【视频+文字】赵红军老师讲解《孙曼之伤寒论讲稿》第360条-381条

文摘 2024-06-07 10:25 陕西

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赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》

第360条-381条

谨以此纪念我的老师

—— 赵红军

360条：

下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。

【孙老师原文】

本条是阴盛下利欲愈的脉证辨证。

下利脉弱是邪衰正也衰，下利是脾虚，微热而渴是阳气恢复的标志，所以说“今自愈”——马上就要痊愈了。

【赵老师讲解】

这节课开始讲360条，从360条开始到381条，今天咱们讲课的重点内容呢，还不在方子上，它不像咱们讲课麻黄汤升麻汤、乌梅丸、当归四逆汤等等，今天咱们讲的厥阴病呢，它上面的条文主要讲的是道，讲医理，那么在讲医理的时候，特别重视脉象。后面提到的几个方剂，都是咱们之前接触过的方剂，不是什么新的方剂。今天我发了一篇文章，就是我偶然间才看到的，实际上去年孙老师就发了那篇文章，他说什么呢，就是要重视辩证论治。辨证，证辩出来了，这个用药选方，你开方就相对容易了。你看这两天我在群里发给大家的病案，这从西医上讲都是不可思议的案例，在之前的医学文献中没有这方面的案子，咱们这是个创举。什么创举呢，我就是我把这个宫角妊娠给它移位到正常子宫内膜上让它着床，这就比较特殊。那咱们为什么有这个胆量呢，给她这样来治呢，这就是辩证。我就辩证你为肝郁脾虚，我就给用的是当归芍药散，动静结合，既要让它宫角妊娠移动，然后呢，你不能把它弄掉了，那么用了当归芍药散以后，她这个子宫内膜特别薄，咱们又加了一个措施，她那个B超做出来以后，内膜特别薄。我就给她加了个颗粒，颗粒用的是女贞子，山芋肉，熟地就是这么些补阴的药，现在经过再次去第四军医大学唐都医院做诊断，内膜完全正常，着床的位置完全正常，已经是个正常的情况，危险期已经过去了。再就像咱们最近治的这个双侧的单角子宫，这个患者是双侧的单角子宫。之前也做过试管婴儿，也做了好几次，三次，也没有成功，在咱们这里怀孕过一次也自然流产了。这是第五次，咱让她看到的是自然怀孕，第五次怀上了还是个双胞胎，第一，咱们让他自然怀孕，第二她是个双胞胎。怀上以后西医建议取掉一个，说你这个有危险取掉一个。那么患者不愿意取，不愿意取咱们就保胎。这都是比较奇迹的案子，再像子宫纵隔，阴道纵隔，反正就这么多病人，咱们用的药也很简单，但是你只要用好了，它的效果就很神奇。说什么意思呢，要重视这个理，把这个道理搞清楚。这就是咱们学习伤寒论，虽然枯燥，但是大家要坚持，把这个道要想明白。

我们看这个360条，从360条开始，讲厥阴病的利和呕。前面给大家说了，厥阴病的病机的特点是上热下寒，是寒热错杂，厥阴病为阴之尽，厥阴为阴尽，那么阴尽它就会阳盛。厥阴为肝，肝为木，它克土（胃）了，就会呕，就会哕。那么克脾呢，它就会下利。在厥阴的第一条里就强调了“利下不止”造成的危害。那么从这个360条开始一直到375条用了16个条文就是给你讲厥阴病的利。里面既有厥阴病的下利，同时也有类证鉴别。讲其它的病证或者说内科杂证里面出现的利，我们应该来如何辩证它，分析它，如何来解决这个问题

361条：

下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。

【孙老师原文】

本条是阴盛下利欲愈以及未解的脉证辨证。

本条承接上条，下利而脉数、微热汗出是阳复太过的表现，虽然如此，但下利这样的阴证见到数脉这样的阳脉，下利还是会痊愈的。假如痊愈以后不久脉又紧起来，这是平素的伏寒（实际上是伏饮）因为被上升的阳气触动而自利，所以说“为未解”。本条提示下利而阳复太过以及因为伏寒而再次下利，都将可以自愈。

【赵老师讲解】

那么我们看一下360条，“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈”再看一下361条：“下利，脉数，有微热汗出，今自愈，设腹紧，为未解”那么这两个条文是对比的，这两个条文它说的都是厥阴病的欲愈症，就是能够治愈的疾病。这两个条文它们的共同之处都是阴盛下利。虽然是阴盛下利，但是它是有区别的，360条，虽然阴盛，它是以阳虚为主。阳虚为主的，它的脉就弱，它是“微热而渴”它是个阳虚，它是个阴盛，那么它的证是个阴。为什么会“微热而渴”呢，为什么说“微热而渴”之后疾病就自愈了呢？这是因为阳复的原因。所谓的微热就是不能壮热，不能大热，不能阳复太过，就这个意思。所以说360条也是阴盛下利，但它和361条是不一样的，它的区别之处它是阳虚阴盛。那么阳复之后，病情就自愈了。那么361条的阴盛是以寒盛为主的。所以说它这个脉象是有区别的。361条是“下利，脉数”为什么会“脉数”呢？因为它有寒，寒邪郁闭，出现的数脉，然后呢“有微热汗出”这是寒邪有出路，所以说“今自愈”。为什么说它是寒邪呢，你看它后面“设复紧”就是说反复出现了这个紧脉，前面这个“数”和“紧”是有一定的关联的，所以这一条它是个寒盛，就是说寒去了，阳复了，有“微热汗出”。假设这个寒没有完全排出来或者说又感受了寒邪那么它会又出现这个紧脉，为“未解也”就是这个意思。你看孙老师的讲解。这一条你看一下：假如痊愈以后，不就脉就紧起来，我们知道，这是个浮寒。我们知道紧脉和弦脉很相近，紧脉为寒弦为饮，那么在这个《伤寒论》里面它有一些饮也是用紧脉来表示的。这是平素的浮寒，因为“寒在天为寒，在地为水”实际上是浮饮，因为被上升的阳气触动所为“未解也”，所以说这两条它实际上说的都是阴盛下利的自愈证，但是两条有细微的区别，第一条是阳虚为主，第二条是寒盛为主。

