【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第339-359条
文摘
健康
2024-05-31 13:45
陕西
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第339-359条
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谨以此纪念我的老师
—— 赵红军
伤寒，热少厥微，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。本条属于热厥，但是热少厥微，数日后小便利色白，欲得食，是热邪消散，所以说“其病为愈”。如果厥逆而且呕吐，胸胁烦满，是厥阴转出至少阳，为热化的表现，所以必便血，当然便血以后也就热复而痊愈了。这里的便血，和《伤寒论》第293条：“少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”同样都是指小便血，这是因为和大便相比，厥阴和小便更为密切相关。“第339条，伤寒，热少厥微”看到这四个字，就想起前面说的“热深厥亦深”，热少厥就微。“指头寒”指那种不是很严重的厥逆。比如说整个手脚都发凉，然后都过了膝盖，过了肘关节。这里说的是指头寒，是指手指头的末梢寒。“默默不欲饮食”这是厥阴病，我们看到默默不欲饮食的时候，就想到什么条文呢？----小柴胡汤。再往后面看，因为它热少厥微、指头有点寒，病情不是很严重，所以它就转化。默默不欲饮食，怎么样转化呢？“烦躁”，这是个转化，说明由阴出阳，阳复了。说明厥阴病在往少阳病转，有这个转归。转到什么程度呢？“数日小便利”，而且“色白者”。为什么会色白？给你指出了这个原因，给出了个结论--“此热除也”。厥阴它的热证、郁热通过厥阴转出少阳，病情就减轻。即“此热除也”。所以“欲得食，其病为愈。”病就好了，这是第一种情况。那么还有一种情况，“若厥而呕，胸胁反满者”，厥而呕也是少阳，但胸胁反满，不是胸胁苦满了。“其后必便血”说明什么问题，不仅仅是厥阴出少阳的问题，厥阴出少阳是阳复，是病情恢复好转。这里的问题是阳复太过。热邪伤了阴络，所以说其后必便血。便血指的是大便还是小便？我们看孙老师下面的讲解，孙老师引用了个条文，就是“第293条：“少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”同样都是指小便血，这是因为和大便相比，厥阴和小便更为密切相关。”就这个意思。那么假设伤寒，厥阴的热少厥微，指头寒，默默不欲饮食，病情没有出少阳，没有自愈的话，临床上遇到这种情况，热少厥微的一个轻证，我们应该用哪个方子？应该用四逆散，如果轻的话就是个四逆散证。这个339条讲的就是热厥轻证的辩证和它的转归病，阳复太过出现的症状。病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。本条指出另外一种类似于厥阴病的病机，就是冷结下焦。关元为厥阴经脉所属，冷结关元也会四肢厥冷同时自觉小腹满而按痛，这一种情况并不属于《伤寒论》的厥阴病机。第340条，病者手足厥冷，比热少厥微就更进一个层次了，完全不是一回事。前面是热厥，这里是手足厥冷。付大夫提的问题里面有个怎样复诊？咋们今天先把条文讲完，然后再回答付大夫提的问题。下来是医生的问诊和复诊，言我不结胸，这是患者的陈述，医生的问诊，患者答我不结胸，小腹满，按之痛，不但满而且痛的。你想一下，小腹按上去应该是热的还是凉的？是凉的，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。这里的膀胱不是指的膀胱经，就是膀胱的位置、气海和关元穴附近，就是小腹。为什么把这条提出来？第339条刚说了热厥，第340条就说了寒厥，就是条文对比。我们在学习西医诊断学的时候，每个症下面有个类证，类证进行鉴别，看这个病和哪个病形似。张仲景写《伤寒论》的时候，有这个特点。在厥阴病里面，牵扯到好多的知识。不是说所有厥阴病的条文讲的都是厥阴病。在其它的杂症里面也可能见到。第339条，热厥轻证可以考虑四逆散来治疗，那么第340条，出个方，有可能是什么方？冷结在膀胱关元，是指少腹，有厥逆，这是我们今天后面要学习的条文，当归四逆加吴茱萸生姜汤的适应症。伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。