湿气往往相伴而行，这也就是本书除了风寒两条病机的主线索外还有一个湿邪病机线索时隐时现的原因。

麻黄汤中用桂枝色红辛温入经脉肌肉以温经祛风，麻黄辛苦温色黄空心入腠理以解表发汗，杏仁辛苦温宣发肺气、芳香透络以助麻桂发汗，甘草甘温味厚益营补脾以为发汗之源。本方属辛苦甘温发汗法。

我们还应该明确，麻黄汤在本书中是作为发汗剂而被应用于伤寒或者中风的病证中，原书并没有风邪还是寒邪才能够使用的规定，例如本条就是中风无汗的情况，而下面第37条“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤”，也是中风无汗例，但是第55条“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，却是应用于伤寒无汗的例子。另外，阳明篇第235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，麻黄汤主之”，也是中风无汗的例子。可见，麻黄汤的功能只是发汗，适用于表闭无汗的情况，而与风邪还是寒邪无关。如此类推，太阳上篇第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，其对应的方剂也必然是麻黄汤。桂枝汤也是这种情况，如第12条，桂枝汤应用于中风表虚证，但是后面的第56、57条却是应用于伤寒证。可见桂枝汤的功能只是调和营卫，温阳解表，而与风邪还是寒邪也没有关系。

历代医家把这几个总结为麻黄八证，头疼，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘。最重要的是无汗，疼，喘。三个里面最重要的又是无汗，第35条是表寒。这是麻黄汤。先看下麻黄汤的组成，麻黄，桂枝，杏仁，甘草，麻黄是3，桂枝是2，麻黄汤必须要说明的是，麻黄和桂枝的配伍，麻黄汤中，桂枝配麻黄，是促进发汗，还是制约发汗呢，历代医家，都有争议，历代医家说，麻黄汤是峻剂，都不敢用。麻黄走气分，桂枝走学血分，那么麻黄汤，我们今天临床上治疗什么病呢，感冒，鼻炎，哮喘，各种各样风湿的疼痛，麻黄汤也可以治疗皮肤干燥，是因为很多人不会出汗，用麻黄汤来发汗。

36条：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。方六。

本条是太阳阳明合病喘而胸满的证治。

本条的太阳病是指风邪束闭肺窍，因而引起喘证，阳明病是“胃家实”，自然应该有胃家实的症状，只是这里没有提及。其所以说“不可下”，是由于表证未解的缘故，如果随意攻下就会造成外邪内陷的后果，所以必须置胃家实于不顾而首先以麻黄汤发汗解表。

这个是承接第35条，在麻黄汤八证的基础上讲了，当太阳和阳明合病的时候，出现了喘而胸满的症状，那么它就提示我们，它虽然和阳明合病了，但是它的病情，依然在表，以表为主，这个时候不能先治阳明，而应该先解表，先治太阳，所以说还是用麻黄汤治疗，它给我们提示了先表后里的治疗原则。这就是36条。

37条：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。方七。

柴胡（半斤） 黄芩 人参 甘草 生姜（各三两，切） 大枣（十二枚，擘）半夏（半升，洗）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

【孙老师原文】

本条是阳复之后表邪已解余热未尽的证治。

前面第23条的八九日是阳复太过但邪虚正衰的阶段，而这里的“十日以去”是阳复过盛邪热已经基本消散但又没有完全消尽的阶段。《素问》论脉有“大者病进”说法，这里的“脉浮细”，是邪去正衰的表现，浮是风邪消散正气外浮之象。以下两种证治，一是胸满胁痛，是余热未尽，伏于少阳经脉，所以用辛苦甘寒和解少阳法的小柴胡汤提出郁热；一是脉但浮，是余热在皮毛拂郁不去的缘故，所以用麻黄汤轻扬走表以宣泄余热。

太阳病十日已去，快好了，有三种情况，仲景给我们说了，三种情况，应该怎么处理，第一种，脉浮细而嗜卧者，外已解也。脉浮细，应该是脉浮紧，紧脉大还是细脉大呢，紧脉大，脉浮细，就是脉变小了，嗜卧者，身体轻了，这种情况不用管了，第二种情况：设胸满胁痛者，这个是余热为清，入少阳了，所以说，用小柴胡汤解少阳和太阳的余热，提邪外出，大家要知道，小柴胡汤，这个方子，包括柴胡这个药，不是单纯走少阳的，柴胡还走哪呢，柴胡还走太阳，所以说，小柴胡汤是少阳从太阳走的，不是走少阳，就好像葛根一样，不是单独走阳明的，也走太阳的，第三种情况脉但浮者，怎么办，不怎么办，还是用麻黄汤，解表。

38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙汤方。方八。

麻黄（六两，去节） 桂枝（二两，去皮） 甘草（二两，炙） 杏仁（四十枚，去皮尖） 生姜（三两，切） 大枣（十枚，擘） 石膏（如鸡子大，碎）右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