362条：

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。

【孙老师原文】

本条说明灸法治疗厥阴病下利无脉证的意义。

手足厥冷而无脉是阳虚阴盛，阴阳已经不相续接，这时候病情危急，汤剂缓不救急，所以用灸法温经通经。如果灸后脉仍不见，而且又有微喘的证状出现，那就是真阳上脱，不可挽救了。

【赵老师讲解】

第362条讲的是厥阴下利的无脉证。用了灸法之后所出现的不同的转变，362条“下利，手足厥冷”更进一步“无脉者”，我们从前面的条文已经知道了这是很危急的情况，那么怎么样给它急救呢？古代急救的方法就给它温灸，“灸之不温”灸了以后没有转过来，手脚还是厥冷的，而且呢“若脉不还”脉没有返过来，无脉症。还没有摸到脉，“若脉不还，反微喘者”这是阳脱的表现，肾不纳气了，亡阳了，阴盛格阳了，这气机灸了以后，没有回过来，反而更往上走，“反微喘者”这就叫死证，有阴而无阳叫死证。“少阴负浮阳者”为顺也”假设说你给他温灸了以后，他的脉是“少阴负浮阳为顺也”什么叫“少阴负浮阳”呢？少阴和浮阳说的都是脉，浮阳指的是胃气，脚背上的动脉，少阴指的是太溪，“少阴负浮阳”的意思就是说浮阳的脉大，少阴的脉小，为什么浮阳的脉大，少阴的脉小，为顺呢，这个病可以治愈呢，这就体现了人体是以胃气为根本的，浮阳为脾胃，为土，少阴为水，土能够克水，以胃气为根本，胃气还在，所以说呢用灸法治疗厥阴病下利，说的是两种不同的准备。我们可以把前面的进行一下对比。我们看一下343条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦燥，灸厥阴，绝不还者，死”是不是？所以说通过这两天的学习，对这个厥阴病的愈后，手脚发凉，和这个有没有脉象，愈后，进行一个鉴别，临床上见到这类病的时候，就要引起高度的警惕。

363条：

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

【孙老师原文】

本条提示血虚阳盛是下利脓血的病因。

下利本来应该寸脉不足，现在反而浮数，关前为阳，寸浮数为阳盛，关后为阴，尺涩是营血虚少，阳盛而血少，热入血分，下利脓血就必不可免了。

【赵老师讲解】

363条“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血”我们看一下从360开始，一直在强调脉象，360条是脉弱，361条是脉数，362条是无脉，363条“寸脉反浮数，尺中自涩者”这就是对比。前三条讲的是阳虚阴盛，第363条讲的是阳复太过，厥阴病是寒热两个极端，寒热错杂。前面三条是寒为主，第363条是阳复太过，这就是走到另一个极端了。第363条脉的特点是寸脉和尺脉分离，寸脉是阳，尺脉是阴。“寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血”咱们今天在临床上这个涩脉是经常见得到的，特别是看一些心脑血管病人，你像昨天有个总结，昨天的患者里心脑血管病特别多，昨天的脑梗患者特别多，那么昨天的患者特别是一个70多岁的老太太，那个就是一个典型的涩脉，心脏不太好，有脑血管的疾病。那么363条，要学会分析这个脉象，为什么说“寸脉反浮数，尺中自涩者”它就会“清脓血”就会便血呢？这是因为寸脉主气，尺脉主血。寸脉浮数，就说明气中有热，尺中自涩，说明血分受伤了。我们把脉的时候要注意阴阳，寸以候阳，尺以候阴，古人有这么一句话“凡病阳虚阴盛者，则阴必上乘其阳，阴虚阳盛者则阳必下乘其阴”阴阳是平衡的，阴阳是一体和，是和谐的。但是由于自身的原因导致阴不足了，阳就进去了，占你这个位，阳不足了，阴就进去占你这个位。你把这个道理讲清楚了，咱们临床上很多方药你就会明白，比如说什么为什么阳虚了，阴就乘其位，好多脑血管疾病，你象去年那个脑梗，什么毛病呢，头晕，为什么会头晕呢，因为清阳不升，西医讲它缺氧，清气在上，由于清气上不来，浊气就上去了，浊阴就占据你清阳的位置了，你的清阳不升，大脑缺氧，浊阴就不降，所以我们给他用补中益气汤。再假设说“阴虚阳盛者则阳必下乘其阴”什么叫阴虚阳盛者则阳必下乖其阴，好多人阴虚，我们说阴虚生内热，什么叫阴虚生内热，你联想到哪个方子了呢，你联想到相火妄动的时候，尺脉特别大，肾主收藏的，下焦的阴不足，相火就旺了，就会产生遗精早泄等等这些问题。我们首选哪个药呢，黄柏。因为黄柏降的是相火。很多人以为黄柏有滋阴的效果，实际上它不是滋阴的，它是降相火的，降了相火了，就给阴把路腾开了。降了相火了，它苦寒，就能够坚阴，对吧。

你像今天上午看的一个患者，身体很弱一个女的，月经量特别少，40多岁，为什么特别少呢？性生活太频繁，这个比较少见，大部分女性来看病，月经量少，迟来，什么原因，性生活缺失，没有性生活，那这个女性比较特殊，她是性生活太太频繁，为个么太频繁呢，因为他老公的身体不好，但是性欲好，这种情况是有的，一个礼拜有五次到6次的性生活，40多岁的人，一个礼拜5到6次的性生活，什么问题呢，就是因为肾不藏精以后，欲火过旺，相火妄动。那么这种性欲旺盛是一种亢盛，是一种病态。是这个情况，那么她老公这种情况呢就适合用知柏地黄汤，封髓丹。这类方法来解决。所以你不要小看“下利，寸脉浮数，尺中自涩者，必便脓血”它通过这个脉像实际上来说明这中间蕴含的医学道理。

364条：

下利清谷，不可攻表，汗出，必胀满。

【孙老师原文】

本条说明脾土虚寒的病机不可发汗。

太阳篇第91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，这是表里先后的治疗原则。本条则说明假如违背这个治疗原则，就可能出现的不良结果。下利属于脾土虚寒，如果再用辛温宣泄的发汗药物，势必就会造成已经虚弱的脾阳被耗散从而胀满的结果。本条提示腹部胀满不尽是实证，也有气虚形成胀满的情况，这一点应该引起我们的注意。