既然是伤寒，当然也就无汗，先发热四日，然后又厥冷三日，一共是七日，七日当阳复，如果以后再发热四日，也就是一共十一日，热多于厥五日，所以病当愈。四日以后如果再连续发热至七日，也就是一共十四日，阳复过度就会热入血分而大便脓血。本条说明厥热胜复的过程中，可以根据厥热的多少推测病情的进退。厥多热少为病情加重，热多厥少为将愈，但阳复太过也会热入血分而化为脓血。第341条，伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。这是前面说过的道理，厥热深复，厥少热多则愈，这是一层意思。后面，四日至七日，热不除者，必便脓血。四日至七日，没有厥，热不除者，必便脓血，阳复太过，这一条应该和第339条阳复太过来进行对比，也可以和前面的第334条（P149页），“发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。”和第341条都和辨脓血有关联的。但339条是侧重于小便，334条侧重于大便。这就讲的是厥热阳复，但阳复过度，热邪会深入血分而出现大便脓血。我们给这条出个方，前后联系起来，这就是在厥阴病篇在后面提到的一个著名的方剂，就是我们今天临床上治疗痢疾等疾病的方剂---白头翁汤。伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。本条和上条相反。上条是热多厥少，其病必愈。本条是热三日，厥五日，厥多于热，说明阳气退，所以说“其病为进”。第342条：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，这就是厥热胜复里面的厥多。其病为进，为什么说其病为进？后面这一句是对前面这一句的说明。寒多热少，阳气退，故为进也。阳气复，病就好了。这里阳气退，病情就加重了。伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者，死。伤寒六七日是阳复之际，反而手足厥冷，烦躁，是有阴无阳，这时候的厥冷是阳虚阴盛，阳气与阴气不相顺接，所以用灸法温阳通脉，无效就属于死证了。从第343条到348条，讲厥阴病的死证和难治之证。我们讲少阴的时候，有几条死证。病情发展到厥阴，发展到阴厥、阳厥，就是死证。我们同样要重视疾病的预后。下来我们看厥阴病的死证，也要注意比较和少阴证死证有什么不同。伤寒六七日，六七日为阳复之际；反而脉微，手足厥冷，没有发生阳复，阴寒很盛，阴虚了后阳就厥，就发生阳脱，阴盛格阳。所以说烦躁。灸厥阴，若脉还能还，这个病就有希望。现在出现灸厥阴，厥不还者死，为死证。厥阴病的死证和少阴病的死证有一些相同之处，但是也有不同之处。不同之处是强调厥。我们把书翻到少阴病的死证可以对比下。P134页，少阴病从295条说的不治之证，下面就是死证。讲的是手足逆冷，四逆者死。厥阴病的条文处处离不开厥，那么厥和逆，哪个轻哪个重呢？厥证重，就是这个意思，区别就在这儿。发热而下利厥逆，是阳虚阴盛，如果再加上躁动不得卧，那就是阳气将脱的表现，所以也是死证。第344条发热，下利厥逆，燥不得卧者，死。这一条是阴极而阳脱。厥阴病这些条文讲死证的时候，侧重于从阴阳的相互关系来说明疾病的预后。假设这个条文说的症状还有可治之机的话，有那么一点渺茫的希望的话，我们可以开出一个方剂，就是前面说的通脉四逆汤。一方面有下利、发热，另一方面有烦躁。成无己引用《金匮要略》解释本条，可谓要言不烦，《金匮要略》的原文是：“六腑气绝于外者，手足寒；五脏气绝于内者，利下不禁”，腑属阳，绝于外者，是无阳；脏属阴，绝于内者，是无阴。第345条，这强调的是厥，发热、下利、厥。孙老师引用了《金匮要略》的条文来解释。伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者死，有阴无阳故也。伤寒六七日以后，突然下利，这是阳气下脱，如果同时伴有汗出不止，那就是阴盛阳气被逼迫于外的死证了。第346条，伤寒六七日，不利，便发热而利，是指刚开始不下利。便发热而利，指的是突然发作下利。病情发生了变化，往不好的方面发生变化。其人汗出不止者，死。为什么是个死症？有阴无阳故也。老年人都知道，人快死的时候，看看有没有汗。有汗，无脉的话，人就不行了。就叫泻尸寒，就是快死时，最后那么一点气息。伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此亡血，下之死。