本条是太阳病中风表实兼内热证的证治。

“太阳中风”全书一共出现三次，就是第38、152、111条，其中第152条是水饮结于胁下的十枣汤证，111条是火劫亡阳证，再就是本条，都是有关于本书病机的具有重要意义的条文，“太阳中风”具有强调的意义。

“身痛”是风邪侵袭肌表的表现，和第35条的“身痛”意义相同。烦躁是表闭郁热的表现。平素阳热体质的人感受风邪以后往往更容易发生内热被束闭而烦躁。

本方其实是麻黄汤加石膏以清郁热，再加生姜辛温宣发卫阳，宣散水气，加大枣补血益营以为发汗之资，是辛苦甘凉清热宣泄法。脾藏属阴，脾气虚则阳气不升而水湿不化，脾营虚则血虚而无以发汗，姜枣并用有补益脾营和温阳散寒的意义，这是与麻黄汤发汗开表功能的不同之处。

如果汗出脉微弱则不得发汗，否则可以导致亡阳血亏风动的后果，可知脉象具有判断体质的重要意义。

大青龙汤是我们临床上，最常用的方剂之一，太阳中风，脉浮紧，提示的是太阳中风的表实，发热恶寒，身疼痛指的是表寒，重点在烦躁两个字，这个是大青龙汤最主要的，为什么会烦躁，是因为，表气郁闭了，出不来，把人憋的烦躁，所以说，要理解烦躁的重点字，就是憋。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。如果脉是微弱的，出汗的，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，是伤了阴气和阳气，才导致。大青龙这个汤是桂枝汤和麻黄汤合方，在在此基础上加了石膏，麻黄6两，这个麻黄，在伤寒论里面是用量最大的，它的用量是桂枝的三倍，所以这个大青龙汤才是真正的峻剂，所以这个方的要点，第一外寒，第二内热。大青龙汤的脉，左边紧脉，右边滑洪，左边寒，右边热。大青龙汤目前的临床应用，感冒，各种高烧，荨麻疹，因为里面有麻黄，又有石膏，那么呼吸系统疾病平常用，大青龙汤适合减肥，石膏还可以去痰。那么我们要记住三个方子，表寒里热的，葛根芩连汤太阳和阳明，小柴胡汤，太阳和少阳，这个用的是石膏。在学时候，要想到治疗中风的大续命汤，就是大青龙汤加当归，川芎，党参。

39条：伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。方九。

本条是太阳病伤湿表实证的证治。

本条既然是伤湿，为什么要冠以伤寒呢？这是因为，本书凡是伤湿病机的条文，都冠以伤寒，也就是说都以伤寒赅之，例如：

第79条：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

第174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白朮汤主之。

第187条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便鞕者，为阳明病也。

第262条：伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

可见在本书中，冠以伤寒的条文实际上是包括了伤寒和伤湿两种病机的。至于虽然不冠以伤寒但实际上显然属于湿邪致病的条文，还可以举出以下例证：

第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

第98条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

第197条：阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。

第199条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。

第204条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

第 208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤。方二。

第209条:阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。小承气汤。方三。

第230条：阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出解也。方十七。

以上是本书中有关湿证的部分条文。

本条的主证为身重而且“乍有轻时”，这是湿浊阻滞气机导致热邪郁闭的缘故。火性炎炎，火苗所至，时有明暗，这也是火的基本特征。临证所见，大凡热邪内郁，面色潮红者，都会有潮红时有轻重的情况，都应作如此理解。

注意“发之”，已经点明了这里的伏热病机，“发之”应视之为一法，这是“火郁则发之”（见《素问》病机十九条）的具体应用，也是《内经》和《伤寒论》在基本理论上一脉相承的证明。

关于身重，应该进行一下专门的研究。《伤寒论》里面一共有七条提到了身重，分别是：

 第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。

这一条我们前面已经研究了，这里的身重，无疑应该作热邪内郁来理解，《素问·阴阳应象大论》说：“热伤气”，又说：“壮火食气”，热邪耗散正气因而引起身体沉重，本来就是自然之理。

 第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”。

这一条身重的前面有一个“若下之”的前提条件，也就是说，身重是误下以后阳气内陷的结果。阳气下陷于阴分则火郁而无发泄之路，身重也正是阳气不能升举的表现。

 第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。

这一条和上一条一样，都是由于误下引起的阳气下陷。

第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下”。

“若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下”是由于湿邪内郁没有来得及化燥的缘故，可见本条的身重是由于湿郁引起的。

 第221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之”。

上条的“腹满而喘”、“身重”也是湿热内郁的表现。

第392条：“伤寒阴阳易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裈散主之”。

既然我们已经知道了阳气下陷可以引起身重，那么，由上条就可知古人所说的阴阳易，其实就是由于病后房劳导致的阳气下陷而已。

从以上所引用的所有关于身重的七条原文来看，身重的病机有三种，一是热邪内郁，如第6条便是；第二种是阳气下陷，如第49、197条和392条；第三种是湿邪内聚，如第208条和第221条以及本条就是如此，但无论阳气下陷还是湿郁，都是阳热郁而不发的结果。