【赵老师讲解】

前面讲的是可愈和不可愈，能知不能治，364开始呢讲治疗，那么讲治疗呢先给讲治疗的禁忌，先说治疗的原则。364“下利清谷”“下利清谷”不是单纯的下利了，下利清谷是完谷不化，就是说他下利的时候，完谷不化，大便溏稀，很严重，那就说明什么问题呢？说明他这个下利清谷是以里证、虚证、寒证为主了。在这种情况之下，不可攻表。你不能说那我给他用逆流挽舟法，我给他用荆防败毒散给他升一下，这不属于那个症。荆防败毒散他可能是个弦脉，沉弦脉，风邪内馅，气机不升，那么这个下利清谷呢是个里证，虚证，寒证，不可攻表，那怎么办呢，你说我给他用风药会导致他出汗，汗出了就会导致他胀满，所以说“必胀满”为什么汗出之后就会胀满呢，因为汗出会消耗津液，伤的是脾营，脾是干什么的，脾是管运化的，土能够克水，你伤了脾营了，那么脾就不能为胃行其津液了，脾不能化水湿了，所以就必胀满了。这一条实际上讲了两层意思。第一条给你讲了里证虚证不可攻表，另一方面给你讲假设说你攻表之后所出现的危害。孙老师引用了一段条文，大阳病篇《伤寒论》91条的：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。这就讲的一个表里先后的一个治疗原则，不能违背这个治疗原则。我们虽然讲了先表后里，但是我们还讲了急则治其标，缓则治其本。哪个要紧先治哪个。讲到这一条的时候，我们应该结合到临床上，昨天有一个病人，那个病人也是胀满。脉特别弱，那么像他那种脉特别弱呢，我们就给他用补的办法，用了党参、白术、甘草等等，马传琦跟诊，马传琦当时就问了一个问题，既然他胀满，肚子胀，胃胀，为什么还给他用党参啊白术啊甘草这些药来补，我们一般情况下还会用到麦冬啊，我们一般遇到这种情况是不是得用枳壳半夏、陈皮、温胆汤之类的，就是因为那个人的脉像特别弱。我们治失眠的时候一定会用温胆汤，但是同时要知道温胆汤的禁忌症。温胆汤的禁忌症就是他的脉特别弱，他不是痰湿同时舌头特别红。脉弱说明他以虚为主，舌头红说明伤阴了。那么他是个阴不足的体质，身体特别瘦弱，阴已经不足了，你再顽固的给他用温燥的药，你就会伤他的营血，伤了营血以后，他不能运化，就会更加涨满。为了把这一条理解的更深刻一些，大家可以复习一下前面的条文，我当时给你们说的哪个方子:厚朴生姜半夏甘草人参汤。

把书翻到第66条，48页“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”他虽然用了厚朴、半夏来降逆，但是它同时加了甘草，人参。所以说和这一条可以对比，那么这一条汗出必胀满怎么办，就可以用第66条的方子来给他治。

所以说这个脉像的意义是非常重大的，我们在临床上辨的时候有时候辨不准，到底是乌梅丸还是葛根苓连汤，都是下利，都是久利，弦脉为主呢，乌梅丸，滑洪脉为主呢，葛根苓连汤，就这个意思，把这个也搞清楚。都是月经提前，都乏因无力，脉弱就是补中益气汤，脉弦洪这就是丹栀逍遥丸了。脉像是非常要紧的。像今天胡大夫跟诊写的一个病历，这个患者是一个搞检验的，看了很多医生，什么病呢，病情比较严重，一个是多囊，还有其它很多问题，她说是她在一个医生那里看了两三个月就不看了，为啥不看呢，那个医生一直给她不换方，每次都给她补。她那个脉呢，是个沉洪，越按脉象越大，越按脉脉象越有力，后来一看患者的舌头是红的，口唇是干的，大便还不通畅，后来咱们给她开了个什么方呢，麻黄连翘赤小豆汤再加增液汤。

365条：

下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

【孙老师原文】

本条是以脉象判断病情的条文之一。

下利脉沉弦为肝木克乘脾土，沉又是气机郁滞的表现，所以主下重；大为病进，所以脉大预示下利不能马上停止；脉微弱是邪衰正虚，胃气将会渐渐恢复，所以是“欲自止，虽发热，不死”。

【赵老师讲解】

365条还是重视脉，是讲下利之后出现的三种脉象，“下利，脉沉弦者，下重也，脉大者，为未止，脉弱数者，为欲自止，虽发热不死”三种情况，第一种情况“脉沉弦”沉是气机郁闭，气机下陷，弦，沉弦一块是气机郁闭，水饮凝滞的一种表现，什么叫下重呢，下重就是下利的比较严重的情况，而且虽然下利还有不通畅的意思，这就叫下重有气滞的情况。那么也有一下医家直接把他解释为痢疾。“脉大者，为未止”我们在看初诊病人的时候，脉像要详细的分析，我们再看复诊的病人的时候，我们重要看脉是大的还是小的，他之前的脉弱都按不起来，然后复诊的时候脉有力了，那就是有好转，他初诊的时候脉特别大，然后复诊的时候脉变小了，那就是好转了，所以说我们把他简单的一问，脉一把就知道了。

“脉大者为未止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死”

为什么“微弱数者”？数说明是阳复，但不能复的太过，所以说脉“徽弱而数”

366条：

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

【孙老师原文】

本条论述阴盛戴阳证自愈的病机。

脉沉迟，是阴寒内盛。面色微潮红，身有微热，是因为寒盛戴阳于外。下利清谷不止，说明阳气还要继续消耗并且浮越于上，这时就会发生阵发头晕目眩微汗出的情况，这时候随着汗出，脾阳得以提升，从而达到内外平衡的结果，病情就有痊愈的可能。阳虚得微汗而解，其机理正和第317条“面色赤者加葱九茎”以发微汗相同。