伤寒五六日为阳气将复，上不结胸，下不腹胀，脉虚者，是邪去正虚的表现。这时候如果又出现厥逆证状，那就说明阴血大虚，就不可以攻下，攻下就会亡阴。第347条，可以和第340条比较下，第340条：不结胸，小腹满，按之痛者，这是寒凝，是实证。本条说不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，这是个虚证。腹濡就是肚子按上去软绵绵的感觉。假设，这种患者到这个程度还有可治之机的话，应该采用黄芪建中汤之类的方子。以上第343、344、345、346、347条都是厥阴病死证，但病情各有不同，本条关键则是七日，七日为阳复之日，病情不见减轻反而下利，说明阳虚至极，这时的发热只是阳气浮越于外，元气即将散亡的征兆而已。第348条，七日是阳复之日，到阳复的时候没有阳复，反而下利，这就说明阳虚之极了，所以说为难治。《伤寒论·辩脉法第一》云：“脉来缓，时一止复来者，名曰结；脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉”。正因为促脉为阳郁，所以可以用灸法来温通经脉。从第349条开始，讲的是厥阴病中厥证的治疗。前面几条讲的是预后，就是说哪些能治、哪些不能治，不能治的要告诉家属，提前下病危通知书；能治的怎么办？我们来看下能治的有哪几种情况，并怎么来治疗。本条没有脉微、烦躁，没有发热不止，没有大下利，就是个脉促，手足厥逆，可灸之。重点给我们讲灸法在治疗厥证里面的意义。促是阳郁，脉阳盛则促，阴盛则结。既然是阳郁，阳郁是个热证，为什么还要用艾灸来治疗？阳郁不等于阳虚，这里用艾灸绝对不是寒者热之之意。而是以艾灸以引阳外出，宣统气机。我们在临床上用艾灸的时候，不仅仅是虚寒性的疾病，一些阳郁之证，比如脸上长痘、手脚冰凉，这就是阳郁之证，可以用艾灸来宣散气机，不能单纯的清热，要清热的话气机就内陷。若用当归四逆汤之后，痘可能长的更厉害。我们应该采用麻黄连翘赤豆汤，其中麻黄有发散作用，就是阳郁，就是这个道理。它不是个单纯的热证。我们把本条促脉和用艾灸可以和前面进行对比。P69页，第115条讲灸法的，脉浮热盛，明显的热证，而反灸之，此为实，因火而动，必咽燥吐血。咱们临床上经常可以见到这种情况。去年治疗过一位女士，胳膊上长个疖子，自己用艾灸，结果化脓了，整个胳膊都肿了。我们用仙方活命饮治好了。昨天她还来了，她的孩子咳嗽用了艾灸，结果上颚全部充血，她不吸取教训，这就是中医爱好者。看第116条：微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。看了下其他家的注解，张璐：“以其脉促，知为阳气内陷而非阳虚，故用灸以通其阳。不可用温热药以助阳也。”尤在泾：“阳盛则促，阴盛则结，手足厥逆而脉促者，非阳之虚，乃阳之郁而不通也，灸之所以引阳外出。”我们在临床上见到郁证，阳郁要大大多于纯粹的阳虚寒证。真正的纯粹虚寒很少，好多疾病手脚冰凉都是阳郁。知母（六两）石膏（一斤，碎，绵裹）甘草（二两，灸）粳米（六合）右四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。脉滑是阳气郁闭的表现，厥是四肢厥逆，这个“厥”就是上面第335条所说的“厥深者热亦深”。根据本条结合前面第335条“厥应下之”，可知热厥的治疗方法一是攻下，二是清热。第350条，脉滑，这是阳；厥，是阴。厥是怎样引起的呢？它是里有热。第349条是脉促，第350条是脉滑，到351条脉细欲绝，这是《伤寒论》中脉象在诊断中的意义。这一条讲的是热厥的脉象和治疗的方法。这里的厥同样是郁证，是热邪郁在其中。我们用白虎汤来治疗。我们在临床上用石膏的时候，不论是泻黄散，还是清胃散，或大青龙汤，我们都强调右脉是滑脉，热的严重时就是滑洪脉。脉象没有滑脉的时候，用石膏要慎重。同样是小孩感冒发热，若脉不滑、不洪，打喷嚏、流鼻涕、发热、风热感冒，那就是银翘散证，病在气分。病情更深一步了，发热的厉害，不恶寒、不留鼻涕、不打喷嚏了，喉咙痛、感冒、咳嗽、痰黄稠，右脉是滑脉、洪脉，就是麻杏石甘汤证。区别就在这里。白虎汤，我们之前也学过，我们看下前面条文的白虎汤。P94页，176条，伤寒脉浮滑，此表有热里有寒也。里有寒讲的是痰，是痰饮，石膏来化痰饮。P149，第335条，伤寒一二至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深热亦深，厥微者热亦微，厥应下之而反发汗，必口伤烂赤。