【赵老师讲解】

再看一下366条，还是脉，这个脉像又有变化。“下利，脉沉而迟”大家看到这个脉“沉而迟”的时候，是不是想到他是虚和寒，但看后面的表现是不是单纯的虚和寒呢，不是的。“其人面少赤，身有微热”这是兼有表邪。“下利清谷者，必郁冒汗出而解”他这个文法是这样的，就说“下利，脉沉而迟”是个寒，“其人面少赤，身有微热”所以说他虽然下利清谷者，虽然他现在有下利清谷的情况，但是必郁冒汗出而解，那么他不但“郁冒汗出而解之后，病人必微厥”。为什么会这样呢？“其面戴阳，下虚故也”

这个文法特别简练，把好多副词给你省略了，叫你会断句，你把句子断好了，把它中间的副词用好了，这个意思你就明白了，我再给大家讲解一下。就说这个人下利，脉沉而迟，这是虚寒证，但是“其人面少赤，身有微热”这个人兼有一点点表邪，病情病势有一点点向上向外走的趋势，就说他即使有下利清谷必郁冒汗出而解，肯定他就会郁冒就会出汗，然后说虽然他必郁冒汗出而解，但是病人必微微的发凉，既然病好了为什么会微微的发凉呢，所以然者，因为“其外戴阳，下虚故也”就是说病情往外发去了，但是这个人下虚，所以身体会出现微微发凉，然后出现其面戴阳，手脚有些发凉。就是给你说要重视人体的阳气，病好了之后要注意欲后和善后。

什么叫“郁冒”呢？郁冒就类似于一种瞑玄反应。类似于，不完全是。“郁冒”体现的是正虚邪盛，然后呢阳气恢复之后，正邪相争的一种情况。所以说这一条讲的是戴阳轻证，同时兼有微邪郁表的一种情况。

学习这一条要重视要理解，“其人面少赤”的含义，怎么样理解“其人面少赤”的含义呢，我们在《伤寒论》的太阳病篇里面学过“其人面色缘缘正赤，”我们在临床上遇到一些患者，他的脸微微的发火，他的汗憋的出不来，我们给他治疗的方法是顺其势而发之，你比如说麻黄桂枝各半汤等等，你不能不发汗，但是也不能发汗太多，但是你还得发汗，就是把这一层的汗给他轻轻的透出来，病就好了。那么我们遇到临床上一些脸红的病人，不敢说都是阴虚的病人给他滋阴，对不对，比如说这个皮肤发痒的病人，皮肤发红，你给用个知柏地黄汤，我给他用个四物汤，我给他滋阴，那样邪气就郁闭起来了，要深刻理解，就得把前面复习一下。你把书翻到第42页第48条：“太阳初得病，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，······设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。”所以说呢，这一条就告诉大家临床上遇到面红的病人到底该怎么办应该四诊合参，找到他真正的机理所在，就是这个意思。这是366条。

367条：

下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。

【孙老师原文】

和上面第360条对比，上条是阳气恢复病将自愈的病机，本条则是阳复太过的病机及其预后。

下利脉数而渴，是阳复太过，应该很快就会痊愈。如果还是不能愈，那就会导致热盛灼伤营血，转为脓血利的后果。

【赵老师讲解】

这也讲的是阳复，那么阳复太过，就会发生脓血，那么学367条的时候，我们应该和360条、363条进行对比，它的症状一个是“微热而渴”一个是“数而渴者”一个是“脉弱者”一个是“脉数者”那么363条是“必清脓血”367条也是“必清脓血”那么它的原因呢，“以有热故也”。就是这个意思，一定要重视这个阳复太过引起便血这么一个情况。为什么给你说阳复太过引起便血呢，因为后面有专门解决它的方法。

368条：

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者，生；脉不还者，死。

【孙老师原文】

本条是论述下利脉绝的预后判断。

根据本条证情推论，这里的下利应该是一时性的暴泻引起的手足厥冷同时脉绝不至。“晬”是周时，也就是经过一昼夜。脉复还，是因为营气从中焦出于手太阴经，经过一昼夜，行于阴阳各二十五度，终于足厥阴经，而中焦脾胃为经气之源，“脉还”说明化源未绝，这时手足转温是阳气得以流通，就会有生机，否则，脉仍然不还的，势必死亡。由本条也可以知道，厥阴病的生死转归确实是以脾胃阳气的盛衰为关键点的。

【赵老师讲解】

再看一下368条，再进行对比。367条是阳复太过，脉数。368条是阳复不及，亡阳，脉绝。他强调的还是脉像在疾病的愈后中所起到的作用。368：“下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还，”晬时，就是一昼夜，经过了一昼夜，脉像转过来了，“手足温者生，脉不还者死”下利后，脉绝，摸不到脉了，“手足厥冷”手脚冰凉，“晬时脉还”“手足温者生”阳气回复了，手脚也不冰了“脉不还者，死”那么学这一条呢，再把书翻到343条“手足厥冷，烦燥，灸厥阴，绝不还者，死”是个死症，那么这一条也是这样一个情况，灸了以后，包括368条，也是看脉象，“手足温者，生，脉不还者，死”你们再看一下362条“无脉者，灸之不温，少阴负浮阳者，为顺也”所以说应该把这三条结合起来看，说明一个什么道理呢，手足温者，脉像转过来了，这个病就好治，要不然就是个死，孙老师的讲解的最后一句话：由本条也可以知道，厥阴病的生死转归其实是以脾胃、阳气的盛衰为关健的。就是一个是脾胃，脾主四肢，再一个是阳气。得阳气者生，失阳气者死。

369条：

伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。

【孙老师原文】

本条提示厥阴病下利真脏脉出现者属于死证。

伤寒下利是指虚寒性质的下利，如果次数频数并且反而出现实脉的现象，那就是真脏脉出现，死证无疑了。

【赵老师讲解】

我们看一下369：“伤寒下利，日十余行，脉反实者，死”这也是讲了一个死症，为什么是个死症呢，“伤寒下利”{阴寒阳虚}，“日十余行”病情比较严重，那么他是个虚证还是实证？虚证。“伤寒下利，日十余行，脉反实者”就是说他虽然是个虚证，但是出现了实脉，非常有力。这种脉像有力，不是滑脉，不是柔和的脉像这种脉像是厥利下利之后真脏脉出现的死脉。症是虚的，脉是实的，脉症不符真脏脉出现，所以是死脉。他要重视脉象的柔和程度，假设说这个脉微，脉滑，这都是有胃气的反应，因为脾胃为土，土能够收藏，收敛，土能够生养万物，因为土为仓禀之官。举个简单的例子，好多人脾胃不好，吃东西的时候就容易口舌生疮，看病的时候我们就叫土不敛火，虽然我们说火能够生土，但是土能够敛火，能够包容火，不是说单纯水能够克火，土能克火吗？能。着火了，把土倒上去，火也就灭了，所以说很多脾胃弱的人吃东西就上火，怎么办呢，理中汤加黄连。连理汤。那么这个“伤寒下利，日十余行，脉反实”这个实是一个真脏脉，虚证出现的实证，所以说他是胃气败亡的反应。所以说它是个死症。

从360条到369条是道理，那么下面讲什么呢，讲下利的证治。

370条：

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。方十一。

甘草（二两，炙）附子（大者一枚，生，去皮，破八片）干姜（三两，强人可四两）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

【孙老师原文】

本条是里寒外热的证治。

下利清谷，再加上里寒外热，也就是上面第366条“面色少赤、身有微热”的病机。本条其实就是对于上面一条的治疗方案。前面已经做了解释，这里不必重复。

本条和少阴篇第317条都是下利清谷、里寒外热的病机，但是前者是手少阴心火阳虚的表现，而本条则是手厥阴心包相火虚衰的表现。

【赵老师讲解】

370条：“下利清谷”很严重了，但是“里寒而外热”格阳于外了，而且“汗出而厥者”一方面大量的出汗，另一方面呢，手脚发凉，怎么办，前面已经学过了，像这种情况就是通脉四逆汤主之。“汗出而厥者”这是个比较危急的情况，我们看前面的条文是怎么说的，我们看346条：“伤寒六七日，下利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也”所以说遇到这个汗出而厥者，一定要引起高度重视，用什么方法呢，通脉四逆汤主之。通脉四逆汤我们前面讲过了，阳虚阴盛，格阳于外的情况，在317条，把书翻到141页第317条讲的是少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆出现的情况用的是通脉四逆汤，那我们在讲厥阴病的时候，只要它符合这个机理，脉和症能够对上，同样也用的是通脉四逆汤来驱寒回阳的。这就是讲的是里寒外热和真寒假热的治疗。

371条：

热利下重者，白头翁汤主之。方十二。

白头翁（二两）黄蘖（三两）黄连（三两）秦皮（三两）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服一升，不愈，更服一升。

【孙老师原文】

本条为热利的证治。

本条属于热利，以病机推之，应该是足厥阴克乘脾土和手心包相火下陷于三焦所致的热利。本条和上条对举，以见厥阴病病机之可寒可热两端。热利下重，下重就是里急后重的意思。热利也就是后世所说的痢疾。《素问》病机十九条：“暴注下迫，皆属于热”。本方白头翁苦寒，功效清热解毒，凉血治痢疾，还可以治疗鼻衄、血痔、崩漏、红眼等病血分热毒疾患；黄柏凉血清热；黄连苦寒，清肝燥湿；秦皮苦涩，可以敛精清胆明目，凉血燥湿。可知本方的应用以血痢为主要指征。

【赵老师讲解】

370条是下利清谷，寒盛，371条是热，这就是对比，一寒一热。371条：“热利下重者”前面是“下利清谷者”现在是“热利下重者，白头翁汤主之”一寒一热，前面讲下重，是滞涩，不畅，里急后重的那种感觉，所以说这是个热痢，用白头翁汤，黄连，黄柏、秦皮来给它治疗。那你说这个白头翁汤为什么不用黄芩呢？因为它这是厥阴，手厥阴是心包，然后厥阴伤到相火了，它是中焦和下焦出现的问题，上面呢是黄连，下焦呢是黄柏，不牵扯上焦的事，黄苓他走的是上焦。它用的是白头翁，黄连，黄柏和秦皮。记得我们讲呕吐时用的是干姜黄连黄苓汤证时，食入即吐或者说水一沾口马上就想吐那都是热症，他不是朝食暮吐。朝食暮吐是个寒证，食入即吐是个热证，快，五行里面最快的就是个风和火，五行之速莫过风。怎么办呢，用白头翁汤来治疗。白头翁苦寒，功效清热解毒，凉血止痢。白头翁这个药是专归厥阴经的，白头翁主血，止腹痛，止毒痢。痢疾可以引起中毒。现在的医学讲痢疾是不是讲的中毒性痢疾，中毒性痢疾是可以死人的，我们以前在农村看病的时候，看过好多痢疾，我来到西安以后几乎没看过痢疾，这这里痢疾都是西医看了，我们在农村看过很多痢疾，中毒性的，细菌性的，很严重的，真的会死人。那个时候在农村用什么药治疗细菌性痢疾呢，用氯霉素打点滴。那个药不好找，结果那一年我们当地流行那个痢疾，排门排户的，这家完了那家，那家完了又到另一家，结果医院的氯霉素都卖脱销了，平时都不备这个药，氯霉素这个药有严重的副作用，它可以引起再生障碍性贫血，它抑制骨髓的生血。但是当时我们非得用这个药，后来还找不到这个药，那个细菌性痢疾，刚开始发生特别容易误诊，大夏天，来了个人突然找你看病了，他没说拉肚子，肚子也不痛，他就是发烧，烧下不去，你就以为他感冒，然后到第二天拉肚子，那种发烧是痢疾的前兆，还有一些人不发烧，只是肚子痛，你还以为是阑尾炎，结果痛了好长时间他才开始拉肚子，所以这种病当时容易误诊，人都不知道，后来一个挨一个开始拉了，才知道那个是细菌性痢疾，你要是在基层呆过的话，体会就比较深。

这个白头翁还有一些医家认为它归肝经能够调达肝气，类似于风药的解表的作用。所以说白头翁在这个方子里是个君药，一方面它能够清这个热毒，另一方面能调达肝气，那么它能调达肝气是不是就有升的作用，它有类似于风药的这么一个作用。厥阴病里的白头翁汤就相当于太阳病篇里面的“葛根芩连汤”。那个葛根芩连汤里是葛根黄芩黄连，白头翁汤里是白头翁加黄连黄柏再加秦皮秦皮有收涩的作用。