这也讲的是热厥的治疗，不要勿用发汗的方法。热厥在里，要清的话用白虎汤，要下可能就是大承气汤证。若开麻黄汤、桂枝汤、荆芥防风之类，就是错误的。这些条文应该对比起来。当归（三两）桂枝（三两，去皮）芍药（三两）细辛三两甘草（二两，炙）通草（二两）大枣（二十五枚，擘。一法，十二枚）上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。足厥阴与手厥阴经脉互为表里，手厥阴属心包，心包代心行事，心火不足则四肢厥逆。本条病机是脾虚导致营虚，营血虚弱则不能流通四肢经脉，同时手厥阴心包经脉阳气不足，并导致足厥阴肝经经脉虚寒。脉细欲绝是血虚寒闭，与阳虚的脉微和血虚而无外寒的脉虚软或虚大又有不同。本方以桂枝汤温经养血，加细辛辛温以温经散寒，又加通草入心包和胆经以引导相火下行并苦寒通利经脉，二味配伍，辛开苦泄，温阳泻火并行，这是因为厥阴肝脏包藏胆火，寒邪既然束闭厥阴经脉，厥阴经气不通，势必郁而生热。经方所用的通草实际上就是今天的木通，《本草图经》：“今人谓之木通，而俗间所谓通草，乃通脱木也。古方所用通草，皆今之木通”。近代学者的考证也是这个结论。木通的功能，《神农本草经》云：“主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘”。《名医别录》云：“疗脾疸常欲眠，心烦哕，出音声，疗耳聋，散痈肿诸结不消，及金疮、恶疮、鼠痿、踒折、齆鼻息肉，堕胎，去三虫”。第351条，这条讲的是血虚营寒的四肢厥逆证的治疗。前面的一个阳郁，一个热厥，这里是虚寒，是血虚和营寒。是指平素营卫不和的体质，肝血不足，感受了寒邪，引起的手足厥寒。这种厥逆是血虚、营寒，营寒导致阳气不能融入脉中，引起手足厥寒，用当归四逆汤来治疗。当归四逆汤是临床上非常常用的方剂，昨天就有当归四逆汤加减有3个，这就比较巧，昨天开当归四逆汤和参苓白术散比较多。当归四逆汤在临床中怎么使用？方义要搞清楚，肝藏血，当归补血，走的是血分；桂枝来宣通，当归来补血，白芍来养血柔肝，细辛散，肝欲散，急时辛以散之；甘草，肝苦急，急时甘以缓之；大枣补血，当归、芍药一个补、一个柔，桂枝、细辛来散，甘草缓之，走的中间，大枣走的是血脉。这个方剂最难理解的在于通草，我看了很多的注家，都没弄懂。这个搞不懂，这个方剂就不会用。孙老师的解释很到位。通草（今用的木通）的作用，类似于交泰丸中黄连的作用，起导引作用。很多人用此方是，想木通是苦寒，就把木通去掉了，结果疗效就差。你有没有这样的体验，冬天天冷手脚发凉时，小孩长了冻疮，冻得红肿，外面是红肿的，但里面是热的，就这个意思。我们在临床上应用这个方剂比较多，女孩子看月经不调、手脚发凉，用当归四逆汤的时候，一般用于月经推后的，针对月经推迟、月经量少，痛经，闭经。因为桂枝是宣通的，一般用赤芍，痛经严重的话把白芍、赤芍同用。月经不调、手脚发凉是有寒，为什么要用当归四逆汤？为什么不用四逆汤？因为女性的病，以血为根本，抓住血虚和肝郁。逍遥散为什么用的频繁，就是这个缘故。肝的特点是藏血，体阴而用阳，女性以血为根本，月经是体阴而用阳。因此月经病中血的问题用当归四逆汤。我在临床中用的心得体会比较多，我治疗不孕症这么长时间，治好的第一个不孕症是还没从学校毕业，大约在1991年的冬天，我哥的一个同学，也就随便问问，没指望我能治好，因为久治不愈，夫妻感情也挺好，但就是不能怀孕，我就问他什么情况，说月经不正常、手脚冰凉，我刚学完当归四逆汤方，就给开了这个方子，我就上学走了，到第二年暑假时怀孕了。就这一次就好了。我用当归四逆汤治疗不孕症的时候，是所有方剂中见效最快的一个。还用过其他很多的方剂，只吃5付药就怀孕的就只有2例，没有采用其他的方法，只服用中药。后来的一个病例在《和谐养生》书上有记载。当归四逆汤在临床上治疗月经病的时候，要注意加减。我简单的说下，1、把当归四逆汤和温经汤既要区别，又要联系，有些月经不调、痛经，虚证很明显，那就用温经汤，如果单纯的脉细弦的，下虚不明显的话，就不用加吴萸、肉桂，就是当归四逆汤证。但有的患者同时下虚严重，同时外郁闭厉害，可以把温经汤和当归四逆汤合用。2、很多患者虽然符合当归四逆汤，但人特别的瘦，下面的症状符合当归四逆汤，小肚发凉，月经量少，月经不来，手脚冰凉，但人瘦、口干舌燥、舌红、脉细，月经量特别少，上面不耐当归四逆汤的热，要把瓜石汤的方义结合起来，即瓜石汤合当归四逆汤。