白头翁汤在今天临床的应用，用它来治疗下焦、肠胃、泌尿系统的一些急性的湿热性的疾病，你比如说痢疾、比如说溃疡性的结肠炎，肠风下血，肝硬化腹胀的便血，肝脓肿，泌尿性的感染，血尿，有人用它来治疗黄水疮还有人用它来治疗疝气。

这是白头翁汤，一个寒一个热，下来讲治疗原则。

372条:

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。方十三。

桂枝汤方

桂枝（三两，去皮）芍药（三两）甘草（二两，炙）生姜（三两，切）大枣（十二枚，擘）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，须臾啜热稀粥一升，以助药力。

【孙老师原文】

本条说明虚寒下利这样的表里证的治疗原则。

虽然《内经》有中医传统理论的先表后里、先外后内原则，但是下利而腹胀满，是阳虚寒湿内盛，有亡阳的急迫性，如果同时又有身体疼痛的证状，还是应该先用温法治疗阳虚，然后再用温阳解表法治疗身体疼痛。应该注意的是，在《伤寒论》一书中，阳明腑实引起的腹胀一般都伴有腹痛证状，而腹部胀满不痛多数是湿邪为患，如果同时还有下利情况，那就还有寒在其中，成为寒湿为患。但本条病机还是以湿邪为主，因为虚寒下利不一定要有胀满，可见湿邪内蕴的基本特点就是胀满，这是对于腹胀满的基本看法，这个看法也适用于一般的杂病，包括湿热病机的胀满。虽然临证所见，也有脾气不升导致浊气不降形成的腹部胀满，也有正气涣散导致的腹部胀满，如前面第364条的情况，但这种情况并不多见。总之，就一般而言，腹胀满多属于湿邪为患，这个基本看法对于我们临床实践很有意义。后世对于中医临床病机和治疗方法的研究有了很大的发展，但是《伤寒论》所示范的基本概念和治法，仍然是临床实践的指导原则，这一点并没有改变。《伤寒论》是判断中医临床的病机和诊断最重要的出发点，这也就是我们一定要深入研究学习《伤寒论》的原因。

【赵老师讲解】

372条“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”364条讲的是什么呢，“下利清谷，不可攻表，汗出，必胀满”372条讲的是先温其里先治的里“乃攻其表”。温里呢，四逆汤，攻表呢，宜桂枝汤。这讲的是原则，讲到这一条的时候呢，我们应该和太阳篇的进行对比，我们把书翻到书的第56页91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”我们看一下孙老师的讲解，所以说学伤寒论，一定要把这个道理讲明白，道理不是单纯讲外感病的，同时这一段还讲了腹胀，厚朴，一方面能除胀气、下气的作用，另外一方面，厚朴还有解表的作用，你比如说半夏厚朴汤，为什么要用厚朴呢，它就是这个意思，厚朴七物汤，这个就多了。

373条：

下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。方十四。

【孙老师原文】

本条论述下利证中口渴证状的鉴别意义。

本条是对于上面第371条的补充说明，热利和阳虚下利的鉴别要点就在于口渴与否，这一点也是我们临床中必须记住的基本看法。本条的热利病机也是三焦湿热壅滞从而手厥阴心包相火下陷于下焦的结果。

【赵老师讲解】

373条是对371条白头翁汤的补充：“下利，欲饮水者”这是给你讲有热，怎么样来用这个白头翁汤，“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”这是厥阴的热利，所以用白头翁汤。

374条：

下利，讝语者，有燥屎也，宜小承气汤。方十五。

大黄（四两，酒洗）枳实（三枚，炙）厚朴（二两，去皮，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分二服，初一服讝语止，若更衣者，停后服，不尔，尽服之。

【孙老师原文】

本条是热结旁流病机的证治。

下利而又有谵语出现，说明内有燥屎热结，表面上大便稀水而实际上却是燥屎并没有下来，这种情况前人称之为热结旁流，属于热利的一种特殊病机，所以应该用小承气汤荡涤燥结以和胃泄热。本条是手厥阴心包相火下陷于下焦并化燥的病机。

【赵老师讲解】

第374条也是下利，但是这个下利不是以寒为主，也不是简单的热所能概括的，它是一种什么情况呢，它是一种实，“下利，谵语有燥屎也”是一种热结旁流，为什么是热结旁流呢，因为它谵语，有燥屎，它符合热结旁流的指征。怎么办？用“小承气汤”。“下利谵语有燥屎”有燥屎为什么还会下利呢，这个燥屎在哪里呢？燥屎在胃，下利在哪呢？下利在肠，燥屎在胃，把胃里面凝结住了，然后热结旁流，就会产生压迫，一喝水，它从旁边就饶过去了，直接从肠子就出来了，这就叫热结旁流。脾胃为土，胃为仓禀之官，对不对，要受盛水谷，现在胃里放了一块石头，胃还能不能动？不能动，然后水喝下去以后就不能动以后，水从石头的旁边绕过去了再从肠子里出来，中医讲的非常形象，这就叫热结旁流。怎么办？用小承气汤来荡涤燥结，以和胃泄热，那么你可以理解为这是一种通因通用的治法。那么你要腹诊，要按肚子，腹诊这个作用很大，临床上看病的时候，你不腹诊的时候，药开出去以后，就不是特别准确，你像今天来那个患者，腹诊后，我们把患者的肚子一摸，和我们开出去的药是有区别的，有些患者他不会说，不会表达，你问他肚子凉不凉，他说不凉，你问他肚子胀不胀，他说不胀，实际上去按他的肚子第一那个患者肚子按上去是松的，然后再按上去里面是实的，这是本虚标实，再一摸肚子很明显肚子是发凉的，但是他自己不知道，是麻木的，那么再结合这个情况，如果早上那个病人不给他腹诊的话，我们就给她开四物汤加补阴的药就完了，那么我们这么给她一按呢，就不是这么回事，就得加厚朴或者其它的药了。这是374条。

375条：

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。方十六。

肥栀子（十四个，擘）香豉（四合，绵裹）

上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉，更煮取一升半，去滓。分再服，一服得吐，止后服。

【孙老师原文】

本条是下利以后虚烦的辩证施治。

本条是由于手厥阴心包相火下陷于心下，下利后实邪既然已经随下利而去，这时却出现烦躁，按之心下虚软，这种情况是陈腐秽气停留于胃脘，宜以栀子豉汤清轻宣泄余热。

【赵老师讲解】

375条“下利后更烦”为什么会下利后会更烦呢，这叫虚烦。“按之心下濡者”，“更烦”烦燥你要排除结胸和痞证，“心下濡者”软绵绵的，为虚烦也，这个虚烦等不等于虚症呢？不是。它是有实有热，它这个虚是指里面没有有形的包块，比如说有结胸，有痞块，有燥实，它现在既没有结胸，没有痞证，也没有燥屎，但是他虚烦，但是他是一种无形的热邪，所以用栀子鼓汤。

所以说这个伤寒论你不能把某个方子局限于哪个病来用的，你说太阳病这个栀子鼓汤怎么厥阴病又出来了，人家不管这个，人家医生就是有是症，用是药，不管你是哪个病里面的，你出现这个证了，就可以用它。咱们学桅子豉汤时说的很清楚“心中懊恼，反复颠倒，栀子豉汤主之”伤寒论很顺口，他是大便十余行，拉了一行再一行；反复颠倒，心中懊恼？什么叫反复颠倒？你们怎么理解的，“反复颠倒”就是说头在这边睡着呢，睡不着，又把枕头反过来，这叫反复颠倒，不是翻过来翻过去，那叫“辗转反侧”。这是375条。

376条：

呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。

【孙老师原文】

本条为痈疽引起的呕吐的辨治。

呕吐的原因各有不同，张锡驹释本条说：“夫厥阴包络属火而主血，呕家有痈脓者，热伤包络，血化为脓也”（《伤寒直解》）。气逆呕脓如果是因为痈疽之类引起的，必须要等到痈疽痊愈以后呕吐才能自愈。

【赵老师讲解】

从下面开始讲呕。前面讲的是利，你把利和呕搞清楚了。以后的很多病都有呕和利，特别是肠胃病更容易出现的。你们将来是要大有作为的，因为你们以后要去基层看病，基层看病跟咱们这里不一样，基层病杂，咱们这里专，好多人认为这里是看妇科呢，到基层去是内外妇儿各种病都能看到，所以说这些方子都用得上。

第376条讲呕“呕家有痈脓者”就说一个人老发呕呢，不停的吐呢，但是他身体里面有局部的一些痈脓，那么像这些情况呢，“不可治呕”“脓尽自愈”你给他单纯的治脓，用仙方活命饮，你给他排脓，脓排尽了，他这个呕就止住了，你给他不住的降逆止呕，反而这个脓出不来了，比如乳房脓肿，咱们给他用的仙方活命饮，麻杏甘石汤，你给他用半夏泻心汤，那就不行了。脓出来了，那个呕自然就止住了，这就是治病必求于本的思路。另外呢“呕家有痈脓者，不可治呕”呕家有痈脓，这个痈脓具体在身体哪个位置呢，有些注家说是胃里面有痈脓，这是不对的，人家没这么说，就是说不管你痈脓在哪一块，只要你有痈脓，你都不能用单纯止呕的方法来治疗。

377条：

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之。方十七。

【孙老师原文】

本条为手厥阴心包相火虚衰引起的阴盛阳虚因而呕吐的难治证。

呕吐，当然应该是脉弱，但是呕吐则耗津，津耗则小便不应该频数，现在却“小便复利”，说明阳虚不能收摄津液水气，再加上“身有微热”，是阴盛格阳于外，就应该用四逆汤回阳救急。如果这时还有厥逆现象，那就是阳气消散的征象，属于难治的范畴了。本条最后一句“四逆汤主之”应该接在“身有微热”句后，和前面第357条同例。

【赵老师讲解】

377条：“呕而脉弱”呕的时候应该是什么脉呢？滑、洪，寸脉关脉特别有力，就这个意思。你说脑出血应该什么脉象？在正出血的时候是滑洪脉，但是等血出了以后呢就是弱脉，这个不一样，所以说你要把阶段分清楚，正在出血，肝阳上亢，血管爆裂，那么血出过以后，脉肯定是弱的，所以你学这个脉象，它是活的不是死的，包括《濒湖脉学》里芤脉，是亡血，亡阴，那妇女的子宫出血或者是内脏的出血是不是芤脉？不是。它讲的弱脉是出过血以后的脉象。你把它搞清楚，这是灵活的，不是死的。“呕而脉弱”脉症不符，“小便复利，身有微热”“呕而脉弱”是阳虚了，但是阳虚以后寒盛格阳了，所以出现了“小便复利身有微热”的假象。“见厥者难治。”手足厥逆了，怎么办？“四逆汤主之”再严重呢，还得通脉四逆汤，轻了，用四逆汤，再严重的，汗出不止等等格阳于外就用通脉四逆汤，这讲的是呕里面比较严重的一种情况，讲的是阴盛阳虚因而引起的吐逆之症，用四逆汤来治疗，那你说这一条为什么不用吴茱萸汤呢？因为它急，它类似于一个急症了，吴茱萸汤不是求急的，四逆汤是救急的，“呕而脉弱”。什么时候用吴茱萸汤呢？下一条。

378条：

干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。方十八。

吴茱萸（一升，汤洗七遍）人参（三两）大枣（十二枚，擘）生姜（六两，切）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。

【孙老师原文】

本条是肝胃虚寒导致浊阴上逆的证治。

方有执释本条说：“厥阴之脉，挟胃属肝，上灌封膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出与督，脉会于颠，其支者复从胃别贯膈，上注肺。故灵枢曰：是主肝所生病者，胸满呕逆。然则厥阴之邪，循经气而上逆，故其见证如此。”

本条既然是干呕就似乎不应该吐涎沫，但是涎沫既然是虚寒性质，必然是量不多，称之为干呕还是可以成立的。干呕而吐涎沫是中焦虚寒导致肝气上逆，以胃寒为主因，如果呕吐较多那就是痰湿为患了。阳明经脉上行于头，肝气上逆，所以干呕伴随头痛。本方以吴茱萸辛苦散寒降逆，人参甘微寒安定胃气，大枣甘温和胃，生姜辛温宣散水气。