比如口干、舌红、舌小、容易上火，上面叫加一点类似于温经汤中丹皮、麦冬的意思，加些瓜蒌、石斛、麦冬。3、用当归四逆汤时，上面有郁热，下面是虚寒，肝血不足，用麻黄连翘赤小豆汤把肺气打开，把郁热散出去，再结合当归四逆汤，即两方合用。4、以当归四逆汤为主，同时还有肝脾不和。当归四逆汤用，出现便秘，可以加上四逆散。5、不是以当归四逆汤为主，以肝郁脾虚为主的，比如逍遥散证，但手脚发凉，可以用逍遥散为主并结合当归四逆汤。临床上，经方贵在不加减，那也要结合患者的病情适当的结合其他方剂，将经方和时方结合使用。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。方四。当归（三两）芍药（三两）甘草（二两，炙）通草（二两）桂枝（三两，去皮）细辛（三两）生姜（半斤，切）吴茱萸（二升）大枣（二十五枚，擘）上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。（一方，水、酒各四升。）本条因为久寒内伏而加吴茱萸、生姜二味药物。考吴茱萸性味苦辛热，辛可散寒，苦则降逆，苦又入心，而心居阳位，阳极则降，心包代心君行事，于是心包相火通过三焦温煦水道，三焦为阴寒之地，水湿非心阳不足以气化下行。由此可以知道，吴茱萸实际上是心包经药物，而手厥阴心包与足厥阴肝经互为表里，这也就是当归四逆汤为什么归入厥阴篇的原因。由此还可以知道，这是两种药配伍的一种常规用法：伏寒应该用吴茱萸配伍生姜，这里的伏寒实际上是指潜伏于三焦阴寒之地的寒邪或者饮邪。这样我们就可以理解，后世的一些方剂，如《医方集解》上面治疗小腹疼痛的导气汤为什么要用吴茱萸了。第352条，是对351条的补充说明。讲的是当归四逆汤更深层次的加减用法。当归四逆汤是厥阴的经寒，当归四逆加吴茱萸生姜汤是厥阴的脏寒。因其人内有久寒，因此用吴茱萸和生姜，从里往外走。加吴茱萸，有从上到下的意思，吴茱萸归厥阴肝经。肉桂、附片、干姜、吴萸都是热药，但不一样，肉桂走心、肾，附片驱寒力量大，干姜主要入脾，吴茱萸主要是入肝。例如吴茱萸汤证，颠顶痛、吐涎沫，有把阴气从上往下收的作用，把人体的阳气集中到小腹、子宫这个位置。大家在临床上应用时要注意木通，木通有多种，我们用的木通不是关木通，可以放心的来用，但是量也不宜太大。我用木通一般都是3--5克，有些用10克。还有个变通，特别是把这个药需要经常服用，做成丸散后，或者说三仁汤里面的那个木通，有个变通，如果病人虽然是湿热，但不耐苦寒之性，一般把木通换成白通草。白通草和木通的关系，只看书的话就弄不清楚，书上把白通草也叫木通、木通也叫通草，名字几乎相同，但生长外形完全不同。白通草无毒，而木通稍微有点毒性；白通草没有木通这么苦寒、相对比较安全、力量相对较弱，我们治病时首先考虑的是安全的问题。书上描述两种药相同，都能降火、利湿、通利关节、活血、下行，从这些方面看，都是一样的，实际上木通比白通草苦寒、力量大，但木通的副作用比白通草多。木通可降心火下行，导赤散用的木通，导心火下行，而且导心火下行的很厉害，它虽然不是活血化瘀的药，但是它通利血脉的功能很强。如女性用消风散，治疗后，月经提前，这就是木通的通经作用比活血化瘀要还要快。都是治疗闭经的活血化瘀的药，就不一样，比如说月经不调时，牛膝大剂量30--50克，不一定有效，牛膝虽然引血下行、活血的，但牛膝走腰和腿。当归四逆汤在临床上，除了我讲过情况外，还可以用于脉细欲绝、手脚冰凉的情况，或无脉者（脉弱），冻疮，脉管炎，一些神经血管的病变，偏头痛，坐骨神经痛，癫痫，妇科的月经推迟、月经量少、闭经，不孕症，阳痿。临床上有些患者阴囊发凉、性功能减退，也可以用。大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。方五。甘草（二两，炙）干姜（一两半）附子（一枚，生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。若强人可用大附子一枚，干姜三两。下利厥逆同时大汗出，这是亡阳的表现。四肢疼，内拘急，发热，恶寒，这是内外寒邪并存，所以用四逆汤回阳散寒救急。四逆汤也在太阳篇、太阴篇和少阴篇中同时出现，其病机都是阳虚阴盛，但具体病因各有不同，在本篇是由于手厥阴心包经脉阳虚所导致的阳虚阴盛病机。第353条，大汗出，热不去，这是个转折，大汗出一般是汗出热退，但热不去，而且内拘急，四肢疼，这是阳虚了、寒重了，因为寒主凝滞而收引。