【赵老师讲解】

378条“干呕”注意这是厥阴呕的一个特点，有些一呕整个饭都出来了，那不是厥阴，那是胃，这是干呕。就是想吐吐不出来，吐出来的是涎沫，那你说厥阴为什么是吐涎沫呢？不是吐酸水，因为厥阴为阴尽，它的阴本身就没那么多，它的阴液本身就很少，所以说“干呕，吐涎沫”。咱们之前不是给大家讲过古人之前用吴茱萸汤和当归四逆汤治癫痫，癫痫的特点是什么，吐涎沫。所以说“干呕，吐涎沫，头痛者”头痛，你想想吴茱萸汤的头痛是哪里的头痛？颠顶痛，是厥阴的头痛，这就是浊阴不降，清阳不升引起的疼痛，为什么吴茱萸汤的头痛是颠顶痛。那么吴茱萸汤在临床上的应用上除了干呕，吐涎沫，它的脉象如何？如果说胃的呕吐，它应该是个滑脉，如果吴茱萸汤它是个弦脉，吴茱萸它是下降肝气的，为什么这一条它用的是吴茱萸而不用半夏呢，半夏它走的不是肝经，你像半夏泻心汤它走的是阳明是太阳，吴茱萸走的是肝经，下肝气，另外这里它加了大枣，用吴茱萸量大了以后，加大枣，大枣可以解吴茱萸的毒，吴茱萸特别苦，咱们临床上用1克2克3克最大用到5克，药典上超过6克就属于违法。但是伤寒论不是那样子，但是按药典来走就最多6克，超过6克就属于违法。那么吴茱萸特别苦，你加点大枣，特别甘，能够调合吴茱萸的毒性和口感。喝起来就不会喝不下去。

379条：

呕而发热者，小柴胡汤主之。方十九。

柴胡（八两）黄芩（三两）人参（三两）甘草（三两，炙）生姜（三两，

切）半夏（半升，洗）大枣（十二枚，擘）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升。温服一升，日三服。

【孙老师原文】

本条是心下痰饮导致手厥阴心包郁热的呕吐发热证治。

手厥阴心包经与手少阳三焦经相表里，《灵枢·痈疽》说：“上焦出气以温分肉而养骨节，通腠理。”可知上焦直通皮毛腠理，所以心下痰饮引起的心包络郁热可以导致呕吐发热，这种情况也就和我们通常所说的“食积发热”的发病机制相同。

【赵老师讲解】

379条就带来了一线光明。“呕而发热者”本来是个厥阴病，“呕而发热者”呕同时带着发热，厥阴病的里邪出表了，从厥阴转出少阳了，由里出表了，病情向愈了，怎么办呢，顺其势而发之，“小柴胡汤主之”厥阴转出少阳的正治。

380条：

伤寒，大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

【孙老师原文】

本条说明由于误治导致三焦阳虚胃气虚寒形成哕证的辨证。

大吐大下，意味着胃气损耗进而三焦虚寒的结果，所以说“极虚”。《素问·刺禁论》说：“心部于表”，三焦与腠理玄府相通，这时候如果饮水以促使发汗，就会引起阳气虚浮于上于外，因而面色微潮红。这就是“其人外气怫郁”的意思。这时假如又以为表邪未解而让他饮水发汗，就必然要干哕了，这是因为经过反复汗下，损伤阳气，因而三焦阳不化气而且“胃中寒冷”的缘故。

【赵老师讲解】

380条：“伤寒，大吐大下之”极虚，特别虚弱，“复极汗者，其人外气怫郁”那你说这个人是傻子吗？那个医生是傻子吗？既然大吐大下之后，又给人家发汗？为什么会这样呢，他误导了，他没有号脉，他光看那个患者外气怫郁了，就说“其人面色缘缘正赤者阳气怫郁在表”他一看患者面色发红，就给人家发汗，然后就导致这样的情况，然后“复与之水，以发其汗，因得哕”他说这个汗出不来，我就给他喝水，喝水让他汗发的快一点，他不知道这个人是虚寒证，发不出汗，再给喝点水，结果呢，导致中阳受损，为什么会这样呢？“所以然者，胃中寒冷故也”所以说本条讲的是虚寒致哕。说明的是由于误治导致三焦的阳虚，胃气虚寒形成的哕。

现在的西医生理包括养生都有个错误的观念，就是让人喝水，不管什么病，感冒了也让你多喝水，那你从这上面来看这个感冒了以后不分青红皂白就多喝水是有很大的危害的，它会造成里面痰饮过多。

381条：

伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

【孙老师原文】

本条提示哕而腹满应该根据具体情况进行辨证论治。

哕而腹满是由于手厥阴心包经脉阳虚或者郁热引起三焦痰饮积聚的结果，属于实证，但实证也有湿蔽上焦胃口、饮停中焦、水阻膀胱等不同的病机，应该根据具体情况辩证施治。

【赵老师讲解】

380条讲的是虚寒致哕，381条讲实证的致哕“伤寒哕而腹满”怎么办？“视其前后，知何部不利，利之则愈”视其前后，前后指的什么？指的是二阴，前面是小便，后面是肛门，“知何部不利”大便不通利大便，小便不通利小便，“利之则愈”。

我给大家总结一下，这个“哕”它有虚实之分，怎么样区分呢？一个看它的病因，再一个看他的脉象，再一看它的声音的洪亮程度，像我们老师那种声音洪亮，他肯定是实证，有些患者他的声音特别小，几乎听不来，微微的气息，那就是虚证，在《伤寒论》的条文里，有虚证出现的有这么几种，一个是194条“阳明病，不能食，攻其热，必哕。所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕”。这是个寒证，也是个虚证，再看226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”再看232条“脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。”这就是虚证。我们再看一下实证的条文，看一下98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与之，食谷者哕。”实证，再看一下231条“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”这个就是小便难的哕，这是利小便，还有没有利大便的呢，你把书翻到111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足噪扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治”这是大便不利，这都充分的验证了和说明了381条。（赵渝整理西安赵星晨校对）

（未完待续......）

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