这是表里证，又下利厥逆而恶寒者，虽然表里都有病，但是内拘急而下利厥逆而恶寒者，这是说明以里证为主。前面一条讲的当归四逆汤治血虚营寒，本条讲的是阳虚寒者的证治。这是厥阴病的四逆汤，少阴病中也有四逆汤，P57，第91条和92条，这里把四逆汤应用的方法和顺序讲清楚了。91条，伤寒已下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里用四逆汤，救表用桂枝汤。讲的是顺序问题。92条，病发热疼痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤。P111，第225条，脉浮而迟，脉浮有表证，而迟有寒，表热而里寒，下利清谷者，四逆汤主之。本条为什么不用桂枝附子汤？桂枝加附子是治疗表证，以表为主，但他也有里；另外这是急症，若不用四逆汤，有可能出现厥阴病的死症。大汗或者大下利，都是误治，阳虚又加上误治，就形成了阴寒内盛而厥逆的情况，自然要用四逆汤回阳救急。第354条，这一条突出的是两个“大”，大汗、大下利而厥冷者，四逆汤急主之。病急，因为它阴寒内盛，这是误治阳虚引起的厥逆证。病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。方七。上二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之，别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓取汁，和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快利乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。“邪结在胸中”的“邪”，是指食积痰浊之类，痰浊食积壅滞于三焦胸中，则手厥阴心包相火不能通过三焦下降，本条采用吐法，疏通三焦，痰浊得以宣泄解散，而心包相火得以下行，也是本方出现于厥阴篇的原因。《伤寒论》全书因痰积胃脘胸中而应用吐法的条文一共有三条，除本条以外，其它两条分别是：太阳篇第166条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”少阴篇第324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。”三条对照，都是痰饮壅塞于胸中而脉象各有不同，可见脉象不必拘泥。本条也就是《素问·阴阳应象大论》所说的“其高者，因而越之”的治疗方法。第355条，大家把大前提要搞清楚，讲下面这些厥证时，不一定都是厥阴病的厥证，还有一些其他病情引起的，为了鉴别比较。病人手足厥冷，脉乍紧者，强调脉象的辩证依据，乍、突然，紧，这个紧不是寒，是邪结在胸中。胸为阳位，阳气不能宣通布散，就手脚冰凉。手三阴从胸走手，邪结在胸。心下满而烦，是实证，饥而不能食，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。热痞的脉象是浮而紧，结胸的脉象是沉而紧。痰厥是脉乍紧，说明紧脉不单纯指的寒，这里指痰。这一条讲的是痰厥的证治。痰浊、食积拥塞于胸中，形成的厥证。邪在胸中结指的是痰浊，痰浊、食积拥塞于三焦的胸中，手厥阴心包的相火不能通过三焦而下达，这是出现厥逆的原因。伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓甘草汤。方八。茯苓（二两）甘草（一两，炙）生姜（三两，切）桂枝（二两，本条的厥冷是因为心下水饮内停所致，而心下停饮的原因又和手厥阴心包相火虚衰有关。所以本方用桂枝温阳化气以助心包相火，甘草健脾益营，茯苓通利水道，生姜宣散水饮。胃主腐熟水谷，“水渍入胃，必作利也”是指如果不治其水饮，势必导致饮邪损伤胃阳，阳虚不能气化水饮，就会转为下利。茯苓甘草汤已经见于《伤寒论》第73条。第356条，上一条讲的是痰厥，属实证。本条讲的是水厥。伤寒厥而心下悸，因为有水，水停心下，甚者则悸。临床上遇到心悸，考虑桂枝甘草汤，茯苓甘草汤等。宜先治水，当服茯苓甘草汤。这时不能用附子汤之类的，须先把水邪去掉。如果不先去水，那么水邪就更进一步进入肠胃。水渍入胃，胃应该侧重于肠。必作利也，就会下利。厥阴病最怕的是下利，要防变，这是一个预防传变的思想。治疗要有序，先治水，水治了后再治厥，用四逆汤之类。也有可能用完茯苓甘草汤后，阳复了，病就好了。（韦建廷）注解：此厥阴预防下利之法，病治厥阴以阳升为欲愈，邪陷为危进。若伏厥而下利，则病邪有陷无升，所以先治下利为第一要义。P50页，“第71条，太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这一条和356条给出的提示是：烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，水湿过多，脾胃不能运化，会导致痰饮。把71条、72条和356条综合比较得出，我们平时在治病和养生调护的时候，注意饮水的方法，要小口慢饮，未渴先饮。若水湿过多，将导致阳气的消耗。（视频1:00.06）伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。方九。麻黄（二两半，去节）升麻（一两一分）当归（一两一分）知母（十八铢）黄芩（十八铢）萎蕤（十八铢，一作菖蒲）芍药（六铢）天门冬（六铢，去心）桂枝（六铢，去皮）茯苓（六铢）甘草（六铢，炙）石膏（六铢，碎，绵裹）白朮（六铢）干姜（六铢）上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。伤寒六七日是阳复之时，这时候如果因为表面上的阳盛而误用下法，就会阳气陷于阴分。离位的相火就成为壮火，阳陷化火就必然损伤阴液，于是邪热内郁，咽喉不利，唾脓血，而寸脉沉迟，下部脉不至，正是阳陷于阴而阴血耗伤的反映，这种病机应该用麻黄升麻汤治疗。方中用麻黄、石膏、甘草也就是越婢汤加上黄芩、知母、天冬，以清热滋阴宣发郁热；以白术、干姜、桂枝、茯苓补脾温阳利水，以扶持脾气；当归、芍药、玉竹以滋养补益被热邪灼伤的阴血。如果本病还有泄利不止的现象，那就属于难治的情况了。在《伤寒论》中，“难治”一证，在第153条已经解释过了，这是一组特殊情况，表示虽然还有可能挽回败局，但是必须根据具体情况灵活地辩证施治而不能直接给出治疗方剂。另外，《伤寒论》的所有方剂都是附在条文的最末一句后面的，这是本书的通例，因此，本条的“麻黄升麻汤主之”应该接在“泄利不止者”一句的前面。第357条，也讲的是厥证，但比前面的更为复杂，不太一样。前面讲了热厥是单纯的，清用白虎汤，下用大承气汤；寒厥，单纯的寒厥用四逆汤；痰厥用瓜蒂散；水厥用茯苓甘草汤；气郁引起的厥用四逆散；血虚的厥证用当归四逆汤；脏厥不可治，蛔厥用乌梅丸。这些方子中就乌梅丸是寒热错杂的、寒热并用。到麻黄升麻汤的时候，它和乌梅丸刚好相反，把乌梅丸的方义搞清楚了，麻黄升麻汤就可以理解了。乌梅丸是各种证见，上面和下面都有症状、寒热并用，但它终归是收的，因为以乌梅打头的。麻黄升麻汤从字面意思来理解，是发散的，都是寒热并用，都是厥阴病中比较疑难的条文，但它俩的方向是不一样的。一个是收，一个是散。乌梅丸的组成有10味药，《伤寒论》中大多方子都是6--8味药，很少有超过10味的。麻黄升麻汤共14味药，有些人说这个不是张仲景的方子，实际上就是他的方子。不是说经方中药味都少，像《金匮要略》薯蓣丸药味很多，大续命汤、小续命汤也是。伤寒六七日，六七日是阳复之时，没有顺从疾病的治疗。大下后，下法是把人体的气机向下降。所以导致的情况是寸脉沉而迟，因为降了气机，所以寸脉沉；因苦寒的下法伤了阳气，所以寸脉迟；出现手足厥冷，阳气出不来，一方面阳气内陷，另一方面阳气下陷，所以手足厥冷。进一步看脉象，下部脉不至，下部脉指尺脉，尺脉是身体的根本，肾属元阴和元阳的根本。前面说寸脉沉而迟，这里又说下部脉不至，就是说上面和下面都没有脉了，中间有脉。如果中间也没脉就是死症了。前面讲的是发病的过程和脉象，后面说症状，分为两部分，即上面和下面的症状，手足厥逆是整体的症状。上面的症状，喉咽不利，唾脓血，下部脉不至指伤阳了，咽喉不利、唾脓血是伤阴。这里喉咽不利、唾脓血和少阴病的咽痛不是一回事，少阴病的咽痛就是咽痛、声音不出。唾脓血的原因，因本身属厥阴，阴少，一有热，伤了阴络，就出血。已很严重。下面的症状，泻痢而且不止，上面上火了，下面又下利。属难治，要治上面用苦寒药，则下利更严重了；要治下面，用温热药，则上面热证更重，所以为难治。方子用麻黄升麻汤，病有来路，有去路。因误下引起的气机内陷，所以用发散。发散时要注意，不能单纯的发散，发散时要顾及到阴也伤、阳也伤、也下利了。药物组成，前面的方剂没有讲这么细，这是比较疑难的，讲的多一些。麻黄、升麻，这两味药上升；当归养血；知母养阴；黄芩清热；萎蕤养阴清热；白芍柔肝，因属厥阴；天冬走上部，麦冬即走肺也走胃和肾，天冬主要走上部；桂枝固护阳气，因手足厥逆，起宣通作用；茯苓来利湿止泻痢；甘草走中焦；用石膏散和透热；白术入脾；干姜热性，针对下部脉不至和下利。在这个方剂中能找到好几个方剂的影子：如越婢汤、桂枝汤、苓桂术甘汤、理中汤、黄芩汤、白虎汤，包括后世葳蕤汤。麻黄升麻汤是厥阴病误下之后，阳陷于阴。病机特点是：由于厥阴的误下，邪陷阳郁引起的寒热虚实错杂，上下同病的情况。它既有肺热，同时还有脾虚，既有上热还有下寒，所以治疗的方法就是发越郁阳，清肺热，温脾阳，滋阴液，补营卫，具有这五种功效。这个方剂现在临床上虽然没有直接来用它，但是它这种方法，尤其在杂症上是完全可以借鉴的。比如说多囊卵巢综合征、长痘、月经不来、手脚冰凉、阴不足，刚说过的麻黄连翘赤豆汤合瓜石汤合当归四逆汤，就是这个道理。历代医家都有论述，有些认为不是经方，是后人杜撰的，药杂乱无章。但是也有些医家对这些药的认识是很到位的。方中行：邪深入而阳内陷，寸脉沉而迟也，故用麻黄升麻升而发之，手足厥逆而下部脉不至也，故用当归、姜、桂温润以达之，然芍药敛津液而甘草以和之，咽喉可利也，葳蕤、天冬用以润肺，黄芩、知母以除热，脓血可止也，术能燥土，苓能胜湿，泻痢可愈也，石膏有彻热之功，诸药合用，为斡旋配合而妙用也。张令韶：咽喉不利，吐脓血，阳热在上也，泻痢不止，阴寒在下也，此阳独居上而阴独居下，不相接，故为难治。麻黄升麻起在下之阴，上通于阳，当归、芍药、天冬、葳蕤治阴邪以止脓血，干姜、桂枝助阳，以止泻痢，知母、黄芩泻火热而利咽喉，苓、术、草益中土以培气血之本，石膏性重，引麻黄升麻桂枝从里阴而透达体表，则阳气下行，阴气上升，阴阳合而汗出愈也。我们前面还讲了其他的寒热并用的方剂，大家应该知道它们的区别和联系，及侧重点是什么。要引起大家的重视，方子可能一时用不上，那是大家没见到严重的病，但组方的思路完全可用的上。伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。由于厥阴病本来存在下寒病机，因此在伤寒四五日阳复之前，就可能有腹痛、“转气下趣少腹”的证状，“趣”即“趋”的通假字，“转气下趣少腹”也就是气转肠间咕咕作响，这是下利的先兆。第358条，趣是趋势的趋。厥阴病的脾虚下寒的趋向的辩证。未病传变。伤寒四五日，患者说肚子痛，腹中有气体流动的声音，病人马上要下利了，要赶紧预防传变，用四逆汤之类。伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。方十。伤寒之后反而以寒凉药物下之，于是就有寒饮在内，然后又有医用吐下方法进行治疗，其结果就是厥阴心包相火下陷而寒饮停留于胃脘，寒饮与相火互相格拒，因此吐利不止。如果入口即吐，那就是由于火性急速的缘故，就必须以黄连黄芩苦寒清心降胃；寒饮内聚，用干姜以温阳化饮；吐下之余，胃气受伤，再用人参以养脾胃。第359条，复，就是治反了。寒格，中焦虚寒，隔热于上，叫寒格。食入口即吐，用干姜黄芩黄连人参汤治疗。这是一种由于误治导致的寒凝停留胃脘的证治，上热下寒，治疗方法是寒热并用。用黄连黄芩来苦寒沉降，用人参固护中焦，用干姜温脾土。本条也是寒格、饮食入口即吐，前面学过三个泻心汤，半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤；为什么不用生姜泻心汤？古人说格则吐逆，这是格证。吐逆是有特点，朝食暮吐，即脾寒也，食入即吐是胃热也；都是吐，这个吐的程度远远大于半夏泻心汤的吐。食入即吐，食物完全没有进入胃中的机会。半夏泻心汤的病位主要是痞，有痞证，同时有吐。而本条无痞证，本条吐特别急、特别重，由于火性急速的原因，是火特别重，而且这种吐不能太缓的药，是个急症，按紧急的方法处理。所以要精简药味，按最快的方法治疗，实际上也是半夏泻心汤的一个精简方，只有干姜、黄芩、黄连、人参。为何不用半夏？因为上热，半夏温燥，寒格，格的是热，很明显。干姜黄芩黄连人参汤证，以前在农村是见过这种情况的，用什么方法都止不住吐，我印象最深的是我哥的一个伙伴，就得了这种病，无法吃药，入口即吐，输液也吐、也下利。后来就用干姜黄芩黄连人参汤，治好了，一直很好。今天临床上可以用来治疗非常严重的吐，或者急性的传染病，或瘟疫，如噤口痢等。（张献整理西安赵星晨校对）
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